良性前列腺增生症（BPH）(3):保守及药物治疗
BPH治疗概述
在绝大多数男性中，BPH治疗的主要目的是缓解令人烦恼的阻塞性和刺激性症状（114）（表2）。对于这些患者，治疗通常以选择性方式进行。那些发生BPH并发症的人理所当然地紧急进行治疗。有一系列治疗方案可供选择，可以根据每个人的需求量身定制，同时考虑到他们的疾病表现，治疗成功率，可能的并发症和患者偏好。观察和等待/生活方式的改变
许多患有LUTS的男性经常寻求对其前列腺健康状况的全面评估，而不是立即治疗可能不是特别麻烦的症状。症状轻微的人可能希望寻求生活方式的改变，以改善他们的生活质量，但如果这些措施失败或症状恶化，可以选择进行审查。此外，当采集足够的病史时，隐藏的议程，如对前列腺癌的恐惧，甚至可能被揭示出来，恐惧也会得到缓解。通常，饮酒习惯可能是导致夜尿症等症状的原因，夜间消耗了大量的液体。减少液体摄入量可能会减少夜尿和夜间尿急。此外，咖啡因和酒精作为利尿剂会进一步加剧LUTS。每日液体摄入量的简单变化可以满足患者的期望，并产生令人满意的结果。排尿日记有助于使患者了解饮酒习惯，并可能成为启动和监测变化的催化剂。膀胱再训练（通过使用定时排尿，加强骨盆底锻炼和监测口腔摄入量）也是一种选择，一旦排尿日记被检查。药物也可能在LUTS中发挥作用。晚上利尿剂限制等措施通常可以预防夜尿症和尿频，前提是利尿剂可以在下午早些时候服用。重要的是要与患者讨论选择，并使他们意识到，如果他们的症状恶化并且他们不寻求医疗救助，则可能导致其上尿路或逼尿肌受损的可能性。植物药疗法
植物疗法，或植物提取物的使用，正被广泛用于许多医疗条件的管理，包括BPH（表11）（115）。通常，这些药物被推广以帮助"前列腺健康"，并且很大一部分男性尝试使用它们。促成其广泛使用的因素还包括人们认为它们是所谓的"天然"产品;推定其安全性（尽管这还没有得到充分的证明）;他们声称有可能帮助避免手术，甚至未经证实的声称他们可以预防前列腺癌。这些产品（无需处方）在维生素商店，超市，药房和互联网上的广泛供应有助于它们的使用，并反映了对这些植物治疗剂的需求。作用机制知之甚少，但已被提出是（1）抗炎，（2）5-α还原酶抑制剂，以及最近的（3）通过生长因子的改变（116）。植物疗法虽然有前途，但缺乏长期、高质量的临床数据（117）。然而，由于排尿症状的治疗存在很大的安慰剂效应，因此对于许多患者来说，使用副作用很少或没有副作用的草药产品可能是合理的一线方法（118）。然而，应告知患者这些药物的疗效，作用机制和长期作用尚不清楚，并且在继续之前他们必须意识到局限性（119）。最受欢迎的植物治疗剂是从植物的种子，树皮和果实中提取的。产品可能含有来自一种或多种植物的提取物，制造商通常使用不同的提取程序。因此，即使产品来自同一植物，产品的成分和纯度也可能不同。对一种产品的基础研究可能不容易转移到另一种产品上，使得收集数据和提供建议变得困难（120）表 11.植物疗法用于治疗良性前列腺增生症
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Cernilton-花粉
（Secale麦片，黑麦） | |
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锯棕榈浆果（Serenoa repens）
