手术结果因患者和疾病相关特征以及机构、技术、设备和人为因素而异。一些与不良结局相关的因素（例如，解剖结构困难）在手术前无法改善。然而，有许多与手术结果相关的因素可以由外科医生，手术团队或医疗机构进行修改。值得注意的是，"术中"在本文中被定义为在手术室（OR）中花费的时间，而不仅仅是从"切割到关闭"。
优化术中患者安全
基于团队的工具，确保患者安全的最佳实践
世界卫生组织（WHO）估计，全球每年进行2.34亿次手术。1其中，约有700万人死亡，其中一半被认为是可以预防的。2,3更多的人受到潜在可预防的手术发病率的影响。OR是高风险环境，有机会获得巨大利益，但也有可能造成重大伤害。医生、护士、药剂师、技术人员和其他医疗保健专业人员必须协调他们的活动，以确保患者护理安全高效。沟通和团队合作对于提供安全、优质的护理至关重要。
专家们一直主张实施外科安全检查表（SSC），将其作为加强团队沟通和降低患者发病率和死亡率的一种策略。4,5检查清单的主要目的是确保那些"必须做"的临床任务和安全检查不会被遗忘，并且可以嵌入到常规工作流程模式中。2008年，世界卫生组织的安全手术拯救生命小组启动了围手术期SSC，以尽量减少错误手术的风险并提高手术护理的安全性。6SSC旨在改善团队沟通和护理的一致性，最终避免并发症。
世卫组织南南合作在包括世界各地发展中国家在内的八个不同环境中进行了检测。当使用WHO SSC时，手术死亡率降低了50%，从1.4%降至0.8%，住院并发症减少了近40%，从11%降至7%。6 自该具有里程碑意义的研究发表以来，一些荟萃分析表明，检查表的使用与患者死亡率、伤口感染、肺炎、失血和术后并发症的降低之间存在关联。7-9此外，研究人员发现，使用SSC增强了沟通，团队合作和安全氛围，而其他人则在节省成本方面有所改善。10-13对SSC的遵守也与临床过程的改进有关，例如抗生素的使用，正确的部位标记和整体安全过程。6,7
手术室中无效的团队沟通是导致医疗错误的最重要原因之一。手术期间的沟通失败发生在大约30%的团队交流中，其中三分之一通过增加认知负荷，中断常规和增加手术室的紧张来危及患者安全。14诸如聚会，术前简报和术前"暂停"（也称为"手术暂停"或"命令呼叫"）等流程旨在通过增强沟通来提高安全性和协调性。15这些讨论发生在手术日开始时和麻醉诱导之前，可能包括手术团队介绍，关键定位的阐明，手术步骤和/或装备，药物或协调要求。这些正式的讨论通常使用清单或其他结构化的沟通工具来确认临床任务的完成，并在手术团队成员之间建立共享的心智模型。研究表明，术前蜷缩可以减少中断，改善手术室流量，并提高外科医生的满意度。16
随着世卫组织南南合作在不同国家和卫生保健系统的广泛传播，实施和持续合规方面的挑战变得显而易见。清单的实施并不总是导致遵守。Borchard等人总结了评估清单合规性的研究，发现总体合规率从12%到100%不等。7 医院和工作人员之间以及清单的特定部分和单个项目的合规性各不相同。7作为团队领导者，外科医生必须在实施，评估和维持干预措施方面发挥重要作用，以改善沟通并增强其机构的安全文化。
重点
手术室中无效的团队沟通是医疗错误的最常见原因之一。
手术安全检查表（SSC）改善了团队的沟通和护理的一致性，并与手术死亡率和并发症的降低有关。
预防手术部位感染
手术部位感染（SSI）是所有医院获得性感染中最常见、最昂贵和最虚弱的感染之一。在接受住院手术的患者中，SSI 的发病率为 2% 至 5%。17SSI占所有医院获得性感染的20%，与住院时间延长和死亡风险增加2至11倍有关。18许多危险因素与 SSI 的发展有关，大致可分为内在的患者因素（可改变和不可改变）和外在因素。最近对Cochrane评价的综述表明，对于已经提出的用于术中SSI预防的许多策略，缺乏高质量的证据。19泌尿外科手术前手术部位准备的建议主要从其他外科专业SSI预防的研究推断出来。例如，美国外科医生学会和外科感染学会：外科部位感染指南，2016年更新提供了当前循证建议的宝贵综合。20
抗生素预防
抗生素预防是 SSI 预防的一个重要要素，应作为"超时"期间审查的清单的一部分。抗生素选择不当、时机不正确、缺乏基于体重的给药以及重新给药失败已被确定为 SSI 危险因素。20大多数抗生素应在手术开始前一小时内给药;然而，一些抗生素，如万古霉素和氟喹诺酮类药物，需要缓慢输注，应在手术前两小时开始使用。21-23该时间是为了确保血清和组织药物浓度在整个手术持续时间内大于可能细菌的最小抑制浓度（MIC）。21建议单次抗生素剂量或术后少于 24 小时的治疗用于常规预防。21,23,24如果患者已经接种了预定的抗生素，建议在手术时额外使用适当的药物，以确保切口时有足够的血液水平。21对于较长的手术（如果抗生素超过两个半衰期）或有明显失血（>1500mL）时，重新给予抗生素。20重要的是，如果合适，根据所选抗生素按重量给药，以确保治疗性但无毒的剂量。抗生素的选择和剂量也应根据肾脏或肝脏功能障碍和过敏进行调整。许多报告青霉素过敏的患者可以安全地接受头孢菌素手术预防，这反映在最近发表的临床实践算法中。25在选择抗生素预防时，临床判断仍然很重要，必须考虑患者、手术和机构特异性因素以及局部抗生素耐药性。下文将讨论几种常见的预防指南，这些指南基于文献综述和专家意见的结合。
抗生素预防
指南 外科抗生素预防临床实践指南（2013年）由美国传染病学会（IDSA），美国卫生系统药剂师协会（ASHP），外科感染学会（SIS）和美国医疗保健流行病学学会（SHEA）联合制定。21这些指南总结了伤口分类标准的定义，并概述了按手术类型分层的外科预防抗菌建议。回顾常见抗生素的剂量和重新给药说明。如果过敏，则提供替代方案。除IDSA指南外，还有一份关于泌尿外科抗菌预防的AUA最佳实践政策声明。22该声明于2008年撰写，于2011年审查和验证，并于2012年修订。还有2008年，2013年和2016年关于氟喹诺酮类药物使用的危险以及食品和药物管理局（FDA）警告的声明。26他们最终建议，如果有合理的替代方法，则不要常规使用氟喹诺酮类药物，因为潜在风险大于收益。2014年，他们批准甲氧苄啶-磺胺甲噁唑作为经直肠前列腺活检预防的可接受口服药物。与IDSA指南类似，该声明提供了特定于程序的抗生素预防，时间和持续时间。还讨论了影响抗生素选择的其他因素，包括骨科疾病的存在、患者特异性危险因素、假体的放置以及阴道、肠道或进入尿路的程序性受累。加拿大泌尿外科协会关于泌尿外科手术抗生素预防的指南（2015年），27为经直肠前列腺活检、冲击波碎石术 （SWL）、非 SWL 结石操作、不包括结石操作的内镜检查程序和经尿道前列腺切除术的抗生素预防提供循证指南。 欧洲泌尿外科协会（EAU）最近发布了关于泌尿科感染的最新指南（2017年），其中包括围手术期抗菌预防的一节。28,29重要的是要记住，指南是活的文件，因此将根据新的证据定期修订和更新。
结石手术预防
专项指导 最常见的结石相关并发症是尿路感染。30AUA和腔内泌尿外科学会关于结石手术管理的指南包括一项专门针对抗生素预防的声明："抗菌预防应在结石干预前进行，主要基于先前的尿培养结果，当地抗菌图，并咨询当前关于泌尿外科抗生素预防的最佳实践政策声明"（声明37）。 31 最佳实践政策声明还对涉及定植结石、细菌尿或其他预先存在的感染的程序进行了评论。该声明建议在术前用培养特异性抗生素治疗这些患者，认识到细菌可能无法完全消除，但至少旨在减少这些高危患者的细菌集落计数。那些感染结石的人患传染性并发症的风险更高。32,33因此，延长治疗时间超过标准术后 24 小时，患者可能受益。22结合指南，考虑术前尿液或结石培养，这些培养具有敏感性和局部抗生素耐药性模式，以正确选择这些患者的预防药物。30,31,34此外，如果适用，可送去术中结石培养，以帮助指导术后治疗或分期手术的后续预防，因为它们并不总是与术前中段尿培养一致。35,36这最好通过手动将一些石头压碎在盐水中来完成。
遵守准则
虽然存在准则和最佳做法政策声明，但预防工作仍然依赖于遵守这些建议。此外，遵守指南可激发抗生素管理，这对于预防抗菌素耐药性、治疗相关并发症和成本控制非常重要。37全球泌尿外科感染流行率研究组报告了2005-2010年的做法，并表明国家、地区和医院类型在抗生素预防方面存在显著差异。38此外，预防并不总是符合指南。38,39外科医生对指南的总体遵守情况已被证明是相当可变的，并且特定于手术，范围从0.6%到68.3%不等。40然而，随着时间的推移，遵守情况确实有所提高，据认为，这是由于准则的传播日益增加。另一项研究表明，积极教授指南可以提高合规性。41最后，另一组表明，遵守EAU指南的方案在两年内降低了抗菌耐药性，并降低了抗生素的使用和成本。42
总之，抗生素预防是预防SSI的有用工具。存在指南，以帮助临床医生进行适当的抗生素选择、时间、再剂量和持续时间。临床判断在特殊情况下和新文献的出现仍然很重要。抗生素管理对于最大限度地减少并发症、抗生素耐药性和成本至关重要。
重点
大多数抗生素应在手术开始前一小时内给药。需要缓慢输注的抗生素（例如万古霉素和氟喹诺酮类药物）应在手术前 2 小时开始使用。
建议单次或少于 24 小时的抗生素用于常规术后预防。
指南可以帮助指导选择或特定手术的抗生素，但外科医生必须根据局部抗生素耐药性以及维吾尔特和肾/肝功能进行调整。
脱毛
从历史上看，手术部位的毛发在切口之前应被去除。然而，由于缺乏证据表明它可以预防SSI，并且担心SSI的风险增加，特别是当使用剃须刀时，这种做法受到了挑战。43人们认为剃须造成的微创伤为微生物提供了进入的门户，从而增加了SSI的风险。来自SHEA疾病控制中心（CDC）的指南，17美国国家卫生与临床卓越研究所（NICE），44和围手术期注册护士协会（AORN）45建议不要去毛，除非它干扰手术。有高层次的证据表明，与剪去发相比，用剃须刀剃头发会增加SSI风险，尽管所评价的试验不包括接受生殖器手术的患者。43多个临床实践指南建议，在需要脱毛的情况下，应将其剪掉而不是剃须。17,44-46然而，SHEA指南（2014）指出，剃须刀可以用于阴囊皮肤，17与一项针对泌尿科患者的小型研究一致，该研究发现，在不提高SSI率的情况下，剪会比剃须刀对阴囊皮肤造成更大的损害。47根据最近的Cochrane综述，目前尚不清楚手术前的头发剪发是否与家中脱毛的SSI更少，因为可用的试验能力不足。43AORN指南建议，如果需要，应在手术当天在术前区域（不在手术室中）进行剪裁，以防止无菌部位和手术伤口的污染。45该建议基于专家意见，而不是试验数据。
重点
如果毛发不干扰手术，请将其留在原位。
如果需要非阴囊脱毛，请剪住而不是剃须。
皮肤消毒
AORN 和疾病预防控制中心45,48建议患者在手术前一天晚上和手术当天使用抗菌淋浴（如葡萄糖酸氯己定（CHG）4%肥皂）或直接清洁手术部位（如用CHG 2%浸渍布）清洁皮肤。45虽然氯己定沐浴可减少皮肤定植，492015年的一项Cochrane综述表明，缺乏高水平的证据表明洗澡会导致较少的SSI。50然而，在被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA） 定植的患者中，有证据支持在使用 MRSA 去殖民化方案（包括氯己定沐浴的束）时，心脏和关节置换手术后 SSI 可减少。51
