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2018年法国临床实践指南:胰腺癌的诊断、治疗与随访


马永蔌 译, 杨尹默 审校
本指南由法国胰腺癌诊治相关的9个医学团体共同制订,于2018年7月发表,涉及胰腺癌的流行病学、诊断、筛查、治疗、治疗指证、随访、复发7个部分,较全面的概括了当前法国胰腺癌的标准临床实践规范。证据级别及推荐等级采用GRADE标准,推荐等级A、B、C对应证据强度为高、中、低,专家共识或意见证据强度为极低。本文择其核心内容进行摘译。

1  流行病学

胰腺癌是预后最差的消化道肿瘤,5年生存率仅7%~8%,预计将在2030年成为欧洲第2大癌症相关死因。1982年-2012年,法国男性和女性的胰腺癌发病人数年均增长分别达2.3%和3.6%,累计增长了约2倍和3倍,是胰腺癌发病率增加最快的西方国家,但其原因尚不明确。

2  诊断

2.1  临床表现

胰腺癌的临床表现取决于肿瘤的位置和分期。胰头肿物(70%~80%)较胰体尾肿物(20%~30%)更早出现症状。黄疸是胰头肿物阻塞胆总管的早期表现。50%以上的胰头癌患者合并有糖尿病。向后背放射的重度腹痛(需使用阿片类药物)提示进展期胰腺癌已侵犯腹腔神经丛,预后不良。其他临床表现缺乏特异性。

2.2  肿瘤标志物CA19-9

CA19-9缺乏诊断价值,在有症状的患者中,敏感度和特异度分别为80%和80%~90%,但因阳性预测值较低,不能用于确诊和筛查。CA19-9可协助诊断,如临床及影像学疑诊为进展期胰腺癌,病理穿刺未成功取材,但迫切需要开始新辅助化疗,若CA19-9大于10倍正常值上限,经多学科诊疗组(MTB)讨论后,可直接开始化疗。

CA19-9的预后价值体现在:(1)初诊时评价可切除性,当CA19-9<200 U/ml预示可切除;当CA19-9>1000 U/ml预示不可切除或已转移;(2)治疗期间随访,术后CA19-9恢复正常、化疗及放疗后CA19-9下降,提示治疗反应好、预后良好。

需要注意:(1)Lewis阴性表型患者(5%~10%)无法检出CA19-9;(2)合并胆管炎、糖尿病、慢性胰腺炎、肝硬化及其他肿瘤的情况下可能出现CA19-9假阳性。基于上述局限性,应结合影像学谨慎解读CA19-9的结果。

2.3  影像学

2.3.1  多排螺旋CT(MDCT)

胰腺癌患者推荐行胸腹盆联合多期增强CT评价分期、可切除性及治疗效果。胰腺癌原发灶和转移灶的典型CT表现为动脉期呈低强化,门静脉期呈等强化。

标准的胰腺CT报告必须包括肿瘤大小、肿瘤增强情况、位置、胆道或胰管的狭窄或扩张、肿瘤与血管的关系、胰腺外器官受累情况。肿瘤可切除性评价需要精确描述肿瘤侵犯静脉和动脉的程度。影像学评估必须在术前4周内尽早完成,避免肿瘤进展导致评估不准确。

2.3.2  磁共振成像(MRI)

MR弥漫加权成像(DW)和胆胰序列对胰腺癌诊断和分期的敏感性和特异性与CT相同,但因价格因素应用较少。MRI的优势是识别MDCT不易辨别的等强化胰腺占位或小体积肝转移灶。推荐胰腺占位患者(包括可切除、交界可切除、局部进展胰腺癌)术前常规行肝脏弥散加权MRI,除外小于1 cm的肝转移灶。MRI能发现12%的可切除胰腺癌患者存在CT未诊断的肝转移灶,而避免不必要的手术。MRI的假阳性率较低,仅约3.5%。术前仅行MRI的患者,须行胸部CT除外肺部转移。

2.3.3  超声内镜(EUS)

EUS最重要的价值是穿刺行病理学检测,亦可以评价肿瘤局部进展情况。但EUS过于依赖操作者技术和经验,且对血管侵犯的评估不准确。

EUS的应用有如下指征:(1)疑诊胰腺癌但影像学未见肿瘤(尤其存在胰管狭窄者);(2)CT或MR不能确定胰腺肿物性质;(3)必须取得胰腺癌病理证据;(4)需行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)下胆道引流者。EUS相关新技术(声波弹性测量、静脉对比剂注射、共聚焦腔内显微镜)尚无充分实践总结,暂不推荐。

