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【指南速递】胰腺囊性疾病诊治指南(2015版)(讨论稿)——下篇

作者:中华医学会外科学分会胰腺外科学组

来源:临床肝胆病杂志

本文系本刊原创,如需转载请注明作者和来源

摘要

随着医学影像学的进展,胰腺囊性疾病的检出率较前有了大幅度提升。由于胰腺囊性疾病涵盖的病因及其生物学行为差异极大,有些是明确的良性肿瘤,有些被认为是癌前病变,而有些则是低度恶性或者交界性肿瘤,所以对此类疾病治疗决策的制定者提出了更高的要求。

由中华医学会外科学分会胰腺学组的30余名专家,经过对相关领域内文献深入而广泛的研究,结合实际情况,多次讨论,形成本指南。本指南涵盖胰腺囊性疾病诊疗相关的5方面内容,即定义和分类、临床表现、诊断、治疗策略、资料的收集和随访等。

治疗策略
1

治疗意见

浆液性囊性肿瘤(SCN)的治疗:SCN良性多见,预后良好,通常建议病人监测和随访,当肿瘤>6cm应积极手术治疗。即使肿瘤<6cm,若出现以下危险因素亦应行手术治疗:1、出现相关症状(如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等);2、肿瘤位于胰头部;3、无法完全排除恶变;4、出现侵袭性表现如肿瘤侵犯周围组织(血管、胰周淋巴结等)。如为浆液性囊腺癌需手术治疗,术后仍可长期生存。SCN一般不需要清扫胰周淋巴结。

粘液性囊性肿瘤(MCN)的治疗:MCN具有恶变潜能,因此术前明确MCN患者均建议手术治疗,尤其是以下几种情况之一:1.病灶引起相关症状;2.存在壁结节、实性成分或囊壁蛋壳样钙化者;3.肿块直径>3cm;4.囊液细胞学检查证明或提示恶性可能。尽管恶性MCN的淋巴结转移率较低,但对于术中快速冰冻病理提示恶性者,或术中探查发现肿瘤侵及邻近器官、有周围淋巴结转移时,可行联合脏器切除及区域性淋巴结清扫术。此外,由于部分直径小于3cm的MCN术前影像学检查难以与SCN或分支胰管型IPMN相区分,无法明确诊断。因此,对于某些存在严重合并症的高危高龄患者,也可采用先随访,等出现危险因素再行手术的治疗。

导管内乳头状粘液性肿瘤(IPMN)的治疗:主胰管型IPMN因其有较高的恶变几率,均建议手术治疗。主胰管型及混合型IPMN,由于肿瘤在胰管内纵向生长,因此为保证肿瘤的完整切除,建议常规行术中快速冰冻病理证实切缘阴性(亦有国外文献称保证切缘低或中度异性增生即可)。若存在以下情况,则需扩大切除范围甚至切除整个胰腺:1、切缘阳性;2、切缘显示中高度异型增生;3、术中快速冰冻病理无法明确需进一步检测者。对于分支胰管型IPMN,由于不侵犯主胰管且恶变倾向相对较低,因此直径小于3cm者可随访观察。但以下因素为其恶变高危因素,需积极手术处理:1、肿瘤直径>3cm;2、有附壁结节;3、主胰管扩张>10mm;4、胰液细胞学检查发现高度异型细胞;5、引起相关症状;6、肿瘤快速生长≥2mm/年;7、实验室检查CA-199水平高于正常值。主胰管扩张5~9mm的患者如合并其他危险因素根据情况亦可积极手术治疗。对于存在严重合并症的高危高龄患者,若仅仅存在肿瘤直径>3cm一项高危因素,则可继续观察,但随访频率应相应增加。