FDA术前抗菌制剂标准基于立即杀灭抗菌剂和持续抗菌活性的组合。52无论选择何种皮肤消毒剂，都应遵循制造商的使用说明（IFU），包括评估患者的禁忌症，并在悬垂前留出足够的干燥时间。45手术前皮肤防腐的最佳活性成分存在争议。53,54专注于减少微生物菌群的研究表明，CHG是优越的，但没有强有力的证据表明这可以提高SSI率。55与水性产品相比，酒精基产品似乎表现出优越的功效;55,56因此，美国外科医学院（ACS）建议使用酒精制剂，除非有禁忌症。20基于酒精的溶液旨在干燥皮肤;不要吸干它们。等待建议的干燥时间，通常在无毛皮肤上等待三分钟，以获得最大功效并降低火灾风险。45应额外考虑，如果将毛发留在原位，常用的酒精防腐剂可能需要长达一个小时才能干燥。57,58在患者旁边放置"滴水毛巾"对于防止溶液积聚也很重要，这可能导致皮肤刺激，化学灼伤或为手术火灾提供燃料。45有证据表明，在植入泌尿生殖系统假体之前使用氯己定酒精皮肤防腐剂在减少皮肤定植方面优于聚维酮碘，59鉴于现有证据，关于假体感染预防的两份共识文件建议使用含酒精的防腐剂。60,61
重点
除非有禁忌，否则使用酒精制剂。
让准备工作完全干燥，以提供最佳功效并防止火灾（头发减慢干燥时间）。
外科手部擦洗
系统评价得出结论，支持一种类型的手术手部准备优于另一种手术手部准备的总体证据质量较低。62与聚维酮碘擦洗膏相比，无水氯己定磨砂膏似乎与水基擦洗膏一样有效，需要更少的时间，并减少细菌负荷。20与水性擦洗相比，酒精性手部擦洗膏还可以在更大程度上减少细菌集落形成单位 （CFU），但没有证据表明手术手部磨砂后较低的 CFU 与较低的 SSI 风险相关。62指南指出了遵循每个产品制造商说明的重要性。
伤口闭合
CDC定义了四种伤口类别：I类 - 清洁，II类 - 清洁污染，III类 - 污染，IV类 - 肮脏感染。初级闭合是清洁和清洁污染伤口的标准，对于受污染和脏污的伤口，初级闭合或开放性伤口管理延迟。细致地闭合筋膜和尽量减少细菌污染似乎在降低SSI风险方面起着重要作用。几项前瞻性随机试验表明，在腹部手术期间，使用整形伤口保护装置可显著减少 SSI。63,64在最近的一项荟萃分析中，使用三氯生进行抗生素浸渍缝合线也已被证明可以降低 SSI 的风险。65最后，泌尿科专用的 SSI 预防包建议在闭合前更换外手套，并使用单独的无菌闭合器械。66,67许多外科医生将双手套作为个人保护患者体液的手段，这是一种合理的做法，因为手术手套的缺陷数量相对较高，并且在手术过程中单只手套有穿刺的风险。68虽然在几项随机试验中，有混合证据显示，这些实践减少了SSI，但专家共识和最佳实践支持它们的使用。
预防错误部位手术
预防错误部位和错误手术已被包括世卫组织，联合委员会和医疗保健研究与质量机构（AHRQ）在内的众多组织确定为优先事项。错误的部位手术很少见，各种手术的估计范围从13，000例手术中的一例用于错误的部位麻醉阻滞到4200例用于错误侧输尿管支架的1例。69一项系统评价估计，总比率为每10，000例手术1至5例。70鉴于这种罕见性，证明统计减少将需要一个不切实际的大样本量。因此，检查表预防错误部位手术的预防益处通常是根据专家意见和检查表在航空等高风险领域的使用推断来假设的。
有几个医院流程旨在确保正确的患者正在接受正确的程序。2004年1月，联合委员会启动了《防止错误地点、错误程序、错误人员手术的普遍议定书》。71通用协议本身不是一个核对清单，但可以使用一个或多个清单来实施。对人员、手术和部位的术前验证应在手术室中进行，并且（如果适用）在安排手术时、患者进入医疗机构时以及护理人员之间转移护理的任何时间进行。后来，世界卫生组织于2006年启动了"高5s项目"，以提高医疗保健的安全性。 72High 5s项目旨在促进医院内标准操作程序（SOP）的制定，实施和评估，以实现可衡量的，显着的和可持续的减少许多具有挑战性的患者安全问题，特别关注"在正确的地点进行正确的程序"。当务之急是，外科团队的所有成员都必须有权对外科手术或部位的准确性表示担忧。
在检查和交叉引用有关患者身份，程序和手术部位/预期方面（由患者的医疗档案，笔记，成像，同意书等提供）的所有可用信息后，进行场地标记。手术部位标记应由将要执行程序的人或合格的指定人员（参与程序或准备的医生或护士）完成。部位标记应仅涉及手术部位，并且在患者被覆盖之前应可见。"超时"应该在切口之前发生，并涉及整个手术室团队。
应在患者移动到手术室之前进行标记。如果可能的话，患者应该意识到并参与场地标记。标记在预期的切口部位或附近。标记应明确无误（"X"不用于站点标记），并且不标记非操作性站点。使用永久性皮肤标记制作标记，足以使标记在皮肤准备后可见。对于中线进入侧向场地，该标记表示正确的一侧。根据机构政策，所有没有计划侵入性干预的纯内窥镜手术都可以免于在皮肤上标记或标记，或者在预期手术的一侧用腕带标记。皮肤标记可能导致早产儿永久纹身;因此，可以使用替代方法。
接管点
口头程序验证和部位标记旨在防止错误的场地手术。
预防静脉血栓栓塞 （VTE）
泌尿外科手术通常会增加静脉血栓栓塞 （VTE） 的风险，例如深静脉血栓形成 （DVT） 和/或肺栓塞 （PE）。从历史上看，增加手术期间和手术后出血并发症风险的药物在围手术期停止。然而，现在已经采用了基于风险的方法，以平衡出血的风险与预防可能危及生命的静脉血栓栓塞的好处。本白皮书系列的术前结局论文详细讨论了风险评估和血栓预防方案的详细信息。这里提到是为了强调机械血栓预防（渐变加压袜和/或间歇性气动加压装置）的实际应用通常在手术室中进行。压力袜的禁忌证包括伴有缺血、开放性伤口或非常脆弱的皮肤的严重外周动脉疾病，而对于低肢创伤患者，应避免间歇性充气加压装置。美国胸科医师学会VTE指南表明，间歇性充气加压装置可能比压力袜更受欢迎，因为后者的皮肤并发症增加，但证据是间接的和低质量的。73对于为手术患者提供机械性血栓预防的决定是否基于当地方案（如果禁忌，可以选择"选择退出"），或者外科医生是否必须提出要求（"选择加入"），机构各不相同。AUA 关于静脉血栓栓塞的最佳实践声明建议，对于接受经尿道手术的低风险门诊患者，不要进行机械性静脉血栓栓塞预防。74
防止跌倒/定位受伤
患者体位可能是任何外科手术中最关键的组成部分之一。在麻醉下，患者完全依赖手术团队来防止受伤，同时获得足够的手术和麻醉通道。手术过程中受伤的主要原因包括跌倒、压力点、湿气、摩擦或剪切能量、热和冷。在营养不良、糖尿病或外周血管疾病导致的血液循环不良、潜在的皮肤状况、体重指数 （BMI） 升高和活动范围下降的情况下，受伤的风险会增加。75
患者转移必须与麻醉提供者协调进行，并应让足够的团队成员参与，以确保脊柱保持对齐，气道受到保护，并且四肢与躯干一起移动。在转移过程中注意监护仪、血管通路、引流管和气道支持装置至关重要。仰卧时，头部应保持中立位置，并有适当的衬垫。为防止臂丛神经损伤，手臂不应伸展至距躯干 90 度以上，并且应与垫子上的地板保持平行，该垫子与桌子水平，双手仰卧。褶皱的手臂位于手掌朝向大腿的位置，尺神经有充分的衬垫。当将麻醉患者移动到侧腹位置时，臀部和肩部必须作为一个整体滚动以避免脊柱扭转。76腋窝卷在腋窝下方几英寸处放置，以防止臂压迫损伤。通过正确放置的腋窝卷，可以很容易地将手放在腋窝中，腋窝已从床上抬起。通过在臀部弯曲小腿来预防下肢拉伸神经损伤。大腿保持笔直，由大腿之间的枕头支撑。俯卧位需要胸垫从锁骨延伸到两侧的髂嵴，或者水平延伸到胸嵴和髂嵴，以允许正常的胸壁运动并最大限度地减少腹压。77应注意乳房和男性生殖器，以防止压迫或扭转。专用的床头板将方便进入气道，在前额，眼睛和下巴上设有保护垫，同时确保眼睛不受压力。对于岩石切开术位置，请确保马镫均匀。缓慢而同时地抬高腿部，限制臀部的外部旋转。通过防止对穿过腓骨外侧头的神经施加压力，避免对腓神经的压迫性损伤。78 为防止跌倒，所有患者都应使用安全带或胶带固定在床上，该安全带或胶带足够松动，以便人们可以轻松地将手滑到下面。应避免将带子定位在没有衬垫的骨突起处。潮湿的表皮更容易受伤。避免用预处理溶液或体液润湿床单，并在手术开始前更换任何无意中浸泡的床单。75如果预计术中将使用极度倾斜的床位，则应在悬垂前测试该位置，以确保患者不会移动。
所有压力点都应填充，以防止压迫神经损伤、循环受损、压疮或横纹肌溶解。损伤最常见于骶骨和脚跟，损伤风险随着BMI和手术时间的增加而增加。79填充允许正常的毛细管界面压力为 32 mm Hg 或更低。然而，一旦完全压缩，填充物就不再提供保护，免受压力伤害。泡沫垫和床垫按将其压缩到原始尺寸的25%所需的重量进行评级。传统上，1.25 磅/英寸2被认为是最佳泡沫密度。80卷曲的泡沫（蛋箱）很容易压缩，使其成为躯干填充的不良选择。相比之下，凝胶垫用于在更大的表面积上均匀地分配压力。毯子和毛巾不提供衬垫，会否定底层凝胶或泡沫的好处。81在长期或高风险病例中，可以定期将工作台从一侧翻转到另一侧，以进一步减少长时间的压力。
必须特别考虑使用陡峭的特伦德伦堡（LST）进行机器人盆腔手术的碎石术的患者。患者向床头滑动的风险很高，导致表皮剪切和摩擦损伤，从而加剧压力损伤。不鼓励使用肩部支架，因为已被证明会增加臂丛神经损伤。82与皮肤直接接触的最佳密度泡沫或记忆泡沫有助于防止患者在LST中滑倒。76,80该体位还可能与面部和气道水肿以及已有肺部疾病的患者的潜在呼吸机困难有关。LST的一种罕见但可能具有破坏性的并发症是眼压升高导致失明，特别是在超过五个小时的手术中。在长期手术中允许的情况下，五分钟的"仰卧休息"可以帮助改善这些风险。76
预防手术室火灾和激光伤害
有关火灾和激光安全的医疗设施政策基于职业安全与健康管理局（OSHA）法规，AORN指南和美国国家标准协会（ANSI）标准。提供商必须了解其机构的具体政策以及制造商对所使用的特定激光和能源设备的说明。下面介绍了针对泌尿科量身定制的火灾和激光安全的一般原则。
在过去的四十年中，激光和能量装置已成为泌尿外科手术的支柱。83多种激光器类型已被用于各种适应症，包括CO2，KTP，Nd：YAG，Ho：YAG，Tm：YAG，和二极管激光器。这些能量源用于多种泌尿外科手术，包括尿路上皮癌的内窥镜治疗，内皮切开术，良性前列腺增生，尿石症和病变。83,84ANSI围绕预防手术激光使用造成的伤害提供具体指导。85激光安全官（LSO）和激光安全委员会（LSC）维护并执行每个机构的激光安全政策。泌尿外科手术中的激光安全性基于所使用的激光类型、操作模式、功率密度、组织反应、仪器和风险。ANSI建议为标称危险区域内的所有人佩戴激光专用防护眼镜。清醒的患者应佩戴激光护目镜或眼镜，而麻醉患者应受到保护（例如，使用湿眼垫、激光专用眼罩）。与ANSI指南类似，AORN发布了有关激光安全的指南。86他们建议门应保持关闭状态，并有"激光使用"标志和有盖窗户。他们引用证据表明能源设备对患者有重大风险，他们主张使用最小的能量设置。他们还建议尽可能避免使用激光或单极装置，因为这些装置在术中起火的风险最大。为了说明在腹腔镜手术中使用能量装置的潜在危害，AORN指南引用了一项体外研究，证明在机器人手术期间单极装置中存在显着的能量泄漏。87最后，当能量与光纤一起传递时，应采取预防措施，避免因倾斜、夹紧或弯曲超出制造商规格的光纤而破坏激光光纤。86
手术烟雾是能量产生装置（例如，电外科发生器、激光器、动力器械）的副产品。激光产生强烈，相干，定向的光束，并产生热量，从而提高细胞中的温度，蒸发并释放蒸汽和细胞内容物。83手术烟雾可能对手术室工作人员有害。在一项针对20名接受腹腔镜根治性肾切除术的患者的研究中，收集腹腔内手术烟雾并分析是否存在致癌物质。88调查人员发现，五种这样的化合物在大于可忽略不计的量下是可检测的。其他研究表明，传染性病原体也可能存在于手术烟雾中，包括人状瘤病毒，人类免疫缺陷病毒和乙型肝炎。89尽管2013年的一项系统评价显示，对手术室人员没有直接的不良影响，90长期风险尚未得到充分调查，建议采取预防措施。这些包括局部排气通气（LEV），呼吸器（即N95）面罩或激光面罩的使用，以及使用颗粒过滤器的在线抽吸。91,92