来自美国矮棕榈（锯棕榈）浆果的提取物是当今用于治疗有症状的BPH的最受欢迎和最广泛使用的植物提取物（121，122）。已经提倡至少八种可能的作用机制，包括抗雄激素特性，抗炎特性，诱导细胞凋亡等（120））。一些研究发现，锯棕榈通过抑制各种信号转导途径来抑制生长并诱导前列腺上皮细胞的凋亡（123）。然而，它最普遍地被认为是锯棕榈作为天然存在的弱5-α还原酶抑制剂，阻止睾丸激素转化为DHT，如在几个体外研究（证明118，124-127）。因此，锯棕榈可以预期减小前列腺大小。虽然在动物模型中得到了证明（128），但在BPH男性中使用锯棕榈的几项试验中并非如此（129，130）。唯一显示锯棕榈体内作用的试验涉及在用锯棕榈或安慰剂治疗之前和之后对前列腺进行针刺活检。虽然机制尚不清楚，但锯棕榈组的前列腺上皮收缩显着增加（131）。临床证据报道使用锯棕榈是相互矛盾的。在对18项与锯棕榈提取物有关的随机研究的荟萃分析中，研究了近3000名患有BPH的男性，作者得出结论："有证据表明，锯棕榈改善了泌尿系统症状和流速，但需要使用标准化制剂进行进一步研究以确定长期有效性"（115）。当仅从该荟萃分析中分析流速和症状评分时，Seronoa repens（锯棕榈的学名是将流速进一步增加2.28 ml / sec（标准误差，SE，0.29）的效果比安慰剂增加1.09 ml / sec（SE 0.45）。Serenoa repens还将IPSS降低了4.7（SE 0.41），这与非那雄胺和坦索罗辛单药治疗（132）相当。相反，最近发表的一项Cochrane综述得出结论，Serenoa repens在治疗符合BPH的泌尿系统症状方面并不比安慰剂更有效（133）。在更新先前的综述时，纳入了9项新试验，涉及2053名额外的男性（增加了65%）。主要比较再次是Serenoa repens与安慰剂，其中增加了三项试验，419名受试者和三个终点（IPSS，峰值尿流，前列腺大小）。总体而言，评估了来自30项随机试验的5222名受试者，范围从4周到60周不等。绝大多数是双盲的，治疗分配隐蔽性在略超过一半的研究中是足够的。总之，一些锯棕榈研究表明，与安慰剂相比，症状评分有所改善，但流速通常没有变化（134））。然而，大型评论对其功效提出了质疑。一般而言，在临床BPH中使用植物疗法时，确实缺乏表现良好，动力充足且安慰剂对照的试验。在 320mg/天的剂量下，其耐受性通常良好，但其疗效尚未与 α 受体阻滞剂在疗效方面进行比较，并且尚未显示长期使用可减少 BPH 的并发症。最后，产品质量和纯度并不总是可以保证的。非洲李子树（非洲臀果木）
提取物来自非洲李子树的树皮。根据体外观察，假设它通过抑制成纤维细胞生长因子作用于前列腺，具有抗雌激素作用，并抑制趋化白三烯。尽管试验正在进行中，但没有关于其疗效的强有力的临床数据（116，119）。南瓜籽（葫芦）
已采取干燥或新鲜种子来缓解症状。植物甾醇被认为是活性化合物之一。副作用尚未报告，但缺乏证据，目前没有临床试验（135） 。黑麦花粉（谷物）
这是由黑麦草花粉提取物制成的。在一项系统评价中，总结了随机和临床对照试验的证据（114），发现黑麦花粉耐受性良好，但症状结局仅得到适度改善，并且没有显着改善客观指标，如峰值和平均尿流速。再次，已经提出了几种作用机制，包括改善逼尿肌活性，降低前列腺尿道阻力，抑制5-α还原酶活性以及对前列腺雄激素代谢的影响（119）。其他提取物