2.3.4  经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)

ERCP主要用于解除胆道梗阻。行ERCP下胆道镜刷片有一定诊断价值,但敏感性低于EUS引导下穿刺。除急诊情况外,胆道支架的置入应完善影像学检查后经MTB讨论决定。在肿物的性质和可切除性尚不明确时,推荐使用短的覆膜金属胆道支架。

2.3.5  氟-18-脱氧葡萄糖正电子发射型计算机断层显像(18FDG-PET)

胰腺癌治疗前不常规行全身性18FDG-PET。胰腺癌并非一定在18FDG-PET下呈阳性显像,假阴性结果多见于肿瘤存在产黏液细胞、肿瘤分化差或糖尿病控制不佳等情况。另一方面,良性疾病如自身免疫性胰腺炎常为假阳性表现。综上,18FDG-PET在胰腺癌的应用尚存在争议。

2.3.6  腹腔镜

腹腔镜可以发现并活组织检查网膜和肝脏的转移灶,彻底改变术前分期结果及治疗策略。以下情况可考虑行腹腔镜检查:(1)体积较大的胰体尾癌;(2)CA19-9显著升高;(3)经新辅助治疗或转化治疗拟行手术者。

2.4  活组织检查

活组织检查部位应优先考虑操作方便,转移性胰腺癌优先选取转移灶,进展期胰腺癌选择胰腺原发灶。对于可切除的胰腺癌患者,EUS引导较CT引导下穿刺更有优势。

肿瘤活组织检查有以下3个指征:(1)诊断不明确,需与良性肿瘤或其他肿瘤(如神经内分泌肿瘤)相鉴别;(2)不可切除肿瘤开始化疗前;(3)交界可切除肿瘤开始新辅助化疗前。肿瘤大小、类型,操作技术都会影响EUS的活组织检查结果。可切除肿瘤行根治性手术前无需常规活组织检查。高度疑诊胰腺癌时,活组织检查也不应推迟手术,活组织检查结果阴性不能除外胰腺癌。

2.5  分期

2017年美国癌症联合会(AJCC)发表的第八版TNM分期对T和N分期的定义做出了修订。

胰腺癌区域淋巴结定义存在争议。传统的胰头及钩突肿瘤的区域淋巴结定义为沿胆总管、肝总动脉、门静脉、幽门、胰十二指肠血管前后、肠系膜上静脉、肠系膜上动脉右侧缘分布的淋巴结(AJCC第7版);胰体尾肿瘤的区域淋巴结定义为沿肝总动脉、腹腔干、脾动脉、脾门分布的淋巴结(AJCC第7版)。

胰腺癌依可切除性分为可切除、交界可切除、局部进展、远处转移胰腺癌,此分期是治疗策略的基石。

血管受侵犯的程度应经影像科、外科、肿瘤科、消化科专家组成的MTB评估。恶性胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(IPMN)的血管侵犯程度常被高估。血管受累并不意味着不可切除。脾动脉受侵伴或不伴脾静脉受侵不是胰体尾癌的手术禁忌。胰周淋巴结的转移是预后不良的独立危险因素,但仍应手术治疗。远处淋巴结转移(如小肠系膜根部、后腹膜或16组淋巴结)患者预后极差,不推荐手术治疗。

2.6  预后

2.6.1  可切除胰腺癌

可切除胰腺癌预后与肿瘤因素(直径、分化程度、淋巴结转移、切缘情况)及辅助治疗相关。年龄不是手术决策的影响因素。严重的合并症、ECOG评分>2分或严重营养不良难以纠正者手术风险较大。手术风险计算器有助于评价围术期并发症发生率和病死率(http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator)。

2.6.2  转移性胰腺癌

患者一般状况及肿瘤负荷是关键的预后因素。体力状况不佳(ECOG评分≥2)、年龄>65岁、Alb<35 g/L、生活质量差、同时性肝转移灶、转移灶数量、CA19-9升高、中性粒细胞/淋巴细胞比值均与不良预后相关。

2.7  术前诊断推荐

推荐意见:

诊断、分期、可切除性评价基于以下因素:

(1)ECOG评分、营养状态和合并症;

(2)胸腹盆联合CT(推荐等级:A);