术中火灾是泌尿外科手术中不常见的事件。美国麻醉师协会的一份封闭式索赔报告分析显示，90%的术中火灾可归因于电烙术的使用，其中85%发生在头颈部手术期间。93这与在可燃材料（如窗帘或酒精基皮肤制剂的混合）中靠近烧灼和激光源的辅助氧气给药的组合有关。这说明了氧化剂，燃料和点火的经典火灾三元组。幸运的是，在泌尿科中，除了收获用于重建的颊移植物外，在气道附近手术并不常见。泌尿外科中的激光最常用于在液体（尿液或冲洗）中进行的腔内泌尿外科手术中，其中不太可能燃烧。最近一份关于机器人前列腺切除术期间继发于烧灼术的腹内火灾的报告显示，腹腔内充气的氧气给药不正确。94泌尿外科手术期间术中火灾的其他报告归因于基于酒精的皮肤准备。95外科医生应该记住的简单策略是防止术中火灾，包括在开始病例之前允许基于酒精的准备完全干燥，在使用之间重新套上电烙笔，以及将光纤光源放置在远离窗帘的地方，并在不使用示波器时处于待机模式。96FDA网站提供有关手术火灾管理和预防的有用信息。保险丝断续器（手术能量的基本用途）97程序提供免费访问有用的在线教学内容。为了强调消防安全的重要性，FDA建议团队在每个程序开始时进行火灾风险评估;通常，这被纳入术前检查表。98
重点
外科医生可以通过以下行动帮助预防术中火灾：
在开始装箱之前，让基于酒精的准备工作完全干燥
在使用之间重新套上电烙笔
不使用时将光纤光源置于待机模式
防止过度辐射暴露
多年来，诊断医学中的辐射使用有所增加，因为它变得越来越容易获得。99此外，肾结石（一种最常通过医学成像诊断的疾病）的发病率继续上升。100,101 这些患者中有许多暴露于来自诊断成像的大量辐射。102,103这些患者中的一部分也需要手术治疗。这些程序以及其他泌尿外科手术的一个子集是透视引导的，使患者暴露于大量的额外辐射。104-106随着基于辐射的诊断成像的增加以及需要手术治疗的肾结石数量的增加，需要使用辐射，对患者暴露于辐射的担忧日益增加。
过度辐射暴露存在短期和长期的潜在风险。100,107 确定性影响发生在阈值以上，包括皮肤损伤、脱发和白内障发展，在泌尿科干预中并不常见。107,108随机效应遵循线性无阈值模型，包括恶性肿瘤的风险。风险被认为随着暴露的增加而增加，并且被认为也依赖于年龄。109-112研究估计，医学成像可能是美国所有癌症的百分之十的原因。100,113
最小化辐射暴露
的策略 手术室中有一些基本的安全措施，以保持辐射暴露在合理可实现的低水平（ALARA），这是1954年引入的一个概念。114最小化辐射的最重要方法是使用尽可能低的设置。荧光镜上的低剂量选项可将辐射暴露减少60%，并且可以与便携式C型臂和固定膀胱镜检查台一起使用。100标准荧光透视是连续的，每秒施用30个脉冲（pps）。可在荧光镜上对 1-15 pps 的各种脉冲设置进行编程。在12，4和1 pps的设置下，降低pps可分别将荧光透视时间缩短34%，55%和79%，并且已被证明是安全和可行的。115-119放射科医生发现，在图像质量方面，脉冲透视相当于连续透视。120低剂量和1 pps的组合已被证明可以减少97%的辐射暴露，而不会影响结果。100,117使用1 pps确实会产生运动伪影;因此，当荧光镜移动时，不应接合脚踏板以进行调整。低剂量设置可以作为术前安全检查表的一部分。在病例期间尽可能少地使用荧光镜是一个明确的目标。除非在极少数情况下，否则通常只需进行点图像而不是连续透视检查就足够了。"最后一个图像保持"技术允许保存、存储参考图像，然后切换到第二个屏幕，以避免拍摄新图像。121如果不需要看到整个视场，则可以准直图像以缩小曝光区域。这减少了直接暴露的区域，减少了散射和剂量的输送。
除了上述低剂量和其他设置调整外，还有一些额外的策略可以帮助进一步减少辐射暴露。拥有专门的放射技师可以潜在地减少时间，因为这些人熟悉病例解剖结构。122此外，在案例中途减少技术人员的离职率，或者在发生人员流动时进行详细的注销，有助于万一熟悉情况。标准化术语以指导术中C臂运动对于避免沟通不畅非常重要，应在术前讨论。技术人员在培训期间学习特定的语言，他们可以提供这些语言，或者外科医生可以提出他们喜欢的术语。无论哪种方式，方向都应该明确定义。外科医生的脚踏板控制避免了何时需要透视检查以及是否需要连续或斑点图像是否足够混淆。使用C型臂激光束将荧光镜位置引导到所需位置，然后在悬垂物上标记肾脏和膀胱的位置，帮助外科医生在器官之间指导技师。121,122技师还可以用胶带或可擦除标记标记地板，以从肾脏无缝过渡到膀胱;当技术人员更替时，这尤其有用。
最后，也许是减少辐射暴露的最明显方法是完全避免使用它。存在有助于治疗肾结石的替代成像方式。有大量文献利用纯超声引导进行输尿管镜检查 （URS）、SWL 和经皮肾镜取石术 （PCNL）。123-128有限的透视检查也可以与超声结合使用。129对于 PCNL，内镜引导通路已被证明可以减少穿刺尝试，从而减少荧光透视时间。129-131同样对于 PCNL，使用空气肾盂图已被证明可以减少辐射暴露。132最后，在URS的情况下，成像可能根本不是必要的，尽管这对于复杂的病例并不总是可行的。133-137
除了透视时间，距离和屏蔽是ALARA的另外两个原则。重要的是要保持C型臂位置，患者靠近图像增强器并远离能量源。与便携式 C 型臂相比，固定的膀胱镜检查台与更高的辐射暴露相关。138能量源通常来自使用固定桌子的患者与使用便携式荧光镜的桌子下方的患者，这被认为可以解释差异。关于患者屏蔽，可以覆盖不在工作区域内的放射敏感器官，例如甲状腺。
怀孕患者
辐射安全 怀孕患者是一个独特的人群，其中辐射安全特别重要，因为暴露对胎儿构成风险，最大的风险是在妊娠早期。美国妇产科学院 （ACOG） 指南指出，磁共振成像和超声是妊娠期首选的影像学检查。139如果带到手术室进行支架放置或URS，超声引导通常可用于手术期间。140ACOG指出，如果诊断成像技术是必要的或更容易获得，则不应将其保留给怀孕患者。139如果需要进行透视检查，应使用尽可能低的设置（低剂量和1 pps），应进行点射而不是连续透视检查，并且骨盆应用铅覆盖。如果使用固定的桌子，能量源在患者身上，铅将覆盖在骨盆上。如果使用便携式C型臂，铅将进入骨盆下方，因为能量来源来自桌子下方。有些人报告倒置C型臂，以利于悬垂在骨盆上;然而，如前所述，将管源放在桌子上方会增加散射和辐射暴露。138
儿科患者
辐射安全性 儿科患者是另一个更放射敏感的群体，他们在泌尿外科手术中的暴露并非无关紧要。141,142当在这一人群中使用透视检查时，应遵循美国放射学会（ACR）和儿科放射学会（SPR）制定的指南。5儿科成像辐射安全联盟发起了"图像温柔"运动，他们继续推出诸如"暂停和脉冲"之类的举措，旨在教育并鼓励儿童使用透视时的正念。143在他们的文件中，他们回顾了在这些程序中减少辐射暴露的十种方法。这些包括熟悉设备及其低剂量设置，考虑替代成像，适当的计划，使用足以进行手术的最低脉冲设置，为小患者移除抗散射网格，避免放大倍率，准直到所需区域，正确的患者定位，使用最后的图像保持和图像存储技术， 并包括物理学家进行优化和维护。143如果可行，术中应优先使用超声检查，并且可覆盖不在感兴趣区域的放射敏感器官（例如甲状腺）。123
辐射和职业健康
虽然这些做法有助于最大限度地减少对患者的辐射暴露，但它们也有助于最大限度地减少对外科医生和房间工作人员的辐射暴露。减少与外科医生的接触也至关重要，因为高容量的内泌尿科医生在其职业生涯中有可能进行大量接触。144-146虽然典型的泌尿科医生可能没有危险，但常规荧光镜检查暴露的医生已被证明具有更高的多发性恶性肿瘤和白内障形成的风险;因此，限制暴露很重要。147-151国际辐射防护委员会（辐射防委会）建议，职业暴露量在五年期间（100米/5年）平均每年低于20mSv。152 使用尽可能低的设置可将外科医生的辐射有效剂量减少64%。117除了使用尽可能低的设置外，防护设备同样重要。研究表明，虽然内泌尿科医生通常穿铅围裙（97%），但他们不太可能戴甲状腺护罩（68%），含铅眼镜/手套（17%/10%），或使用剂量计监测他们的暴露（30-34%）。118,145,153其他可用的防护设备包括铅手术帽和移动铅屏障。铅围裙应每年检查是否有裂缝。怀孕的外科医生应穿着两件式设计，并带上铅背心和围裙围裙。他们还应该尽早向辐射安全官员宣布怀孕，以便他们可以获得胎儿剂量计，戴在铅下的骨盆上，并每月检查一次。减少外科医生辐射暴露的其他策略包括最大化能量源与外科医生的距离，在能量源和外科医生之间放置铅，以及在站立位置进行手术。154,155
最后，认知是一个关键因素。透视检查时间已被证明会减少，如果正式测量并每季度报告给外科医生。156 同样，通过正式的辐射安全课程进行意识和教育已被证明可以大大减少透视时间和暴露。157-160往往缺乏辐射安全和减少技术方面的培训。118,153然而，通常有一些机构特定的辐射安全计划，要求那些经常使用基于辐射的成像的人每隔几年完成并重复一次。ACR确实有关于荧光透视程序中辐射使用管理技术标准的指南。161它们概述了人员的资格和责任，包括保持能力和继续教育。在该文件中，附录A审查了数量和单位定义;附录B回顾了透视设备和机器设置以及减少与患者，工作人员和操作员接触的方法;和附录C回顾了组织反应的检测和管理。虽然基于辐射的手术可能永远不会从泌尿科实践中消除，但遵循这些原则和继续医学教育（CME）将有助于保持患者，工作人员和泌尿外科医生的安全。
重点
最小化辐射的最重要方法是使用尽可能低的设置并最小化暴露时间。
手术团队成员应经常佩戴防护装备。
防止教学/现场手术的意外后果
外科教育继续利用技术创新，通过手术病例的直播来改善知识传播的例子。然而，手术技术和方法的实时演示并不新颖。在二十世纪初，现场手术演示是医学教育的基石。162,163泌尿科医生一直处于对活体手术重新产生兴趣的最前沿，文献探讨了这一主题的各个方面，从实际的实施方法到伦理考虑。这里的重点是围绕患者安全问题，因为它与现场手术有关，实时将手术视频传输到远程位置用于教育目的。
证据通常表明，当将活体手术病例与对照组进行比较时，结果相同。在2014年对现场手术演示的系统综述中，除了一项关于冠状动脉血管成形术的单项研究外，活体手术患者的并发症发生率（包括机器人肾部分切除术的研究）与对照程序或文献中报道的接受率相同或更好。164在一项针对 36 名机器人辅助根治性前列腺切除术 （RARP） 患者的回顾性匹配队列研究中，中位随访 31 个月后，肿瘤学结局或并发症没有报告差异。165有证据表明，活体手术在腔内泌尿科病例中也是安全的。Legemate及其同事描述了一项针对151例活体手术的研究，其中包括95例输尿管镜手术和56例经皮肾结石病例。166他们观察到术中和术后并发症，输血，手术失败和住院时间没有统计学上的显着差异。
虽然这些等效性发现令人放心，但文献中报道的令人鼓舞的例子较少。2017年发表了一项从大型跨国活体手术数据库中提取的患者研究，其中包括接受一系列泌尿外科手术的患者，最常见的是RARP。167尽管作者得出结论，与文献中报道的患者样本相比，他们的患者样本没有经历更高的并发症发生率，但他们确实报告了16例Clavian-Dindo并发症III级或更高，包括腹腔镜膀胱切除术后的一例死亡。最后，来自泌尿科外的证据显示，麻醉时间可能会增加，168 和更高的并发症发生率169在活体手术患者中。