南非星草（Hypoxis rooperi），Opuntia（仙人掌花），刺荨麻和Pinus（松树花）也被研究和使用，但是数据数字很小，试验类型不允许在这个阶段得出结论（116）。BPH的药物治疗 – 单药治疗剂
1986年，Caine（62岁）提出，有症状的BPH男性的膀胱下梗阻包括静态和动态成分。梗阻的静态成分主要与前列腺腺瘤扩大引起的机械性梗阻有关，而动态成分主要由前列腺平滑肌的张力决定。因此，药物治疗的两种途径已经发展起来，即缩小前列腺组织或放松前列腺平滑肌。前列腺平滑肌张力受自主神经系统的影响。因此，任何可能干扰该系统功能的药物都可能改变平滑肌张力的抵抗和由此产生的症状。药物治疗现在是大多数有症状的BPH男性的一线治疗。它们是非侵入性的，可逆的，引起最小的副作用，并显着改善症状（81，136）。有了这些建议，BPH医疗管理的处方率在过去十年中急剧增加（137，138）。这种增加的兴趣进一步导致了更安全，更有效的药物的开发。α-受体阻滞剂
临床上重要的BPH有3个主要组成部分：如上所述的静态，动态和逼尿肌成分。动态成分与前列腺平滑肌张力的增加有关。这些平滑肌细胞在去甲肾上腺素能交感神经的影响下收缩，从而收缩尿道（139） 。前列腺组织含有高浓度的α1和阿尔法2肾上腺素受体 – 98%的α1肾上腺素受体与前列腺的基质元素相关（140） 。因此阿尔法1-受体阻滞剂放松平滑肌，导致膀胱出口阻塞的缓解，增强尿流（87）。阿尔法的不同亚型1已确定受体，伴有 α1 安培为主。两个阿尔法1 安培由遗传多态性产生的肾上腺素受体已被鉴定出具有不同的种族分布但相似的药理学性质（36）。1978年证明苯氧苄胺是一种非选择性α。1/阿尔法2阻滞剂，可有效缓解BPH的症状（141） 。副作用显著，包括头晕和心悸。α-受体阻滞剂的许多副作用是由α介导的2-受体 （142）.因此，阿尔法1选择性拮抗剂如特拉唑嗪，多沙唑嗪和哌唑嗪，并且其副作用比苯氧苄胺少（67）。多沙唑嗪、阿非唑嗪和特拉唑嗪在临床实践中获得了青睐，因为它们的作用时间比哌唑嗪长。由于副作用，许多阿尔法1选择性拮抗剂需要滴定，并且通常以最低剂量开始，并随着时间的推移累积到最大剂量或临床效果令人满意的剂量。最近，高度尿选择性α1 安培已经引入了选择性药物，包括坦索罗辛和西洛多辛。由于尿选择性，与选择性较低的药物相比，全身副作用的风险显着降低。然而，这些药物的效力增加导致膀胱颈功能受损增加，因此增加了射精功能障碍的风险。哌唑嗪
与安慰剂6-28%相比，哌唑嗪（滴定至5mg天）已被证明可显着增加36-59%的流速，但17%的男性由于头晕（21%），头痛（14%），晕厥（3.4%）和逆行射精（13%）等副作用而停药。阿夫唑嗪
阿夫唑嗪（5 mg，每日 10 mg，双药）的症状评分降低 31-65%（与安慰剂 18-39% 相比），流速增加 22-54%（与安慰剂 10-30% 相比）。因此，结果与哌唑嗪相似，但由于头晕（3-7%），头痛（1-6%）和晕厥（<1%）（143，144）而仅停药3-7%。特拉唑嗪
特拉唑嗪（2-10mg）的症状评分降低40-70%（与安慰剂16-58%相比），流速改善19-40%（安慰剂5-46%）。9-15%的男性停药，与头晕（10-20%），头痛（1-7%），虚弱（7-10%），晕厥（0.5-1.0%）和体位性低血压（3-9%）有关。因此，特拉唑嗪在减轻症状和增加峰值尿流速方面有效且优于安慰剂。特拉唑嗪对峰值尿流速的影响在治疗8周的研究中是显而易见的。最重要的是，特拉唑嗪对症状和峰值尿流速的影响与报告的前列腺体积范围的基线前列腺大小无关（145）。多沙唑嗪