(3)血清CA19-9:虽无诊断价值,但在治疗过程中监测其动态变化有助于判断预后(推荐等级:B)。

活组织检查指征:

(1)可切除/交界可切除肿瘤:诊断不明确或需新辅助治疗者建议EUS引导下穿刺(推荐等级:A);

(2)不可切除肿瘤:活组织检查部位以方便操作优先。胰腺肿瘤建议经EUS引导下穿刺,肝转移灶建议经B超或CT引导下经体表穿刺(推荐等级:A)。

可选方案:

(1)EUS:主要指征为EUS引导下行胰腺穿刺活组织检查(推荐等级:A)。其他指征包括:影像学高度可疑胰腺癌难以确诊者。

(2)可切除及交界可切除胰腺癌术前行胸腹盆联合CT外应加做DW-MRI以除外肝转移灶,但不可推迟手术(推荐等级:B)。

(3)MRI联合磁共振胰胆管造影可替代腹盆CT,应用于胰腺等密度病灶或可疑肝转移者(推荐等级:B)。但如术前仅行核磁检查,应加做胸部CT完善评估。

(4)当需胆道引流时可行ERCP下胆道刷片(推荐等级:B)。

(5)大体积胰体尾肿瘤行新辅助治疗后、血清CA19-9>200 U/ml、尝试行根治性切除者可行腹腔镜检查(专家意见)。

3  胰腺癌的筛查

3.1  基因

5%~10%的胰腺癌患者具有遗传易感性。家族性胰腺癌的定义是有2位或2位以上一级亲属或有3位或3位以上同支亲属确诊胰腺癌。理论上胰腺癌的发生风险随家族中胰腺癌的病例数增加而增加。85%的家族性胰腺癌未发现基因突变。然而,无家族史的患者常可见BRCA1/2、ATM、PALB2、MLH1、CDKN2A和TP53等基因突变。

3.2  筛查

胰腺癌筛查目的是尽早发现胰腺癌前病变,包括胰腺上皮内瘤变、IPMN和黏液性囊腺瘤,在病变尚可切除前行手术治疗。胰腺癌全寿命周期累计理论风险大于5%或相对风险大于5的患者建议行胰腺癌筛查。以下患者应参加MTB讨论,决定是否行胰腺癌筛查:(1)至少1位一级亲属和至少1位任意级别亲属患胰腺癌;(2)至少1位一级亲属患胰腺癌且自身有易感基因突变者;(3)至少2位任意级别亲属患胰腺癌且自身有易感基因突变者;(4)Peutz-Jephers综合征患者。

4  治疗

4.1  可切除胰腺癌

4.1.1  手术

经全面的术前评估后,仅有15%~20%的胰腺癌患者有手术机会。手术的主要目的是通过R0切除争取治愈的可能。胰腺手术应该在MDCT检查后4周内尽早在大中心完成。术前应评估:(1)潜在的手术禁忌,远处转移、手术操作禁忌、严重合并症;(2)术后并发症风险;(3)R0切除的可能性;(4)黄疸水平和营养状态。

肿瘤的位置和大小决定手术方式。胰十二指肠切除术是治疗胰头及钩突肿瘤的标准术式,建议清扫至少15个淋巴结,后腹膜淋巴清扫范围应达到肠系膜上动脉右侧。扩大手术不能改善远期预后,不推荐常规实施。术中保留幽门不影响预后。腹主动脉旁淋巴结可疑阳性可送术中冰冻检测。在术前应明确肝右动脉及肝中动脉的走形和变异,无论变异与否均不是手术禁忌。胰体尾癌应选择胰体尾联合脾切除术,推荐行根治性顺行模块化胰脾切除手术,清扫15~20个以上的淋巴结。全胰腺切除术的适应证仅限于弥漫性IPMN或多发的胰腺肿瘤。腹腔镜手术的疗效暂无确切证据支持,仅推荐在大中心选择体积较小的胰体尾癌行腹腔镜手术。

术中冰冻病理检测有利于避免手术切缘阳性或不必要的扩大手术。R0切除率在既往研究中可能被高估。准确的R0切除检测要求外科医师用不同颜色的墨水标记至少以下3个切缘:肠系膜上静脉/门静脉、肠系膜上动脉、后腹膜切缘。R0切除的判断标准采用1 mm原则。病理分类标准可参考WHO 2010和AJCC 2017的指南。病理报告推荐使用标准化报告模板。