在反对活体手术的争论中，治疗延迟已被提出为一个问题。虽然没有证据支持泌尿科，但几位专家评论了选择进行现场手术的患者手术治疗延迟的可能性。170,171一项关于内窥镜逆行胰胆管造影的研究发现，这是活体手术病例的一个重要因素，延迟率为87.5%，而对照组为44%。168
在文字舞台上执行操作的伦理已经在文献中进行了详细讨论。172关注点集中在同意过程中，特别是围绕患者是否始终充分了解其现场手术将涉及的内容。在病例期间不断讨论的情况下，外科医生是否有可能更加分心？外科医生是否向患者声明了利益冲突，因为他们可能因参与和/或使用特定手术器械而获得补偿？其他道德问题集中在保密问题上。虽然腹腔镜相机视图可能会阻止患者面部在病例期间暴露，但如何保证在相机清洁期间或患者重新定位时不会发生这种情况？
一个有趣的发现来自对参加两次现场手术的泌尿科医生的调查。173虽然78%的受访者认为现场手术从根本上来说是道德的，但只有58%的受访者会允许自己或他们的家人成为现场手术的患者，这使他们之前的反应受到质疑。在另一项调查中，这次是向具有现场手术经验的EAU机器人泌尿科成员，1742%的受访者表示感到严重焦虑，24%的受访者表示，在远离"家庭"环境的情况下进行手术时，手术质量会更差。其他因素，如语言障碍，设备不熟悉，甚至时差被受访者确定为进行现场手术时的负面因素。也许最令人担忧的是，42.4%的受访者认为现场手术活动的观众"......希望外科医生在现场手术广播中挣扎或管理并发症。
重要的是要注意，外科医生通常在举行会议的地区或国家为他/她的病人做手术，而不是从他/她的"家"或广播手术。174这可能导致语言障碍和团队沟通问题，以及不熟悉的设备和手术室设置。170
从教育的角度来看，关于现场手术是否优于记录在案的病例，文献好坏参半。2014年对两个主要泌尿外科会议的调查发现，受访者认为现场手术提供的实时提问能力使其成为一种优越的教育工具。173Arthur Smith博士在《英国泌尿外科国际杂志》的一篇评论文章中论证了视频录制比现场手术的好处。170他特别强调了停止和倒带录制视频的能力，使用特殊的"并发症"会议来分析回顾性记录的术中危机或技术事件，以及世界腔内泌尿外科大会的一项未发表的调查，该调查报告称66.4%的受访者更喜欢预先录制的方法而不是现场手术。
唯一已发表的关于泌尿外科活体手术的指南来自EAU。175他们主张继续使用活体手术病例的EAU登记处，以确保与非活体手术病例相比，结果保持相同。他们概述了一系列组织要求，包括外科医生和患者选择，手术室团队准备，术前计划和检查以及术后护理，以及围绕现场手术技术问题的指导。值得注意的是，他们主张选择"标准"病例而不是复杂病例，并为这些事件精心挑选外科医生，在他们的实践和现场手术活动中有足够的病例量。
重点
关于活体手术的安全性和有效性的证据有些模糊。
反对现场手术的常见论点包括治疗延迟，不透明的同意实践和不熟悉的手术室团队。
已提出录制的视频以及伴随的评论，作为泌尿外科会议上外科教学的替代方法。
防止新技术采用
的意外后果 随着变革性外科技术不断创新泌尿系统疾病的治疗方式，必须清楚地了解围绕这些治疗安全实施的最佳实践。监管机构制定了严格的标准来防止对患者造成伤害，行业、医疗组织和临床医生有责任确保患者安全不会以创新的名义受到损害。同样，重要的是要了解使用新技术认证外科医生的当前方法和局限性。这个过程的失败可能导致资源浪费，最重要的是，对病人的伤害。
许多国家虽然与众不同，但在考虑在手术室中实施新技术时，它们使用非常相似的模式。在美国，FDA负责在医疗技术在临床环境中使用之前批准医疗技术。手术室中使用的手术器械经过多阶段批准，其复杂性取决于所述器械的分类。176在获得批准之前，许多设备必须在实验室，动物和人类层面的临床试验中证明可行性和安全性。批准过程确保所讨论的设备具有超过潜在风险的实质性患者益处，并且该设备的安全性不低于市场上已有的设备。在引入医学或外科创新之前，未能证明人类的疗效和安全性可能会对患者安全和诉讼产生灾难性的影响。177FDA公开可用的MAUDE数据库是一个被动监测系统，其中包含许多与设备相关的伤害或故障报告。
尽管有这些规定，但测试不佳的技术仍可能进入市场，并对患者健康产生负面影响。一个值得注意的例子是ProteGen Sling，这是一种用于女性应激性尿失禁的经阴道网状植入物。1997年，在没有来自人体试验的足够证据的情况下，该产品匆忙上市，两年后，在数百台导致女性侵蚀和感染的设备之后，该产品被召回。178 这个关于外科手术创新的警示故事强调了在临床环境中使用之前对新的医疗和手术设备进行彻底和精心监管的研究的重要性。177
健康技术评估（HTA）是全球许多医疗保健环境中广泛使用的过程。该过程与监管程序分开，除了评估其对患者安全的风险外，还侧重于经济影响，成本效益以及与替代解决方案或治疗方法的比较。179虽然在许多国家引入外科技术之前是强制性的，但在美国并非如此。在美国，这些过程由各种组织和医疗保健提供者进行，包括医疗保险和医疗补助，AHRQ和私人医疗保健组织。180
一旦新的外科技术或方法获得FDA批准，并在实施前经过任何其他当地检查和平衡，就需要解决对进行这些手术的外科医生的教育，认证和监测。181在合格和执业的泌尿科医生中，这个过程通常完全属于工业的职权范围，通常是制造新设备的公司。182因此，这些过程因设备、程序类型以及州或国界而异也就不足为奇了。183在美国，没有针对特定程序的国家外科认证计划。相反，外科专业和亚专业协会的任务是为医院提供指导，指导如何最好地确定外科医生是否应被视为有能力进行特定手术。这导致来自具有不同使命声明和目标的多个组织创建了多层政策声明，建议和指南。
美国外科协会发布了一套原则，在经过共识讨论后，指导外科医生和医院进行认证和特权。184这八项原则包括外科医生应获得董事会认证，对其结果进行监控，每年对给定程序的最小病例数进行手术，以设定的时间间隔进行重新认证，在监考环境中展示技术熟练程度，对特权过程进行自我监管，展示专业精神，并在进行新程序时参与再培训和重新装备。
AUA不提供泌尿科医生资格认证的指南。关于泌尿科医生获得新技术的政策声明简单地指出，"美国泌尿外科协会（AUA）建议泌尿科医生应该获得必要的技术支持，以实践泌尿外科专业中定义的最先进的医学。然而，机器人辅助手术的迅速崛起迫使AUA发布了一份关于将该技术的适当采用实践付诸实践的SOP，重点是认证程序，培训和评估建议，监考和特权维护。185其中包括在获得不受限制的特权后，泌尿科医生应继续在机构层面监测其结果，并表现出对CME的充分承诺。
在采用新的外科技术，程序或设备的早期阶段使用监考员近年来已获得广泛接受。值得注意的是，尽管许多认证指南包括监考的必要性，但外科医生担任监考员的资格的定义，所述监考员的职责以及监考员所需的时间因专业，程序和设备制造商而异。186,187这种异质性和缺乏标准化的定义，加上缺乏对技术和基于团队的能力的正式评估，使整个监考过程减少到对新手外科医生的观察时间不定，无疑导致外科医生表现的巨大差异。182
由于在繁忙的临床环境中，指导和监考通常难以促进，因此远程监控和远程指导已成为潜在的解决方案。188这项技术允许在农村或非学术机构监考外科医生，在这些机构中，专家可能不容易帮助和评估新手外科医生。189虽然这一过程可能受到通信和信息技术问题延迟的限制或阻碍，但电信和网络安全方面的新技术可能会减轻其中一些问题。184
重点
目前新手术器械的认证实践主要属于行业范围，导致异构和非标准化的方法确保外科医生使用这些新方法进行安全操作。
安全引入和评估手术技术的方法应设计为限制对患者的伤害。
监考，以及最近的远程指导，显示出作为改进新外科技术和技术的引入的一种手段的希望，这些技术和技术缩短了采用新颖手术方法的外科医生的学习曲线。
优化术中患者生理学
虽然作为外科医生，泌尿科医生依靠麻醉提供者来管理术中患者的生理学，但泌尿科医生必须保持当代麻醉和镇痛选择以及术中液体，温度和胃肠道管理的工作知识。这可以促进与麻醉同事的术中沟通。
镇痛药注意事项
围手术期镇痛的基石是使用先发制人的多模式镇痛方案，包括来自多种药物类别的药物和先发制人加术中的方法，使患者能够从任何单一药物中获得最佳的疼痛控制和最小的副作用。多模式方案可以最大限度地减少出院时对阿片类药物处方的需求。190
围手术期阿片类药物给药可产生急性阿片类药物耐受性或快速反应，以及阿片类药物诱导的痛觉过敏，对阿片类药物使用引起的疼痛刺激的敏感性增加。使用非阿片类药物的多模式镇痛可以降低阿片类药物耐受性和痛觉过敏的发生率和严重程度。191
先发制人的多模式镇痛通常在术前保持区开始，可能包括口服对乙酰氨基酚、口服非甾体抗炎药 （NSAID）、环加氧酶-2 （COX-2） 抑制剂、加巴喷丁、氯胺酮和阿片类药物。192在诱导麻醉前合理时间内给予的口服药物不会增加误吸风险，但吸入高风险的特定患者群体除外，例如胃束带、贲门失弛缓症或胃出口梗阻的患者。方案内任何单一药物的独特益处并不总是可以辨别的。多模态镇痛药的重要非阿片类药物成分及其最佳应用如下所述。
对乙酰氨基酚可以口服、直肠或静脉注射。来自对照试验和荟萃分析的证据表明，术中静脉注射对乙酰氨基酚是一种安全有效的镇痛药，特别是对于老年患者。193-195口服对乙酰氨基酚的镇痛益处可能与静脉注射对乙酰氨基酚相当，口服制剂较便宜，特别是当定期重复剂量给予时。196-198静脉注射对乙酰氨基酚比口服制剂具有更大的生物利用度，但口服剂量较高可达到类似的效果。
COX-2 抑制剂和非甾体抗炎药（包括塞来昔布、布洛芬、口服萘普生或静脉注射酮咯酸）作为先发制人或术中多模式方案的一部分，有助于镇痛获益。长期非甾体抗炎药治疗可伴有多种不良反应，包括胃黏膜损伤、肾毒性、血压升高和心血管不良事件，如心肌梗死。然而，对于许多患者，非甾体抗炎药可以在手术后定期安全地进行短期疗程。与非甾体抗炎药相比，COX-2 抑制剂被认为与较低的上消化道不良事件风险相关，两者均具有镇痛益处。199,200与术后给药相比，术前开始使用可能在术后早期保留阿片类药物。201这些类别的药物可能会增加围手术期肾损伤的风险，特别是在基线时肾功能受损的患者中，并且对于高危患者和高危手术，围手术期镇痛方案中可能会省略。202,203在某些情况下，酮咯酸的镇痛益处低至7.5mg，可与15mg或30mg的较高剂量相当，但理论上肾损伤或出血的风险较低。204-208长期使用非甾体抗炎药与不良心血管事件的风险增加有关。围手术期非甾体抗炎药应谨慎用于严重冠状动脉疾病 （CAD） 患者。对于服用阿司匹林以起心脏保护作用的 CAD 患者，通常应继续服用阿司匹林围手术期。同时给予另一种NSAID可能会抑制阿司匹林的保护作用，对于一些NSAIDs，当在阿司匹林给药之前给予NSAID时，这种效果更为明显。209为了避免干扰低剂量阿司匹林的抗血小板作用，FDA建议在摄入阿司匹林后至少30分钟或8小时以上给予布洛芬。
加巴喷丁类药物加巴喷丁和普瑞巴林有时被用作先发制人的多模式镇痛的一部分。然而，加巴喷丁对急性术后疼痛控制的独特益处在文献中尚未得到充分证实，小型试验的数据相互矛盾。210,211描述普瑞巴林作为先发制人的多模式镇痛方案的一部分的效果的数据较少。已知加巴喷丁类药物具有镇静作用，并且与全身麻醉和术后阿片类药物联合使用，可能不适合术后肺部并发症高风险的患者。212加巴喷丁类药物可能最适合术前接受此类治疗的患者和存在神经性疼痛的患者。
氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体的拮抗剂，越来越多地用作节省阿片类药物的镇痛药，并提供具有最小呼吸作用的镇痛。213,214有限的数据评估了氯胺酮对泌尿系统患者的影响。然而，轶事经验表明，对于有阿片类药物呼吸损害风险的患者或长期使用阿片类药物的患者，它最有益。一项针对接受体外SWL的患者的小型试验表明，在手术前开始氯胺酮输注在长期服用阿片类药物的患者中产生了阿片类药物保留作用。215其他具有 NMDA 拮抗剂活性的围手术期镇痛药包括镁和美沙酮。
利多卡因输注可减少全身性阿片类药物的使用，改善术后镇痛。216在接受根治性耻骨后前列腺切除术的患者中，术中使用利多卡因输注并在皮肤闭合后持续一小时，导致住院时间更短，疼痛更少，肠功能恢复更快。217短时间的利多卡因输注通常非常安全，但在给药时，应考虑在其他途径中同时使用局部麻醉剂，例如伤口浸润或神经阻滞。
地塞米松通常作为术后恶心和呕吐 （PONV） 的预防措施，偶尔用于围手术期，以发挥其抗炎作用。最近的一些证据表明，地塞米松可能在术后给予显着的镇痛，特别是在相对较高的剂量下，大于0.1mg / kg静脉注射。218,219
重点
在适当的患者中，应使用多模式镇痛，以尽量减少副作用。
麻醉注意事项
对于给定的程序，患者可以使用各种麻醉技术实现安全有效的手术麻醉。治疗差异的主要来源包括气道和通气管理、麻痹剂的使用（神经肌肉阻滞）以及全身麻醉与局部麻醉的选择。如果没有来自临床试验的令人信服的数据，这些选择可能会被指导为优化外科医生的手术条件，患者安全，镇痛和患者偏好。
没有证据表明一种气道管理策略（如喉罩气道或气管插管）优于另一种。气道管理应以不需要试验级数据的实际考虑因素为适当指导。误吸风险高的患者，无论是由于最近的进餐还是预先存在的躯体疾病，都是全身麻醉或深部镇静而不进行气管插管的不良候选者。在受控机械通气的设置中，安全原则主要从重症监护文献中推断出来，并强调应用低至中度的呼气末正压、4-8 mL/kg 预测体重的低潮气量和正常氧量，尽管对后者持有不同的意见。220-222化学麻痹（"肌肉松弛"）可用于优化手术条件。残留神经肌肉阻滞（即麻痹剂的不完全逆转）是一个重要的安全问题，与术后发病率增加有关。223在拔管时，瘫痪的影响必须不存在。恢复室中的残留阻断率约为40%，但通过使用较新的药物逆转剂可以大大降低。完全逆转瘫痪可降低术后呼吸系统并发症的风险。224
麻醉可以作为区域麻醉、全身麻醉、监测麻醉护理 （MAC） 或区域和全身麻醉或区域 MAC 的组合进行。使用的麻醉类型是根据外科手术和患者量身定制的。
接管点
气道管理和麻醉类型的选择取决于误吸风险、患者偏好以及特定手术的需要，包括暴露和持续时间。
区域麻醉
区域麻醉，如脊髓或硬膜外麻醉，是许多泌尿外科手术（包括膀胱镜手术和经尿道前列腺或膀胱肿瘤切除术）全身麻醉的有效替代方案。对于 PCNL，硬膜外麻醉被认为是某些患者全身麻醉的安全替代方案，可提高患者满意度并减少术后早期疼痛。225,226
硬膜外镇痛可以在腹部大手术后的前三天提供卓越的疼痛控制，有效的镇痛应有助于术后早期走动。227为了优化行走，硬膜外导管的放置位置应避免对下肢运动功能产生影响。应评估患者的低血压和直立性，这可能与硬膜外镇痛一起发生。硬膜外麻醉和镇痛通常用作大手术的许多增强恢复途径的一部分。围手术期硬膜外镇痛可缩短大手术（包括根治性膀胱切除术）后肠梗阻的持续时间。228硬膜外镇痛通过尽量减少全身性阿片类药物的使用来促进胃肠蠕动，但也通过直接的交感神经阻断：硬膜外镇痛与局部麻醉增加胃肠道血流量，肠蠕动和内脏灌注。229,230
经腹面阻滞 （TAP） 阻滞可能是根治性肾切除术和其他主要手术中硬膜外镇痛的合理替代方案，231使用长效局部麻醉制剂或连续输注。TAP阻滞避免了硬膜外镇痛的中枢神经轴副作用。
一些患者在大手术后可能会出现持续的术后疼痛（PPP）。一些证据表明，硬膜外麻醉/镇痛和椎旁阻滞都可能预防开胸和乳腺癌手术后的PPP。然而，这方面的证据有些薄弱。232虽然没有令人信服的证据表明这些技术可以预防泌尿外科大手术后的PPP，但手术前的焦虑和术后止痛药的使用可能是根治性耻骨后前列腺切除术后慢性疼痛的预测因素。233
术中体温管理
CDC 建议围手术期团队维持围手术期体温正常，以预防 SSI，而不指定体温正常的下限，或时间或持续时间（IA 类 - 强烈建议）。48关于体温过低对 SSI 影响的临床证据是相互矛盾的。234对于大手术，通常进行强制空气升温。在泌尿系统内手术中，温热冲洗可能会有所帮助。维持体温正常可能具有预防 SSI 以外的益处，例如改善心脏结局。235
重点
目前的建议支持维持手术病例的体温正常，以防止手术部位感染和主要的不良心脏结局。
术中治疗血糖状态、止吐药、胃肠蠕动和阿片类药物
术后恶心和呕吐是患者痛苦、出院延迟和护理费用增加的主要来源。236术后呕吐还存在伤口受损和误吸的风险。PONV可能由吸入麻醉剂，阿片类药物或肠道手术操作等药物引起。预防PONV是有效的，可以改善患者的体验以及出院时间。237与ASA性能测量一致，PONV高风险患者"可能受益于接受至少两种不同类别的预防性药物抗吐药。238PONV 的危险因素包括女性、PONV 或晕车病史、非吸烟状态、年龄较小、腹腔镜手术、吸入性全身麻醉和术后阿片类药物的使用。239止吐药包括 5-羟色胺 （5-HT3） 受体拮抗剂（推荐作为儿童预防 PONV 的首选）、地塞米松、抗组胺药、丁酰苯酮、吩噻嗪类药物（如奋乃静）、丙泊酚输注、NK-1 受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）和东莨菪碱（由于尿潴留和混乱的可能性，在老年人和 60 岁以上的男性中谨慎使用）。238,239此外，通过使用全静脉麻醉 （TIVA） 避免吸入性全身麻醉剂可降低 PONV 的风险。减少术后阿片类药物需求的有效非阿片类镇痛也可降低PONV的风险。
术后高血糖会增加手术感染并发症的风险。240高血糖患者（通常定义为葡萄糖大于 180 mg/dL）可能受益于葡萄糖监测和控制，其目标是通过胰岛素治疗（无论是皮下治疗还是静脉注射）实现高血糖。241通过有效的围手术期血糖管理策略，低血糖的风险应降至最低。CDC 建议围手术期血糖控制目标值<200 mg/dL，以预防 SSI（1A 类 - 强烈建议）。48
如上所述，增强术后恢复（ERAS）途径可最大限度地减少对围手术期阿片类药物的需求，并选择性地采用硬膜外镇痛来改善胃肠功能，可以促进肠蠕动的早期恢复并减少住院时间。对于根治性膀胱切除术，术中麻醉管理是有效增强恢复途径的重要组成部分。对于开放式外科手术，硬膜外麻醉与局部麻醉剂可与TIVA联合丙泊酚联合使用，以尽量减少术中阿片类药物的使用。对于机器人病例，术中利多卡因输注静脉注射利多卡因可与术后 TAP 阻滞一起使用。242
重点
术中治疗用于维持器官灌注和正血糖，最大限度地减少呼吸机引起的肺损伤，预防术后恶心和呕吐。
术中血液制品
围手术期血液管理实践指南已由ASA制定。243与泌尿外科手术相关的建议总结如下：
在可能的情况下，可给予含铁或不加铁的促红细胞生成素，以减少特定患者的输血需求，例如肾功能不全、慢性病贫血或拒绝输血的患者。
如果时间允许，对缺铁性贫血患者给予铁。（口服铁疗法比静脉补铁需要更长的时间。
对于血红蛋白浓度在 6 至 10g/dL 之间的是否转入红细胞，应根据潜在或实际的持续出血、血管内容量状态、器官缺血体征和心肺储备是否充足来确定。
大规模输血方案可用于优化血液制品向大量出血患者的输送。
考虑急性正常血容量血液稀释，以减少出血高风险患者的同种异体输血。
在适当的时候，重新注入恢复的红细胞作为术中节血的干预措施。
如果可行，在输注血小板（血小板计数）、新鲜冷冻血浆（PT/INR 和 aPTT）或冷沉淀物（纤维蛋白原水平）之前获得相关检测结果。243
过去五年的许多报告都强调了输血的急性免疫抑制作用，这对多发性实体器官肿瘤的短期发病率和死亡率以及无复发生存率和癌症特异性死亡率产生了负面影响。由于就诊时贫血率高，癌症患者中的问题进一步复杂化。储存的血细胞随着时间的推移以由供体因素决定的非恒定速率恶化。细胞完整性的丧失导致促炎和免疫调节细胞因子、血红蛋白和微囊泡的细胞外积累。这导致在身体已经处于相当大的压力下时，对接受者进行额外的炎症和免疫抑制"打击"。在最近的两篇综合综述中很好地总结了文献。244,245简而言之，他们建议在手术前积极纠正贫血，如果可能的话，使用非输血策略，并结合对手术出血的细致控制，以尽量减少对术中血液制品的需求。
重点
如果可能的话，避免术中输血。
术中液体和血压管理
一般静脉液管理
围手术期治疗中的液体管理已在多项观察性研究中得到解决。然而，很少有试验，包括专注于ERAS的方案，为各种泌尿外科手术提供令人信服和可操作的策略。如果没有这些信息，液体管理应针对足够的全球、区域和局部灌注，并进行个体化以维持适当的血管内容量。
博莱霉素后腹膜后淋巴结清扫术期间的静脉液体管理
必须特别考虑既往暴露于博来霉素化疗治疗睾丸癌的患者，其中高达 40% 的患者可能患有亚临床肺纤维化。肺衰竭是化疗后腹膜后淋巴结清扫术最病态的并发症，可能进展为成人呼吸窘迫综合征和死亡。任何有博来霉素暴露史的患者都应考虑有肺部并发症的风险，但吸烟者、40 岁以上的男性和接受博来霉素三个周期以上周期的患者的风险最大。在管理博来霉素暴露患者时，避免过度给药至关重要，因为液体给药会导致肺水肿、扩散减少和对有毒氧气浓度的需求。246谨慎维持体液平衡，根据需要明智地使用胶体和晶体来维持血流动力学，似乎是预防博来霉素相关疾病的最重要因素。虽然更具争议性，但大多数外科医生建议，吸入氧气应保持在将血氧饱和度保持在89%至90%以上所需的最低水平（ FIO2）。247,248
术中血压管理
维持适当的平均动脉压并不总是随容量而达到，并且可能需要血管加压药来抵消麻醉下发生的全身血管阻力的降低。在接受非心脏手术的成人住院患者中，术中低血压与急性肾损伤和心肌损伤有关。249最近，一项针对急性肾损伤风险增加的外科住院患者的大型试验表明，与不太保守的治疗相比，针对基线压力 10% 以内收缩压为目标的治疗降低了术后器官功能障碍的风险。250
术中灌管理
泌尿科的液体管理和监测可能比其他外科专业更复杂。泌尿科的独特之处在于，除了标准监测的液体（如静脉输注、尿量和失血量）外，可能还有其他需要观察的液体来源。所有尿道内膜病例均通过液体冲洗到泌尿道中进行，以帮助可视化。监测输尿管腔内手术期间输注和引流的灌注量，特别是那些涉及高容量连续流量的冲洗量，如PCNL、TURP和大膀胱肿瘤或结石的经尿道治疗，可以识别不匹配。
众所周知，血管内吸收发生在经尿道切除术期间的患者中。251-253在使用单极电烙术的情况下，当需要水或甘氨酸时，吸收问题更大。然而，双极和激光技术现在已经广泛使用，能够使盐水中的组织切除和汽化。对于较长的程序，最好利用这种技术来降低与低渗溶液相关的风险。
对于经皮手术，液体吸收也始终是一个问题，尽管以前认为在简单的手术中并不显着。254-257对吸收的担忧已经存在了几十年，在20世纪90年代，多个研究小组建立了使用乙醇来监测这些过程中的液体吸收。吸收可以是血管内、血管外或通过肾蚯回流。一个研究小组显示，78%的患者在PCNL期间吸收一些液体，28%的患者吸收超过一升。258另一组在他们研究的所有148名患者中表现出液体吸收。259随着手术时间的延长、灌注量的增加和液体压力的增加，风险也会增加。258-260