多沙唑嗪（4-12毫克/天）是一种选择性α1-肾上腺素受体拮抗剂，并且在4mg，8mg和12mg的剂量下产生最大尿流速（2.3至3.6ml /秒）显着增加，并且与安慰剂相比平均流速。在开始治疗后1周内，最大流速的增加显着大于安慰剂，并且药物显着降低了患者评估的总，阻塞性和刺激性BPH症状。与安慰剂相比，所有多沙唑嗪剂量的血压显着降低。48%的多沙唑嗪患者报告了不良事件，主要是轻度至中度严重程度，而安慰剂组为35%，只有11%的患者停止治疗（与安慰剂的数字相似）。主要的副作用是头晕（15-24%），头痛（12%）和低血压（5-8%）以及射精异常（0.4%）（146，147）。坦索罗辛
坦索罗辛（0.4mg，每日一次或两次剂量）是α的选择性α受体阻滞剂1 安培亚型在人前列腺中占主导地位，对前列腺受体的亲和力是主动脉中的12倍，从而减少了通过血管受体介导的副作用。症状评分降低了20-50%（安慰剂18-30%），流速改善了20-45%（安慰剂5-15%），但只有3-7%的男性因头晕（3-20%），头痛（3-20%），晕厥（0.3%）和逆行射精（5-10%）而停药。逆行射精率远高于阿夫唑嗪，但坦索罗辛对降血压的副作用较小（148）。有不同的配方，包括具有较低药理学峰和低谷的缓释，其副作用可能较少。西洛多辛
西洛多辛（每日8毫克）是α的高选择性阻滞剂1 安培受体亚型。它对 alpha 具有最高的亲和力1 安培这里讨论的药物的受体。症状评分降低40-50%（安慰剂20-30%），流速提高17-30%（安慰剂5-14%）。尽管有这些有利的泌尿结果，但很大一部分患者经历了射精功能障碍（13-23%）。与坦索罗辛相比，这些比率更高，但继发于射精功能障碍的停药率仍为1-2%。典型的副作用包括口渴（10%），稀便（9%）和头晕（5%）（149，150）。在最近的一项西洛多辛荟萃分析中也发现了类似的结果。与坦索罗辛相比，13项研究的组合发现，西洛多辛在泌尿系统症状评分和生活质量方面几乎没有差异，同时增加了性不良事件。当将西洛多辛与萘托匹地尔和阿夫唑嗪进行比较时，报告了相同的结果（151）。几项荟萃分析表明，所有非选择性α1-肾上腺素受体拮抗剂在改善症状和流速方面似乎具有相似的疗效（152））。非选择性α1-肾上腺素受体拮抗剂之间的差异与其副作用有关。总体而言，阿夫唑嗪似乎比多沙唑嗪、特拉唑嗪和哌唑嗪具有更好的耐受性（153）。最近的分析表明，高度尿选择性的α1 安培与非选择性 α 受体阻滞剂相比，阻滞剂在泌尿系统症状和尿流改善方面更有效 （154-156）。.此外，与非选择性α受体阻滞剂相比，这些高选择性药物似乎具有有利的全身副作用，但以射精功能为代价。表 12.常用的α-受体阻滞剂
5-α 还原酶抑制剂
酶5-α还原酶通过调节睾酮向DHT的转化，在前列腺中雄激素作用的扩增中至关重要（图5）。在前列腺内，90%的睾酮转化为DHT（78，157）。酶5-α还原酶有2个亚型，由单独的基因编码（158）。1型同工酶在皮肤，肝脏，毛囊，皮脂腺和前列腺中表达高度，而2型负责男性胎儿的男性男性阳刚之气化，并且在成年期存在于前列腺，生殖器皮肤，面部和头皮毛囊中（159，160）。这些酶的抑制剂可能会降低血清和前列腺内DHT浓度，从而减少前列腺组织的生长。非那雄胺
