近些年，越来越多的研究发现，丙型肝炎的危害不仅仅累及肝脏，还有多种肝外表现，例如冷球蛋白血症（30.1%）、糖尿病（15%）、抑郁（25%）等等。其中一个研究热点就是丙型肝炎与动脉粥样硬化(AS，主要包括冠心病、缺血性卒中、外周动脉硬化等）关系。
虽然目前尚未明确，研究结果间也有差异，但更多的证据支持慢性HCV感染是AS和相关心血管疾病的危险因素。提示在慢性丙型肝炎患者人群中，心脑血管疾病的预防与控制不应被忽视。
HCV与冠心病
· 我国台湾地区的一项队列研究显示HCV感染组的心电图缺血改变发生率是对照组的1.76倍。
· Butt等所完成的大型队列研究中，HCV感染个体的血脂水平要低于对照组，但在控制一般危险因素后冠心病的风险仍高于对照组。
· Tsui等分析了稳定性冠心病人群队列发现，HCV血浆阳性患者心衰竭发生率和心血管事件病死率均升高。但在控制血脂、生活方式等因素后，HCV与结局的关联并无统计学意义。
· 一项随访期为3.2年的回顾性队列研究并未发现HCV会增加心肌梗死的发生率。这种结果的差异可能是调查人群、结局设定差异和混杂因素的影响。
· 一项纳入27项研究的荟萃分析显示，HCV感染人群相比对照人群，冠心病发病风险显著升高。提示HCV患者虽然高脂血症发生率低，但冠心病发病风险却高于一般人群，需要注意HCV感染人群冠心病的防治。
HCV与缺血性卒中
· Lee等通过对23 665例社区人群的前瞻性队列分析，发现HCV血清阳性组的脑血管死亡风险是对照组的2.18倍。且在HCV的众多基因型中，并没有哪一型更显著。
· 通过年龄、性别匹配后，Adinolfi等报道在卒中患者中HCV抗体阳性率要远高于对照组（26.8% vs 6.6%）。
· 为了减少回忆偏倚等混杂因素，Liao等对4094例新诊断的丙型肝炎患者和16 376例年龄、性别匹配的对照组随访调查发现，丙型肝炎患者中卒中的累积发病率要显著高于对照组。
· Hsu等也报道了新发的卒中在HCV感染人群中相比对照组更加普遍，此外他们还探究了干扰素治疗对HCV人群卒中风险的影响。在1~5年的随访研究中发现，干扰素治疗可明显降低丙型肝炎患者的卒中风险，提示控制与治疗丙型肝炎对卒中的预防可能有益。
HCV感染与颈动脉粥样硬化
关于HCV感染与颈动脉粥样硬化的发病风险研究开始的很早，但研究结果差异较大。
· Ishizaka等发现HCV感染人群的颈动脉斑块发生率要比对照人群高，后续的研究也给出了类似的结果。
· Kiechl等连续5年研究颈动脉斑块变化并未发现HCV阳性与早期的血管粥样硬化相关。
· Miyajima等甚至发现HCV感染者的颈动脉内膜与中膜厚度要显著薄于非感染者。
· 荟萃分析显示HCV感染者相比对照组，颈动脉斑块的发生率要显著升高（48.2% vs 20.7%），HCV感染会促进颈动脉粥样硬化的发生和进展。
· Petta等则进一步确定1型HCV感染且伴有严重肝纤维化的丙型肝炎患者发生动脉粥样硬化的风险最高。
因此，尽管HCV感染者有较理想的血脂水平，但即使控制了包括血脂在内的危险因素后，HCV感染人群的颈动脉内膜/中膜厚度仍要显著高于未感染HCV人群。
HCV感染与心血管疾病死亡风险
更多的证据支持HCV感染与AS以及相关心血管疾病相关，在心血管死亡事件方面。
· Amin等在澳洲HCV感染人群中发现因心血管疾病死亡比例要高于普通人群。
· 一项纳入超过2万例样本的回顾性分析中，HCV抗体阳性组的心血管事件死亡风险是HCV抗体阴性组的2.21倍。
· Volzke等的调查则显示HCV感染标志物与AS终点事件如心肌梗死、颈动脉斑块、卒中等都无关。
· 一项纳入22个观察性研究的荟萃分析则进一步证实，丙型肝炎患者的心血管死亡风险是非感染者的1.65倍。
HCV与AS发生的相关机制
虽然HCV增加AS发生风险的准确机制目前尚不清楚，但也有研究对此给出了一定方向。
持续的炎症反应在AS斑块的形成与进展中扮演着重要角色，而HCV感染常会引起慢性的肝内与肝外的炎症反应。炎症通路涉及多种细胞因子的释放和氧化应激的增加，最直观的证据是在颈动脉斑块和脑血管内皮细胞中发现了HCV RNA的存在。
HCV可引起机体细胞免疫和体液免疫功能的紊乱，丙型肝炎患者的TNFα水平常偏高并与心衰竭和死亡相关。而这些促炎因子的上调通过直接或间接的机制增加了AS的发生风险。
肝脂肪变性是丙型肝炎患者的典型病理表现之一，而这与AS的发生密切相关。
越来越多的学者认为慢性丙型肝炎与代谢性疾病相关，常会引起代谢紊乱，如胰岛素抵抗引发糖尿病，而由此引发的高血糖本身就是AS的危险因素之一。
HCV抗病毒治疗实现持续病毒学应答，一方面可以根除HCV减轻肝损伤和因肝病引起的死亡风险，另一方面也可降低包括心血管疾病在内的非肝脏病因的死亡风险。
未来尚需更多的研究去阐明HCV促进AS形成的机制，以及HCV抗病毒治疗尤其是小分子直接抗病毒药物对AS以及相关心脑血管疾病的影响，为开展HCV感染人群的AS筛查和干预提供依据。
引证本文：赵健, 魏博, 梁春. HCV感染与动脉粥样硬化的关系［J］. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(2): 407-409.
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