集合系统穿孔和静脉损伤也会增加液体吸收的可能性，如果故意发生，应终止手术。在未识别穿孔的情况下，大量冲洗可渗入腹膜后或腹膜。这可能导致生理变化，这表明液体平衡监测的关键性质，希望及早发现不平衡。已有多例病例报告显示经皮肾手术后腹腔内大量积积渗积液。一组由于术中低血压、心动过速和吸气峰值压升高而流产，在将患者推回仰卧位后，发现病因是腹腔内冲洗引起的腹部高血压。261-263已经有液体超负荷风险的患者，例如心力衰竭或慢性肾脏疾病患者，可能具有更高的吸收临床风险。259在复杂情况下，如果发生显着吸收，容量超负荷可导致呼吸问题和心力衰竭。麻醉人员和护士应密切监测液体平衡，但最终外科医生有责任验证是否发生了这种情况。此外，在经皮肾手术期间，应监测尿道导管引流袋，因为连续流灌注会导致更快速的充盈，如果不常规引流，则随后会出现膀胱过度扩张。
除了液体状态监测外，AUA/腔内泌尿外科学会结石手术管理指南强烈建议临床医生在这些手术中使用生理盐水冲洗（证据等级 B 级）。31虽然低渗溶液和水在无并发症的成人中可能是安全的，但由于罕见但严重的并发症，如低钠血症、血管内溶血、精神状态改变、癫痫发作、肾或肝功能障碍、经尿道切除综合征，甚至死亡，应尽可能避免使用。264-268如果有任何顾虑，可以在术中或术后在恢复室检查电解质。
在需要大量内镜冲洗的手术中，体温过低的风险增加。体温过低与外周血管收缩、心脏风险增加、麻醉出现延迟、麻醉后恢复时间延长、药物清除速度减慢以及术后寒战诱发的缺氧有关。269,270温热冲洗和静脉输液有助于预防这种并发症。
重点
在高容量连续流腔内泌尿外科手术期间血管内液体吸收可能显着;因此，应监测液体平衡是否不匹配。
应尽可能在泌尿系统内进行生理内分泌手术时使用生理盐水冲洗。
优化手术室的行为/性能
促进安全文化
自从医学研究所（IOM）建议通过解决组织文化问题来改善患者安全性以来，已经过去了近二十年，特别是在手术室中。271最近由手术室人员对手术室安全感的分析发现，对安全感的感知越高，术后30天的死亡率就越低。272然而，尽管做出了改进努力，但不同医院的安全文化仍然各不相同。在存在责备文化的机构中，个人避免承认错误，因为他们害怕惩罚。手术室人员之间的传统等级关系也可能抑制促进患者安全和团队合作的文化。
促进安全文化需要透明度、反馈和对错误和不良事件的一致报告，最终导致更好的患者预后。273只有在报告错误时，才能评估和改进系统和流程。
在医疗保健中通常被称为"公正文化"指的是一种组织文化，它成功地平衡了对透明非惩罚性错误承认的需求与个人行为责任和组织对工作系统的问责制。Just文化培养员工的正念，鼓励团队成员的责任感，并让员工参与持续的学习和系统重新设计。274
安全文化的具体要素包括将安全确立为组织优先事项，促进有效的团队合作，鼓励患者参与，提供组织开放性，促进透明度以及期望个人问责制。通过教育和培训促进共同的核心价值观和机构目标。275这些属性需要强大而坚定的组织领导，以促进所有员工的敬业度和赋权。273
强大而敬业的领导对于采用和维护安全文化至关重要。国际移民组织强调，领导力对于实现与优质护理和患者安全相关的目标至关重要。271传统上，外科医生被教导独立思考和行动，这可能导致沟通不畅。276然而，手术室的成功领导者重视与手术团队的沟通和协作。277外科医生必须创造一个心理安全的环境，让工作人员感到舒适地表达他们的担忧。这提高了新技术的安全有效实施，并保持了团队的效率。278正如Meritt和Helmreich所建议的那样，"安全文化不仅仅是一群人制定一套安全准则;这是一群人，他们的行为受到他们对安全重要性的共同信念的指导，以及他们的共同理解，即每个成员都愿意维护团体的安全规范，并将支持其他成员达到共同的目标。279
创建安全文化需要一个持续的多层过程，当满足以下标准时，该过程将得到促进：
领导者充当榜样，作为安全文化及其预期结果的积极推动者;
组织的新成员由高级成员整合到系统中，他们解释安全文化的目的和重要性;
组织通过定期预防性安全评估来积极主动地进行安全评估，以在导致主动故障之前识别系统中的弱点和潜在故障;
组织鼓励和奖励所有成员的警惕性和好奇心;
以全系统分析和补救为重点的综合办法取代了指责和惩罚的哲学;和
组织不断传达结果并庆祝成功，以保持努力和动力。280
可以使用组织调查以及相关的安全结果定期评估安全文化，以评估进度并确定可能需要额外改进工作的领域。
重
外科医生对其机构对安全文化承诺的评级与术后30天的死亡率成反比。
外科医生领导者在维护安全文化方面至关重要;特别重要的是维护一个心理安全的环境，鼓励团队成员说出担忧。
改善患者安全的工具
有许多工具可以帮助提供者改善患者安全。医疗保健故障模式影响分析（HFMEA）是一种用于前瞻性地识别流程可能失败的潜在方式的方法，可用于推出新技术或主动评估现有高风险流程。281HFMEA的目标是发现弱点并重新设计系统，以防止错误发生。精益和其他质量改进方法已经过调整，可用于医疗保健环境，以提高效率并防止错误。根本原因分析（RCA）是一项基于团队的练习，回顾性地进行，以响应近乎错过或不良事件，从而为流程重新设计和预防未来伤害生成行动项目。282为了丰富RCA，可以使用人为因素分析和分类系统（HFACS）来评估导致事件的人为因素因素。283沟通和最佳解决（CANDOR）流程旨在改善意外不良事件的披露和调查。284AHRQ设计了TeamSTEPPS®培训，专注于团队合作和沟通，以提高患者安全。285SBAR（情况、背景、评估、建议）等特定工具用于改善医护人员之间的实时沟通，这是医疗错误的常见原因（图 1）。282SBAR允许各方主动寻求建议和必要的信息来解决问题，并创建一个共享的思维模式。286基于单元的综合安全计划 （CUSP） 是一种通过结合改进的团队合作、临床最佳实践和安全科学来帮助临床团队使护理更安全的方法。核心 CUSP 工具包为临床团队提供了应用 CUSP 方法的培训资源和工具，并通过建立简报流程和支持性文化来建立他们解决安全问题的能力。287CUSP的目标是教育提供者安全科学，然后授权一线员工在医院领导层的支持下识别和解决可预防的危害。外科 CUSP 团队通过从术前区域、术后恢复病房、医院病房、手术室和手术调度人员处获得代表，来识别和纠正系统缺陷，从而整合患者护理的各个方面。Hicks等人证明，临床工作人员和技术人员可以与医院高管合作，实施基于证据的SSI预防干预措施，并开发基础设施来解决影响患者安全的问题。288他们确定了OR缺陷并重新设计了结直肠OR的简报和汇报过程，在一年内将结直肠SSI降低了33%，并改善了OR文化和团队合作的定性报告。288许多医院都有专门的患者安全经理，他们具有使用这些工具的经验，他们愿意与有兴趣改善手术患者安全的临床医生合作。
改善术中团队合作（非技术技能）
提供始终如一的安全和成功的手术结果部分取决于手术团队的合作和凝聚力。人们认识到，手术室团队的表现是患者安全的关键因素，在医学和外科文献中已经确定了非技术技能的多个贡献领域。289-291这些非技术技能（NTS）通常难以量化，但全球评级量表（GRS）的引入，如外科医生非技术技能（NOTSS）的引入允许个人和团队在态势感知，领导力，沟通和决策方面进行评级。这些测量采用或受到航空和核能等其他高可靠性行业开发的现有方法的启发。292
用于量化NTS的第一个也是最常被研究的工具是NOTSS工具（图2）。它由四个NTS结构域组成，这些域是使用苏格兰顾问外科医生在普通外科，心脏和整形外科手术中通过认知任务分析确定的。293态势感知，决策，团队合作和沟通以及领导力都是使用NOTSS工具捕获的。294NOTSS工具区分良好和较差NTS性能的证据随后在泌尿科中得到证实，特别是在基于模拟的评估的背景下。295-297NOTECHS评分量规是一种改编自航空的评估工具，最初旨在评估飞行员的机组人员资源管理（CRM）技能。298初步研究表明，NOTECHS是评估两种模拟中NTS的可靠方法。299和实际或290,300,301设置。Brewin等人在沉浸式原位模拟设置中发现，使用NOTECHS对团队绩效进行视频辅助评级能够可靠地区分专家和受训泌尿科医生。最后，OTAS（手术观察性团队合作评估）工具由两个部分组成，一个检查表和一个GRS，用于评估术前，术中和术后的团队表现。在Undre等人进行初始构造验证后，302它于2007年被采用用于泌尿外科手术。303与其他NTS量表一样，它可用于对组合团队绩效进行评分或评估手术团队子集（如麻醉师或护士）的NTS。
图 2.NOTSS全球评级量表
类别类别
评级*
元素元素
评级*
对绩效和汇报说明的反馈
态势感知
收集信息
了解信息
预测和预测未来状态
决策
考虑选项
选择和通信选项
执行和审查决定
沟通和
团队 合作
交换信息
建立共同的理解
协调团队活动
领导
制定和维护标准
支持他人
应对压力
改编自Yule等人。2008294
NTS指标的改进不仅可以通过巩固团队绩效和沟通来最大限度地提高患者安全性，还可以对个人技术绩效产生积极影响。NTS与技术性能之间的正相关关系已在仿真研究中得到证实。304-306以及在手术室环境中，在腹腔镜和开放手术中。290,301,307
迄今为止，NTS与患者安全措施之间的直接关系尚未得到充分探索。然而，使用人为因素研究的原理，有证据表明团队合作在减轻手术中潜在的安全威胁方面的作用。308值得注意的是，在心脏和小儿骨科手术中进行的研究表明，由NOTECHS工具测量的有效团队在术中出现的安全性威胁较少。309虽然没有在泌尿外科手术中直接测试，但这些发现很可能是可以转化的，因为有效的团队合作原则作为在高可靠性环境中检测和预防潜在威胁的方法已经得到广泛验证。310,311
制定和验证团队绩效指标只是提高操作安全性的初始步骤。为了有效地提高质量，利益相关者必须通过有针对性的教育干预措施有效地解决NTS知识和能力方面的差距。用于NTS培训的有效，但独立和免费的教育设计技术的示例是模拟，辅导和专门的OR团队。
原位模拟允许手术团队在他们工作的实际临床环境中实施培训场景，不仅在手术团队内执行积极的NTS，而且在识别手术室中的安全威胁和人为因素问题方面都具有良好的效果。Rao及其同事表明，在团队汇报后，手术团队所有成员的非技术性能改善了两个现场场景。312尽管有这些证据，原位模拟在泌尿科中尚未得到充分利用，但来自急诊医学的证据，310心肺复苏，313和创伤护理314支持其提高团队绩效和增强患者安全措施的能力。
沉浸式模拟将受训人员和外科医生置于高保真模拟OR中，其中"联盟"代表麻醉和护理团队的成员，以便完成对团队合作和沟通的评估。支持沉浸式模拟作为改善新手外科医生技术和NTS的手段的证据已经特别在泌尿外科手术中得到证实。297,315在泌尿外科之外，Riley等人的开创性工作。显示，在随机接受模拟团队培训的医院，围产期发病率有所改善。316以泌尿外科手术为重点的基于团队的模拟干预措施可能成为未来有用的改进策略。
辅导已被作为在外科手术中有效教授NTS的另一种手段。317这种结构化的训练方法是从田径运动中推断出来的，318由持续质量改进 （CQI） 的基本原则提供支持。319这种方法可以应用于OR中，以进行实时评估和反馈，318或者在以后使用视频回放，促进对一个人表现的讨论和反思。320,321一级证据支持作为改善NTS的一种手段的辅导，一项随机试验表明，通过应用基于视频的辅导技术，学员在NTS中得到了改善。322同样，虽然泌尿科没有描述，但这些原则肯定可以转移到泌尿科医生和受训者中NTS的教育和改善OR中。