4.1.2  胆道引流

因为ERCP有一定的感染等并发症发生率,术前不常规行ERCP下放置胆道支架。如需要支架引流,金属支架优于塑料支架。术前胆道引流的指征:(1)胆管炎;(2)胆红素>250 μmol/L;(3)新辅助治疗前;(4)手术因各种原因需延迟(>4周)。

4.1.3  辅助化疗

胰腺癌患者即使已行根治手术,仍有80%最终复发。其中70%远处转移,30%局部复发。因此胰腺癌患者术后无论TNM分期,均推荐在术后3个月内开始辅助化疗。

自2001年CONKO-001(吉西他滨组优于观察组)和ESPAC-3[吉西他滨组与5-氟尿嘧啶(5-FU)组疗效相同,但毒性较低]Ⅲ期临床试验结果发表后,6个月的吉西他滨或5-FU辅助化疗成为胰腺癌术后标准治疗方案。肿瘤组织人类平衡型核苷转运载体1的表达水平可能是吉西他滨化疗效果的预测因子,但因研究结果及检测方法尚存争议,暂不推荐依据人类平衡型核苷转运载体1水平指导化疗方案选择。2017年,ESPAC-4 Ⅲ期临床研究报告吉西他滨联合卡培他滨方案优于吉西他滨单药方案(风险比为0.82,P=0.032)。但此研究中两组患者的无病生存期并无显著变化,且在方法学上因缺少术后CT基线评价受到质疑。S-1(氟尿嘧啶类衍生物)在日本的JASPAC-01 Ⅲ期随机对照研究中表现出不亚于甚至优于吉西他滨的疗效,但尚无在欧洲的试验,因此未在法国上市。2018年美国临床肿瘤学会发布的PRODIGE 24 Ⅲ期临床研究结果表明,对于一般状况较好的患者(ECOG 评分0~1分,不伴严重腹泻、严重心血管疾病),改良FOLFORINOX方案在中位生存期及总生存期优于吉西他滨单药方案。对比白蛋白紫杉醇联合吉西他滨和吉西他滨单药方案的APACT Ⅲ期临床研究正在进行。

胰腺癌的辅助化疗不同于其他癌肿,6个月辅助化疗的完成度比强调在术后3个月内尽早化疗更加重要。

放疗在辅助治疗的地位尚未达成共识。即使R1切除患者,辅助化放疗较单纯化疗并未表现出生存获益。在美国,对比辅助化放疗与辅助化疗效果的RTOG-0848试验正在进行中。因此,暂不推荐将化放疗作为辅助治疗手段。

4.1.4  新辅助治疗

可切除胰腺癌不常规行新辅助治疗,但多个Ⅱ/Ⅲ期临床试验正在评估其可行性及有效性。新辅助治疗应用于可切除胰腺癌的理论基础是:(1)提供4~6个月的窗口期筛选生物学特性差的早期转移患者,避免不必要的手术(30%);(2)缩小肿瘤体积,提高R0切除率;(3)消除潜在的微转移灶;(4)观察肿瘤的化疗敏感性和患者的耐受性,筛选手术患者。PACT-15 Ⅱ期临床试验是第一项新辅助治疗应用于可切除胰腺癌的研究,纳入32例患者,采用PEXG方案(顺铂、表柔比星、吉西他滨、卡培他滨)作为新辅助及辅助化疗方案,结果令人鼓舞。NEOPAC Ⅲ期临床试验选择GEMOX或FOLFIRINOX方案行新辅助化疗,术后行吉西他滨辅助化疗,对比仅术后行吉西他滨辅助化疗方案,目前正在进行中。新辅助治疗有以下重要问题有待回答:(1)新辅助放疗的地位;(2)新辅助化疗后,辅助化疗的方案选择及持续时间。

4.2  交界可切除胰腺癌

4.2.1  治疗

交界可切除胰腺癌的定义基于解剖学和影像学方法,判断标准是血管的侵犯程度(NCCN标准)。此类肿瘤意味着较高的R1切除率和复发率。生物学和临床意义上的交界可切除概念越来越受到重视,其判断标准基于分子生物学特征或合并症情况,有待于进一步临床研究。

交界可切除胰腺癌患者应尽可能在大中心诊治并参加临床试验。虽然尚无高级别证据支持,但多数大中心提倡行新辅助治疗以降低R1切除率。有限的研究结果显示,新辅助治疗策略在实践中有良好的可行性和有效性。目前正在进行的临床试验多采用FOLFIRINOX方案和吉西他滨联合白蛋白紫杉醇方案,序贯或不序贯化放疗,表现出较高化疗反应率。但术后采用何种辅助化疗策略尚无共识。