非那雄胺是第一个在人类中研究的，并显示可以降低DHT浓度（161）。它主要作用于5-α还原酶的2型同工酶。有证据表明，与开具α受体阻滞剂的患者相比，非那雄胺患者与BPH进展相关的严重并发症较少，例如急性尿潴留或接受BPH相关手术，但需要更多的前瞻性数据（162）。非那雄胺可将血清DHT浓度降低65-70%，前列腺浓度降低85-90%，尽管睾酮的前列腺内浓度会相互升高，因为睾丸激素未转化为DHT。由于5-α还原酶抑制剂通过减少前列腺组织体积起作用，基线前列腺大小对其疗效有显着影响，较大的腺体（>50ml）可能产生反应（163，164）。用非那雄胺治疗一年后，总腺体大小显着减少（17-30%），前列腺尿道周围成分的大小减少最大，对阻塞性症状的影响最大（78，165，166）。血清DHT浓度降低60-70%，前列腺体积降低25%，症状评分降低13-30%（安慰剂4-20%）。尿流速改善了7-20%（与安慰剂3-15%），前列腺>40ml时更明显。副作用包括 10% 的下降， 7 . 7% 的射精功能障碍和 15 . 8% 的阳痿。但不良事件导致只有4%的患者停止治疗（117，167）。AUR的风险和手术需求降低了50%（30%）。非那雄胺在治疗BPH相关性血尿中也有作用，尽管其在减少围手术期出血中的作用尚不明确（84，117）。最近，作为涉及18，000多名男性的前列腺癌预防试验的一部分，得出的结论是非那雄胺延缓了前列腺癌的出现，同时降低了泌尿问题的风险。然而，据报道，高级别前列腺癌的风险增加导致本研究的终止。这一点仍然存在争议，因为有些人认为由于腺体缩小，采样被改变，并且由于面积较小，发现侵袭性肿瘤的可能性增加（168）。无论如何，需要权衡改善LUTS的益处与潜在的性副作用和潜在的小而显着增加的高级别前列腺癌风险（169，170），并与使用肾上腺素受体阻滞剂的选择进行比较。尽管有这些发现，但在建议患者停用非那雄胺之前，还需要更多的证据。然而，他们确实需要就发生侵袭性前列腺癌的小而显着的风险进行咨询（171） 。度他雄胺
与非那雄胺不同，度他雄胺阻断I型和II型5-α还原酶异构体，其对1型同工酶的抑制作用比非那雄胺高60倍，并且对2型同种型具有活性（23，117）。在单药治疗方面，对非那雄胺和度他雄胺在男性与BPH中进行了为期一年的随机双盲比较（EPICS：前列腺肥大国际比较器研究），发现IPSS（国际前列腺症状评分）中度他雄胺优于非那雄胺的趋势没有达到统计学意义（摘要）（172）。另一项包含240名患者的非随机比较试验，仅以摘要形式发表，显示AUASI和Q略有改善。麦克斯用于度他雄胺（173）。然而，度他雄胺和非那雄胺在长期治疗中从未被比较过，无论是作为单药治疗还是与α受体阻滞剂联合使用。这些药物似乎在1年后发挥持续作用，因此仅在1年后进行比较可能为时过早。在大多数研究中，5-α还原酶抑制剂的耐受性非常好，最相关的不良反应与性功能有关。它们包括减退，勃起功能障碍，以及不太常见的异常射精（ 74 ， 174 ）。特别是对于战斗研究中的度他雄胺（175），在1623名患者的单一治疗组中，副作用是：勃起功能障碍（6.0%）;逆行射精（0.6%）;改变（降低）（ 2 . 8% ） ;射精失败（0.5%）;精液量减少（0.3%）;减退（ 1 . 