最后，文献支持使用专门的手术室团队作为标准化护理质量的手段。323尽管有证据支持在结直肠中使用专门的多学科团队324和妇科325手术已经建立，来自泌尿外科手术的证据较为稀少。尽管如此，Sim等人的工作。表明，一个专门的机器人手术团队能够缩短机器人辅助根治性前列腺切除术的学习曲线，显著减少失血和围手术期疼痛。326Lasser及其同事发现，使用一致的非医生团队成员与OR时间的减少有关。327詹克斯等人。发现在骶神经调节病例中，专门的手术团队导致术后感染率显着降低。328
重点
模拟培训可以改善手术团队成员的非技术表现，并与患者安全指标相关联。
使用标准化的专用手术室团队可能与泌尿外科手术中更短的手术时间和术后并发症发生率有关。
管理冲突和破坏性行为
手术室中团队成员之间的冲突有许多来源，包括设备需求，调度，角色，安全性，无菌性和情境控制。329-331对外科团队冲突文献的回顾主要指出，冲突与团队绩效之间存在负面关联。332然而，有证据表明，"任务相关"（认知）冲突可以改善创新，动机和团队绩效，而"关系"冲突通常与不信任，愤怒，愤世嫉俗和冷漠有关，对团队绩效和满意度产生负面影响。333,334表达负面情绪以及错误归因（指责）和严厉的语言（亵渎，威胁，人身攻击）可以通过将任务转化为关系冲突来激活和加剧冲突。329,335,336外科医生比其他医生更多地参与人际冲突，并且一旦发生冲突，他们就特别顽固和难以处理。330,335处于压力下的外科医生有理由使用有力的沟通（例如威胁），因为这可以加快实现他们的目标。335然而，这种类型的沟通也更容易导致关系冲突。不幸的是，消极影响可能蔓延到卷入冲突的人之外。335Gawande等人采访了外科医生，发现管理不善的冲突可能是导致患者伤害的错误来源。318,337幸运的是，尽管在手术过程中可能会不可避免地发生一些冲突，但可以通过适当的管理来减轻其有害影响。OR团队报告的成功冲突管理策略包括保持冷静（情绪控制），专注于解决问题，通过管理解决系统问题，尊重团队成员，以及通过扩展解释增强沟通。337对医疗团队冲突文献的回顾表明，建立解决冲突的指导方针，提高成员在冲突管理方面的技能，以及培养合作和信任的氛围，都有助于减轻冲突对团队绩效的负面影响。从历史上看，很少有居住计划提供解决冲突的正式培训。因此，对于执业泌尿科医生来说，冲突管理课程可以提供一个有用的论坛来学习和实践这些技能。
联合委员会于2008年发布了关于破坏性行为对患者护理的负面影响的哨点事件警报。338恐吓，攻击性和破坏性行为在处于权威地位的个人中更常见，可能包括口头爆发，身体威胁，居高临下的语言或更被动的抵抗，例如不耐烦或拒绝回答问题或返回页面。330,339这种行为破坏了团队的运作，并影响了患者安全，而患者安全依赖于高质量的沟通。338接受调查的围手术期护士中有91%的人报告在过去一年中遭受过言语虐待，其中虐待性愤怒和屈尊俯就最为常见。340护士和其他医生报告说，主治外科医生比医院环境中的其他提供者表现出更多的破坏性行为。341大多数围手术期员工认为，破坏性行为会加重压力（93%），增加挫败感（92%），降低注意力（84%），并减少协作/沟通（89%）。此外，46%的员工报告了破坏性行为与不良事件的关联。341粗鲁已被证明会影响其他团队成员的认知技能并损害绩效。342,343最近在新生儿复苏模拟期间进行的一项随机对照试验提供了高水平的证据，证明粗鲁会对诊断和程序绩效评分以及团队合作的衡量产生负面影响。344不幸的是，医生将恐吓行为证明为沮丧或强度的表达，而不会对沟通或患者安全产生不利影响。339外科医生有责任认识到，术中反应会对手术团队其他成员的表现产生负面影响。345如果仅仅意识到这个问题不足以改变行为，则应考虑进行额外的培训，以制定更健康的应对策略。346,347医院现在必须制定行为准则以及识别和解决破坏性医生和员工的计划。348
手术室中的不同职业经常将动机（有时不准确）归因于其他团队成员。护士认为外科医生是自负和敌对的，动机是沮丧。外科医生认为护士对规则的控制和僵化，动机是对管理的恐惧。349这些不准确的感知加上前面讨论过的负面人际互动（例如，冲突、破坏性行为）通常会导致术中紧张或敌对的环境。观察和访谈研究指出，大型城市医院100%的病例和小型机构中70%的病例都有"高压事件"，最常见于外科医生和护士之间。349,350紧张的情况可能会鼓励团队成员隐瞒信息或拒绝合作。351紧张使绩效面临风险，因为68%的护士和顾问以及86%的受访学员承认，他们在紧张或敌对的环境中更容易犯错误。352提高对其他团队成员角色的理解，开发健康的冲突管理方法，避免破坏性行为，可以改善团队合作沟通，最大限度地提高患者治疗效果。
重点
外科团队的冲突会对团队绩效产生负面影响，特别是当使用个人指责或严厉语言时。
外科医生之间的破坏性行为很常见，并且通过破坏团队功能并对沟通产生不利影响来威胁患者安全。
改善外科医生和助理人体工程学
在亚专业手术中，不适和人体工程学问题变得越来越普遍。353从最广泛的意义上讲，人体工程学涉及泌尿科医生工作的系统与在系统内工作的个体之间的相互作用。354在手术环境中，人体工程学特别指外科医生与患者，手术台，手术设备和手术室环境进行物理交互的方式，以及由于设计或实施不良而可能产生的潜在负面后遗症。355在泌尿科，自腹腔镜检查出现以来，手术人体工程学问题一直被提出，其中肌肉骨骼（MSK）不适成为许多肿瘤学家和腔内泌尿科医生日常经验的一部分。355调查数据支持人体工程学是泌尿外科的一个问题，超过60%的受访者将MSK颈部，肩部和背部的疼痛归因于与工作相关的事件。356,357
外科人体工程学的影响
缺乏对外科医生人体工程学的关注可能会对医疗保健系统产生不利影响，增加成本，降低外科医生和外科助理的效率和绩效，并可能影响患者的预后。357-360最近对人体工程学干预措施的系统综述表明，这对患者和医护人员都有好处，在许多纳入的研究中发现了改善的临床医生生活质量。361糟糕的人体工程学设计会增加离开工作的时间，360增加使用基于药物和物理治疗的干预措施，360并降低技术性能。359 虽然外科医生和助理人体工程学对患者预后的影响尚未得到直接研究，但技术性能对患者预后的影响362,363表明定位和其他人体工程学因素可能导致这些端点的变化。
手术室
肌肉骨骼劳损的危险因素 文献支持外科医生人体工程学相关损伤存在可改变和不可改变的危险因素。首先，人们普遍认为，不同性别的外科医生面临着不同的人体工程学挑战。尽管最近的证据表明，女性外科医生在许多手术类型中具有优越的结局，364有证据表明，在腹腔镜手术中，女性外科医生的 MSK 损伤风险高达男性同事的两倍。365,366然而，女性外科医生不太可能为MSK损伤寻求侵入性治疗方案。367较小的手部尺寸会影响手部受伤率以及腹腔镜检查中器械操作的困难。368,369来自最近AUA人口普查（2017年）的数据指出，41%的泌尿科医生患有与工作相关的MSK疼痛，在45<的女性中，发病率甚至更高（65%）。370相比之下，对肿瘤外科医生的调查表明，男性是职业伤害的独立预测因素。367,371
手术经验不足已被确定为手术室人体工程学困难的一个危险因素。这可能表现为腹腔镜手术中眼睛疲劳和手指神经过度增多，以及背部、手腕和手部的 MSK 损伤。357基于模拟的研究表明，与教师外科医生相比，住院外科医生表现出增加的肌肉收缩力和显着更高的不适评分。372一项比较新手和有经验的机器人外科医生在daVinci Surgical Simulator©（Inuitive Surgical，Sunnyvale，CA）上的研究发现，在机器人控制台上的肘部和手腕位置存在显着差异，新手更频繁地以可能导致MSK拉伤的方式定位手臂。373
各种手术方法还具有独特的人体工程学后遗症。虽然研究远低于微创方法，374,375开放手术对外科医生的健康构成了其独特的风险。有证据表明，与微创手术相比，开放性方法导致椎间盘突出的风险增加，可能继发于上半身扭曲和头部位置次优。376,377大多数腔内泌尿系统文献比较了使用直接或视频/光纤内窥镜时的肌肉拉伤，多项研究表明数字平台的优越性。378腹腔镜检查期间由于人体工程学应变引起的MSK损伤仍然是所有泌尿科方法中研究最充分的。静态姿势和长时间等距肌肉收缩的结合是与这种手术方法相关的大部分疼痛和疲劳增加的基础。372,379,380完成即使是简单的动作也需要付出更多的努力，与开放手术相比，所需的力增加了五倍以上。377,381监测器位置也被证明会影响肩部和颈部 MSK 拉伤。382此外，眼睛疲劳对进行腹腔镜手术的外科医生构成风险。383机器人辅助手术在静态姿势和等距上肢肌肉收缩方面也提出了类似的挑战。353,384机器人外科医生将25-50%的MSK疲劳和不适归因于控制台的设计，385,386外科医生的身高起着重要作用。387与腹腔镜检查类似，眼睛疲劳可能会给使用机器人控制台的外科医生带来风险，最近实施的高清视频减轻了这种风险。384
在手术环境中
优化人体工程学 手术室的物理设置对外科医生的人体工程学具有重要意义，包括工作台高度、视频监视器放置和踏板放置。最佳的桌子高度调节可最大限度地减少上肢和上背部的压力。361在开放手术中，建议的手术台高度比最高外科医生的肘部水平低五厘米，较短的外科医生站在凳子上进行补偿。388相比之下，腹腔镜手术台的高度应低于开放手术，理想情况下，外科医生的肘部弯曲在90至120度之间，以避免与开放手术高度的桌子相关的肩部和手腕损伤。389作为指导，桌子应位于肘部高度的约70-80%，或大致与手术外科医生耻骨的水平相当。390监护仪应与靶器官对齐。这些原则如图 3 和图 4 所示。手辅助腹腔镜手术的好处是将桌子放得更高，比肘部高度高出约两英寸，以促进非腹腔镜手部定位，从而减少肌肉疲劳。391其次，在微创手术期间，监视器的位置不良，特别是在高度上，可能导致颈部和上背部拉伤372,392除了脊柱肌肉不对称收缩的问题。376,377重要的是，多项研究表明效率有所提高，393基于仿真的技术性能，394并减少使用"向下凝视"显示器时的技术错误。395文献中描述的最佳高度将屏幕中间置于低于眼睛水平10-20度的位置，允许中性颈椎位置，这通常发生在监视器顶部大约眼睛高度时。396如图 3 和图 5 所示。除了显示器高度外，建议的观看距离是三英尺远，以优化视力并防止颈部向前突出，以便看得更清楚。397在泌尿科手术室设置中，MSK 应变的最后一个原因是放置脚踏板以控制透视和电烙术。398踏板放置不当会导致腿部或脚部因长时间背屈而导致身体不适，同时将脚悬停在踏板上方，以免失去接触。299脚踏板应放置在主控脚的前面，并与目标仪器对齐（图3）。脚踏板的替代方案包括使用手动触发器进行烧灼和透视检查。398即使在手术室设置对外科医生身体位置影响较小的开放手术中，不良的外科医生姿势也会导致疲劳和MSK劳损（图6）。
手术手术表面在高度，肘部屈曲 90 - 120 度。脚踏板位于工作脚的正前方。监视器距离外科医生3-4英尺，屏幕顶部与眼睛齐平，因此屏幕的中心低于眼睛水平10-20度。
在手术室中正确的监视器位置显示在外科医生和助手的身体方向，靶器官和监视器之间的直线上。
Figure 4. Monitor and Body Orientation, Laparoscopic Surgery
Proper monitor placement in the OR is shown with a straight line between the surgeon and assistant's body orientation, target organ, and monitor.