4.2.2  治疗反应评价

影像学评估新辅助治疗效果的准确性存在争议。血管受侵犯的影像学表现在化疗或化放疗后常仍然存在,难以辨别是纤维炎症或肿瘤浸润。肿瘤与血管的接触面的退缩预示着更高的R0切除率。新辅助治疗期间,CA19-9下降甚至恢复正常、无远处转移发生以及临床症状改善均为治疗有效的评价指标。术中活组织检查和术后病理是新辅助治疗反应评价的金标准。然而,其具体病理评价标准和预后意义仍有争议。美国病理学会评分标准是目前使用最广泛的肿瘤反应评价标准。

4.3  局部进展胰腺癌

4.3.1  化疗

局部进展期胰腺癌治疗以化疗为主。因少有患者化疗后重新获得手术机会,建议称之为转化治疗而非新辅助治疗。吉西他滨在既往研究中的疗效虽难令人满意,但仍是进展期胰腺癌(包括局部进展及远处转移)的一线用药。在LAP07  Ⅲ 期临床研究中,吉西他滨联合靶向药物厄洛替尼并未延长患者生存期。

与转移性胰腺癌相似,FOLFIRINOX及白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案运用于局部进展期胰腺癌的表现令人惊喜。然而,尚无前瞻性的结果证实其优于吉西他滨。(评价吉西他滨联合白蛋白紫杉醇方案的LAPACT试验是单臂的Ⅱ期临床研究,评价FOLFIRINOX方案的NEOPAN Ⅲ期临床试验正在进行)。化疗反应的影像学与病理学评价可参考交界可切除肿瘤。

4.3.2  放疗

放疗在局部进展期胰腺癌的应用存在争议。LAP07 Ⅲ期临床试验中,化放疗在总生存期上并不优于单纯化疗。二次分析表明化放疗在局部病灶控制和延长无病生存期上具有意义。因此,建议联合卡培他滨做增敏剂的化放疗在3~6个月的化疗后进行,以排除早期转移的病例。肿瘤在化疗有效的情况下可经MTB讨论是否进行化放疗,作为化疗的间歇期。

4.3.3  手术

无症状的不可切除胰腺癌不推荐预防性行姑息胃空肠吻合术。术中发现无法行根治性手术者,可行胆道十二指肠吻合解除黄疸,此方式与胆道空肠吻合同样有效但更简便。有症状的患者优先行内镜下胆道支架或十二指肠支架植入。

4.4  转移性胰腺癌

4.4.1  一线化疗

吉西他滨自1997年起被确定为进展期胰腺癌的一线治疗。有多个Ⅱ期和Ⅲ期研究尝试通过药代动力学的优化或联合其他化疗药物提升其疗效,但吉西他滨持续灌注或药物脂质体等给药方式均未见生存获益,联合用药策略亦令人失望。联合化疗方案(联合顺铂或卡培他滨)仅限于ECOG评分0~1分的患者。一项III期研究运用PEFG方案在主要终点上获得了阳性的结果(4个月无病生存期),然而无病生存期并不能完全替代总生存期,且本研究样本量有限(n=104)。支持使用蒽环类药物的证据仍然不足。吉西他滨联合靶向药物如厄洛替尼仅获得统计学意义上提升(总生存期改善小于1个月)。LAP07试验中厄洛替尼的疗效较差,不支持其在转移性胰腺癌中使用。

2011年,PRODIGE-4/ACCORD-11的Ⅲ期临床研究表明在75岁以下ECOG评分0~1分,且胆红素小于1.5倍正常值上限的患者,FOLFIRINOX方案优于吉西他滨方案(中位生存期11.1个月 vs 6.8个月,P<0.001)。但FOLFIRINOX方案的副反应率较高,有5.4%的患者出现发热伴中性粒细胞减少。改良FOLFIRINOX方案(取消5-FU的输注,调整或不调整伊立替康至150 mg/m2)在有效性不变的同时安全性更高。维持治疗中,FOLFIRINOX方案如何及何时调整仍然有争议。PANOPTIMOX Ⅱ期临床研究结果在2018年美国临床肿瘤学会发表,建议在4个月的FOLFIRINOX化疗后,使用5-FU/FA维持治疗。