实性假乳头状肿瘤(SPN)的治疗:所有的SPN均推荐手术治疗。如肿瘤较小,包膜完整且与周围组织界限清楚可行局部剜除术。对周围组织有明显侵犯者,应当予以扩大切除范围以减少术后复发。因极少发生淋巴结转移,故不必常规清扫胰周淋巴结,胰体尾部肿瘤亦可保留脾脏。SPN无论行根治术与否均存在远处转移或复发可能性,但即使出现远处转移或复发,仍建议积极手术治疗,预后相对较好。


2

手术方式

胰头部肿瘤:可行胰十二指肠切除术,保留幽门的胰十二指肠切除术,Beger手术或钩突肿物局部切除术。具体应根据病变所在胰头部位及术者水平而定,必要时清扫胰周淋巴结。

胰体尾部肿瘤:可行远端胰腺切除术。其中肿瘤距离脾血管有间隙或易于分离者可行保留脾脏的胰体尾切除,肿瘤较大或有壁结节或(和)蛋壳样钙化及高度怀疑恶变者,应行胰体尾联合脾脏切除术,同时需清扫周围淋巴结。在保留脾脏的胰体尾切除术中,根据肿瘤与脾血管的关系及血管受累情况,若胰体尾部的病变与脾血管粘连,难以从脾血管上将其分离时,则可以采用切除脾血管的保脾胰体尾切除术(Warshaw法)治疗。对于保留脾血管的保脾胰体尾切除术(Kimura法),应把握好适应症。

胰体中段肿瘤:推荐行胰腺中段部分切除术。此类手术虽能最大限度保留胰腺的内外分泌功能,但术后并发症发生率尤其是胰瘘发生率高于胰十二指肠切除术及胰体尾切除术。

胰腺边缘性肿瘤:可行单纯肿瘤剜除术。沿被膜局部切除肿瘤,尽可能少地破坏正常胰腺组织。但应注意:病变限于良性、肿瘤较小、位置表浅、距主胰管有一定距离。

胰腺多灶性肿瘤:多病灶性IPMN或MCN常见,可行全胰切除术。因其手术风险大、并发症多、术后生活质量严重下降,需谨慎选择。如病灶仅限于头尾,而胰体中段组织正常,也可行保留胰腺中段的胰头胰尾切除术。但对于有胰腺癌家族史的多灶性IPMN,应积极行全胰切除术。

3

其他非手术治疗

对于存在手术禁忌症而无法耐受手术的高龄高危患者,有人选择非手术治疗如EUS引导下注射消融术,光动力疗法,化疗及放疗等。但其疗效及适应症尚缺乏大样本研究支持,因此本指南并不推荐。对于PCNs,外科手术切除仍为首选治疗。

资料的收集和随访
1

患者一般信息和治疗情况资料收集

a. 治疗开始前的初始资料

b. 治疗情况

2

术前随访

对于不需要手术的PCNs病人需要密切观察,定期复查随访,一般最初每年CT或MRI随访2次,明确肿瘤处于稳定状态后根据肿瘤生长速度制定随访计划,一旦有手术指征需尽快手术。

3

术后随访

SCN病人,术后无需随访。

MCN病人,非侵袭性MCN患者术后可不必长期随访。但若病理提示侵袭性MCN,术后随访应遵照胰腺导管腺癌随访要求(参考2014年我国胰腺癌诊疗指南)。

非浸润性IPMN患者,建议术后每年两次病史及体格检查、CT或MRI(MRCP)随访。如出现症状、体征、影像学或细胞学阳性结果,则缩短随访时间。浸润性IPMN患者术后,建议遵照胰腺导管腺癌随访要求(参考2014年我国胰腺癌诊疗指南)。

SPN患者,患者若完全切除(R0)后5年生存率>95%,一般无需长期随访。术后复发的高危因素有:1、非根治性切除;2、肿瘤直径较大;3、年轻男性患者;4、术中发生肿瘤破裂;5、周围神经或血管浸润、周围胰腺实质浸润。对于此类患者,建议每年一次影像学检查,持续终生。

随着对疾病认识的不断深入、治疗手段的不断发展、治疗模式的不断完善以及循证医学证据的不断积累,指南的内容也会不断更新。


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