正确的显示器高度显示在上图中。监视器的顶部放置在与眼睛齐平的位置，距离外科医生约三英尺。
下图显示了显示器高度不正确，显示器高于视线水平。
图 6.外科医生姿势
左边的外科医生以正确的姿势站立，头部仅略微倾斜（约20度）。右边的外科医生姿势不正确，背部和头部过度弯曲。
已经提出了预防术中肌肉骨骼劳损
的策略 简单的干预措施可以缓解手术室中的人体工程学问题，包括身体热身和微休息。399-401其他高可靠性和高技能行业使用物理热身作为减轻伤害和提高灵活性和循环的手段。在对手术文献的系统综述中，发现术前热身可显着改善腹腔镜手术表现，包括对泌尿科学员和外科医生的研究，他们完成了基于模拟的腹腔镜和机器人技能评估。399存在类似的证据支持短的术中微休息和伸展运动，以改善外科医生的人体工程学，其好处包括改善生活质量，减少MSK不适和减少外科医生的生理压力。401,402此外，外科医生可以使用"姿势重置"作为在术中休息或病例自然过渡期间定期重新评估和纠正姿势质量的习惯性方法。403这些简单，省时的干预措施可以很容易地纳入外科医生的日常生活中。
外卖积分
肌肉骨骼损伤在进行开放、腹腔镜和机器人手术的外科医生中普遍存在，并且与等距收缩、姿势和监护仪定位有关。
优化手术室的人体工程学对外科医生有直接的健康益处。
热身和微休息等简单干预措施具有支持性但有限的证据表明肌肉骨骼劳损和损伤有所减少。
管理音乐/噪音/干扰
术中分心会对手术质量和效率产生负面影响。最近的一项综述指出，术中最常见的干扰是运动（例如，监视器、门）和与病例无关的对话，而对手术效率和流程最具破坏性的是设备问题、手术病例困难和不相关的对话。404一项对泌尿外科手术的观察性研究指出，分心率为每十分钟一次，分心与安全检查的恶化有关。405在普通外科手术病例中，分心会增加外科医生的压力和精神工作量，并减少团队合作的措施。406心脏手术失误和差点未遂也因存在分心和手术流程中断而增加。407,408一些研究表明，没有经验的受训者比有经验的外科医生更容易受到分心的影响。404因此，消除不必要的术中干扰和中断有助于最大限度地提高手术护理的质量和效率，特别是在受训者进行手术时。实施减少手术过程中分心和中断的策略的障碍包括工作人员对改变手术过程的抵制，以及提供者对分心对性能的负面影响的了解不足。409对于无法消除的干扰，外科医生在多任务处理和压力管理方面的教育可能会有所帮助，特别是对于初级员工和受训人员。404,410
手术过程中的噪音水平通常超过职业安全指南中推荐的水平，长期接触可导致听力损失。411,412术中噪音的来源包括工作人员谈话、设备（例如激光、加温装置、吸痰）、警报、空调和音乐。411噪音会对手术团队成员的认知、注意力、记忆力和表现产生不利影响。411,413,414声音混响和糟糕的言语鉴别会损害团队沟通，对患者安全造成令人担忧的影响。415更好地管理术中噪音的策略包括尽量减少不相关的员工谈话（特别是在手术的关键部分），使用塑料而不是金属碗/托盘，以及设计OR地板/天花板以吸收而不是反射声音。411
评估术中音乐如何影响表现和手术结局的文献尚无定论。416有证据表明，音乐可以减轻外科医生的压力，提高手术效率和性能。417-419然而，音乐也被证明会对外科医生的听觉处理产生负面影响，420降低手术团队成员之间沟通的准确性和效率，并损害手术学习。421效果似乎由所选音乐类型和播放音量调节。411,418尽量减少潜在负面影响的建议包括以"合理"的音量播放背景音乐，让团队成员就流派达成一致，以及在程序的关键部分停止音乐。411,415此外，"智能"音乐控制器，如CanaryBox。断续器，当患者血液动力学不稳定时，可以自动减少音乐音量，以便在危机期间促进手术团队成员之间的沟通。422,423
最大限度地提高技术性能
泌尿科和其他外科专业的最新证据阐明了术中表现与患者安全之间的显着关系。363虽然外科医生的技术技能一直与患者的预后有关，但现在文献支持根治性前列腺切除术，304胃切除术424胃旁路术，362和胰十二指肠切除术。425使用有效的评估工具和结构化培训方法，在教育和质量改进文献中出现了评估，改进和监测这种手术质量衡量标准的创新方法。
长期以来，模拟一直是评估技术和非技术技能的一种手段，主要用于培训外科住院医师和研究员。模拟可用于在低风险环境中评估外科医生的表现，在这种环境中，患者安全不会以教育的名义受到危害。此评估环境可由传统的干式评估环境组成。240 和湿实验室练习，426除了虚拟现实（VR）等更具创新性的模拟平台。427支持VR培训可转移到手术室的证据428巩固了其在外科课程中的使用，尤其是机器人手术。429技术技能评估可以在手术室中实时进行430术后使用视频采集。在解决任何患者或医院的道德问题后，手术室中的视频捕获对于外科医生的学习特别有利，因为它有助于深入分析患者安全问题和对外科医生表现进行精细评估。431
技术技能评估必须在所有OR环境中都是可行的。在开放手术中缺乏视频捕获可能会使技术技能的评估变得有些困难。技术技能客观结构化评估（OSATS），虽然最初是为干实验室技能评估而开发的，432此后已用于多种手术环境，包括手术室的开放手术。305
腹腔镜检查仍然是小儿泌尿科、内泌尿科和泌尿肿瘤学的主要手术方法。它通常在住院医师中比其他微创手术（MIS）方法（如机器人技术）更早地教授。目标（腹腔镜技能的全球手术评估）准则就是为此目的而开发的，并已用于泌尿科，以评估模拟环境中的受训者表现。433然而，它尚未用于手术室以评估性能，限制了预测患者预后的能力。
尿路内窥镜手术通常由受训者和泌尿科医生进行。基于范围的技能组合与腹部盆腔手术方法截然不同，这促使人们创建了特定于腔肠道手术的评估工具。该领域的文献支持技能从实验室到手术室的可转移性。434
机器人手术最近一直是一个受到严格研究的领域，因为这种方式已成为许多泌尿外科手术的黄金标准。429,435机器人技能全球评估评估（GEARS）工具（图7）仍然是模拟和OR设置中最广泛使用的工具。436支持其在模拟实验室中提高OR性能的证据428以及影响前列腺切除术后的患者预后，304这使得它对于评估受训者和外科医生的机器人技术性能特别有价值。
显微外科方法对于泌尿科医生进行不孕症和其他腹股沟阴囊病变手术具有价值。然而，围绕该领域技术技能评估的文献中几乎没有证据。Grober及其同事在显微外科中使用OSATS的适应性来评估血管造口术中的显微外科技能，发现GRS评分在模拟训练的队列中更高，吻合口通畅率更高。437
支持手术技能和患者安全之间直接关系的证据有限。然而，外科文献中的新出版物已经开始阐明外科医生的技术表现导致患者预后变化的复杂方式。304,362,424,425鉴于其有争议的性质，研究这个主题可能特别具有挑战性，但随着医院和外科医生开始提高他们提供患者护理的透明度，阻止此类研究的障碍可能会被打破。新的手术安全方法可以改善受训者和外科医生学习新程序的方式。前面提到的HFMEA是一种从其他高可靠性行业改编而来的方法，它打破了一个过程，以确定对患者安全造成最大危害的因素。在泌尿科，这已被调整为创建模块化课程，以逐步的方式向外科医生介绍新的程序，从而限制对患者的伤害。429这种类型的方法的其他例子已经在泌尿科之外使用，特别是在腹腔镜Nissen胃底折叠术中。438这种有条理、有条不紊的方法可能有益于新程序的培训和监考。
已经描述了多种教育干预策略，这些策略可以提高外科医生在培训或独立实践中的技术表现。在术前环境中，进行手术"热身"已被证明可以改善手术室的技术性能。439这种简单的干预采用易于设置和使用的模拟平台，例如VR440和盒装训练器。441在术后空间，与导师进行汇报可能是提高受训人员以及最近执业外科医生表现的最广泛认可的方法。442教练模式的采用增强了教育工作者和导师提供成功和有影响力的反馈的能力，并结合了允许非判断和非家长式方法来提高绩效的技术。443指导可以在手术案例或模拟后立即完成，但最近的工作包括从手术室捕获视频，以促进对性能的深入分析。321"审查游戏录像带"使外科医生能够更好地研究导致成功和不成功的手术步骤或结果的潜在技术和操作。429同伴辅导的成功模式已在多个上下文中被描述，包括教师 - 培训生444和师资教学。315在泌尿科方面，密歇根大学的密歇根泌尿外科改善合作（MUSIC）小组已经开始使用同伴辅导作为改善和标准化全州根治性前列腺切除术结果的方法，邀请密歇根州各地的外科医生使用他们自己和同事的机器人辅助手术手术视频参加会议。445
技术性能改进的最后一种方法是利用模拟中的新方法，将受训人员和外科医生沉浸在与手术室紧密复制的环境中，以重现罕见且通常危及生命的术中场景。446这种类型的干预已经在泌尿科进行了测试，初步证据支持使用沉浸式模拟来训练术中危机管理以及TURP手术。295,447
重点
外科医生的技术技能可以预测泌尿科和多个外科专业的临床结果。
指导方法和基于模拟的策略可用于提高外科医生在手术室中的表现。
结论
本白皮书总结了与患者手术结局直接或间接相关的各种术中因素（具有不同程度的证据）。本文介绍了预防SSI，错位手术，静脉血栓栓塞，定位损伤，手术火灾和过度辐射暴露的术中策略。讨论了术中患者生理学的优化，并为外科医生和麻醉师提供了有用的提示。还强调了与现场手术和新技术采用相关的潜在陷阱。白皮书描述了组织文化在促进安全方面的重要性，并介绍了不良事件调查和质量改进项目中使用的各种评估和改进工具。最后，解决了从冲突到人体工程学再到技术性能的手术中优化术中行为和性能的策略。该白皮书旨在作为泌尿科医生和机构的实用资源，以帮助指导旨在预防手术并发症和改善患者预后的切实干预措施。