2013年,MPACT Ⅲ期临床研究表明对于转移性胰腺癌,吉西他滨联合白蛋白紫杉醇明显优于吉西他滨方案(中位生存期8.5个月 vs 6.7个月,P<0.001)。目前并无临床研究对比FOLFIRINOX方案与白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案,也没有可靠的生物标志预测两者疗效指导临床决策。

4.4.2  二线化疗

一线治疗无效的转移性胰腺癌,仍有半数的患者有机会接受二线治疗。但可能体力状况较好的患者(ECOG 评分 0~1分)才能从二线治疗真正获益。

5-FU联合铂类(奥沙利铂或顺铂)或伊立替康(标准或纳米脂质体形式)是主要的二线治疗方案。NAPOLI-1 Ⅲ期临床试验表明纳米脂质体伊立替康联合5-FU或FA优于5-FU或FA单药方案(中位生存期:6.1个月 vs 4.2个月,P=0.012)。但是5-FU与铂类联合用药仍有争议:CONKO-003 Ⅲ期随机试验提示联合用药方案组在生存期上获得显著提升(中位生存期5.9个月 vs 3.3 个月,P=0.01);然而,PANCREOX Ⅲ期临床研究却表明改良的FOLFOX6方案并不优于5-FU/FA,其原因可能是较大的毒性反应。

FOLFIRINOX和白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案应用于二线治疗方案仅限于回顾性研究。

4.5  特殊情况

胰腺癌合并BRCA1或BRCA2基因突变的患者对DNA损伤类药物更加敏感(比如铂类)。聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂正在进行临床试验。以上推荐亦适用于其他胰腺癌组织类型(囊腺癌、腺泡细胞癌、腺鳞癌等)。

应重视胰腺癌患者的支持治疗,以改善患者生活质量,增强抗肿瘤治疗的耐受性。有以下症状者需支持治疗:(1)胆道或消化道梗阻;(2)疼痛;(3)焦虑或抑郁;(4)营养不良或肌肉减少症;(5)血栓事件。依据Khorana评分,高血栓风险患者需采取一级预防措施。以镇痛和止血为目的的小剂量放疗亦可用作支持治疗。

5  治疗指征

5.1  可切除胰腺癌

推荐意见:

(1)根治性切除:

胰头癌:推荐在大中心开展腹腔镜胰十二指肠切除术(推荐等级:A),淋巴结清扫数量应大于15个(推荐等级:B)。腹膜后切缘应至肠系膜上动脉右侧(专家意见)。不推荐行扩大的淋巴结清扫和动脉重建。

胰体尾癌:推荐行根治性腹腔镜胰体尾及脾切除术(推荐等级:B)。强烈推荐根治性顺行模块化胰脾切除手术(专家意见)。

(2)推荐辅助化疗(尽可能在术后3周内开始)。ECOG评分0~1分者,无论T、N分期和切缘状态,推荐改良FOLFIRINOX方案;无法耐受者,推荐行6个月的吉西他滨、5-FU或吉西他滨联合卡培他滨方案(推荐等级:A)。

(3)化放疗:仅限临床试验(专家共识)。

可选方案:

(1)术前胆管炎、胆红素>250 μmol/L(推荐等级:)、新辅助治疗或其他原因致手术延期的情况可行ERCP下胆道引流,优先选择短金属支架(专家意见)。

(2)腹腔镜胰体尾+脾切除适用于位于胰体尾的小体积肿瘤(专家意见)。

(3)可切除胰腺癌不能耐受手术者,依一般状况,按局部进展的胰腺癌处理。

5.2  交界可切除胰腺癌

推荐意见:

(1)参加临床试验。

可选方案:

(1)FOLFIRINOX方案新辅助治疗(推荐等级:B)。

(2)术前化疗后行卡培他滨为增敏剂的化放疗(专家共识)。

(3)新辅助化疗后肿瘤未进展且能耐受手术者,行手术治疗(专家共识)。

(4)辅助化疗(专家共识)。

(5)胆道引流(同可切除胰腺癌)(专家共识)。

5.3  局部进展的胰腺癌

推荐意见:

(1)确诊后行支持治疗(推荐等级:A):包括有症状的胆道及十二指肠梗阻、疼痛/焦虑、营养不良、血栓。

(2)ECOG评分0~2分者:吉西他滨转化治疗(推荐等级A)。

(3)ECOG评分3~4分者:支持治疗(专家共识)。

(4)每次影像学检查需重新评估可切除性(专家共识)。

可选方案:

(1)转化化疗方案选择FOLFIRINOX方案(ECOG评分 0~2分)(推荐等级:B)及白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案(ECOG 评分3~4分)(专家意见)。

(2)经3个月全身化疗有效者,可行以卡培他滨为增敏剂的化放疗。

(3)如化疗反应良好,无转移,可考虑手术。

5.4  转移性胰腺癌

5.4.1  一线治疗

推荐意见:

(1)支持治疗(同局部进展的胰腺癌)(推荐等级:A)。

(2)ECOG 评分3~4分者:良好的支持治疗。

(3)年龄<75岁、ECOG评分0~1分、胆红素<1.5倍正常值上限者:推荐FOLFIRINOX方案及吉西他滨联合白蛋白紫杉醇方案化疗(推荐等级:A)。

(4)ECOG 评分2分和胆红素<1.5倍正常值上限者:推荐吉西他滨联合白蛋白紫杉醇方案(推荐等级:B)或吉西他滨单药方案(推荐等级:A)。

(5)ECOG 评分0~2分且胆红素>1.5倍正常值上限或有合并症者:推荐吉西他滨单药方案(推荐等级:A)。

可选方案:

(1)ECOG 评分0~1分者:可行吉西他滨联合顺铂或吉西他滨联合5-FU(或卡培他滨)方案化疗(推荐等级:B)。

(2)ECOG 评分2分和(或)胆红素<1.5倍正常值上限者:可行FOLFOX方案化疗(专家意见)。

5.4.2  二线治疗

推荐意见:

(1)ECOG 评分0~1者可行化疗(推荐等级:A)。

(2)吉西他滨单药化疗失败者:可行FOLFOX方案化疗(推荐等级:B)。

(3)吉西他滨单药化疗失败者:可行5-FU/FA联合伊立替康(推荐等级:B)。

可选方案:

(1)吉西他滨单药化疗失败者:可行FOLFIRI方案(推荐等级:C)。

(2)FOLFIRINOX方案化疗失败者:可行吉西他滨单药方案(专家意见)。

(3)FOLFIRINOX方案化疗失败且ECOG 评分0~1分者:可行吉西他滨联合白蛋白紫杉醇方案化疗(专家意见)。

(4)ECOG 评分2分者可行吉西他滨或5-FU单药化疗(专家意见)。

(5)紫杉醇单药联合或不联合吉西他滨化疗(专家意见)。

6  评估与随访

6.1  治疗结束后

推荐意见:无。

可选方案:随访过程尽早发现根治手术后复发,予以治疗,可能使患者获益。随访内容包括:临床症状;若初诊血清CA19-9升高,需监测血清CA19-9水平;术后前2~3年内,每3个月行胸腹盆增强CT,之后每6~12个月复查1次,直至5年。

6.2  治疗期间

推荐意见:无。

可选方案:目前无文献支持的理想随访模式。随访内容同“治疗结束后”随访。

(1)新辅助治疗或转化治疗期间:每2个月评估1次。

(2)辅助治疗期间:每3个月评估1次。

7  胰腺癌复发的治疗

7.1  转移性复发

推荐意见:无。

可选方案:

(1)化疗(推荐等级:B),方案依以下情况决定:患者一般情况;疾病进展及相关症状;前次化疗的累积毒性;初始化疗效果;前次化疗间隔时间。

(2)术后复发时间晚、仅有肺部寡转移、化疗反应较好、有望获R0切除的肿瘤复发者,可以考虑手术或局部治疗。对于胰十二指肠切除术后已行胆道吻合的患者,更推荐手术,以减少局部治疗伴随的肝脓肿和胆管炎等并发症。

7.2  局部复发

推荐意见:无。

可选方案:

(1)治疗可参考不可切除胰腺癌(推荐等级:B)。

(2)化疗或化疗联合化放疗效果较好、技术上预计可行R0切除的患者,可考虑手术(专家意见)。

(3)需鉴别新发的胰腺癌,尤其是有胰腺癌易感因素者(如易感基因携带者或弥漫性IPMN患者)。若肿物可切除,且体力状况可耐受手术,可按初次手术处理(专家意见)。


引证本文马永蔌, 杨尹默. 《2018年法国临床实践指南:胰腺癌的诊断、治疗与随访》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(1): 67-71.

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