3% ） ;乳房增大（1.8%）;疼痛（ 0 . 6% ） ;乳房压痛（1.0%）和头晕（0.7%）。与非那雄胺一样，现在完全报道的DUtasteride对前列腺癌Events（REDUCE）试验的REDU诱导已经显示出与PCPT试验在减少前列腺癌方面的结果相似（176）。同样，证明了患更具侵袭性的癌症的风险更高 - 但在这项研究中，它没有统计学意义。事实上，加拿大泌尿外科协会等一些组织在最近的指南中对这一点不屑一顾（171）。毋庸赘言，再次需要就此问题向男子提供认真的咨询，特别是对于将服用度他雄胺多年的年轻男子。5-α还原酶抑制剂减少前列腺手术的血尿和术中出血
虽然被认为是一种超适应症使用，但有证据表明 5-α 还原酶抑制剂可能有助于 （177）：- 减少腺体大小和/或对血管生成的影响，以减少前列腺手术的术中出血。
磷酸二酯酶 5 抑制剂
磷酸二酯酶 5 （PDE5） 抑制剂（例如西地那非、他达拉非和伐地那非）主要用于治疗男性勃起功能障碍。然而，最近的数据表明，它们对继发于BPH的LUTS有效。具体而言，环状核苷酸单磷酸环状GMP是控制下尿路流出区（膀胱、尿道）的重要介质。PDE5抑制剂通过多种机制发挥作用，包括：内皮平滑肌的钙依赖性松弛，脊柱排尿反射途径的改变以及流向下尿路的血流量增加。PDE抑制剂被认为是有效的，具有快速起效和良好的效果与副作用比（178）。使用他达拉非治疗BPH的基本原理源于以下三个观察结果：首先，LUTS，BPH和勃起功能障碍（ED）的患病率随着年龄的增长而增加;其次，磷酸二酯酶-5抑制介导下尿路平滑肌松弛;第三，早期证据表明，PDE5抑制剂如他达拉非成功治疗LUTS和ED（179）。几项随机对照试验的结果表明，与安慰剂相比，IPSS、症状和生活质量的改善可重复降低。数据表明，他达拉非5mg可将IPSS提高22-37%，改善发生在开始后一周内，持续时间为52周（180）。不良事件概况是可以接受的，并且与先前在ED男性中报告的不良事件特征一致（视力模糊，头痛，背痛，恶心等），停药率为2%。毫不奇怪，在同一项研究中，他达拉非显着改善了勃起功能国际指数 - 勃起功能评分在十二周时勃起功能障碍的性活跃男性。Meta分析数据证实了这些发现，表明PDE5抑制剂可改善IPPS和勃起功能，对最大尿流速没有显着影响（181）。正在研究其他PDE5抑制剂，包括西地那非和伐地那非（178）。理论上的优点是用一种药物治疗BPH和勃起功能障碍（182）。迄今为止，他达拉非是唯一被FDA批准用于治疗BPH的PDE5抑制剂。目前没有关于对症状和疾病进展的长期影响的数据。抗胆碱能药物
高水平证据表明，对于因BPH引起的膀胱出口梗阻和伴随逼尿肌过度活动的患者，使用α受体拮抗剂和抗胆碱能药物的联合治疗可能会有所帮助（183）这些药物特别有助于尿频和尿急的刺激性泌尿系统症状。然而，当在残余尿量升高或有自发性尿潴留史的男性中考虑这些药物时，建议谨慎行事（171）。肉毒杆菌毒素A注射液
将肉毒杆菌毒素A注射到前列腺中是继发于BPH的LUTS的新疗法。2003年首次报道（184），需要在经直肠引导下将100单位肉毒杆菌毒素经会阴注射到前列腺的每个叶中。在这项随机对照试验中，与对照组相比，30名患者的IPSS（降低65%）和血清PSA（降低51%）有显著改善，对照组注射了盐水，无肉毒杆菌毒素A，中位随访时间为20个月。随后对77名患者进行了长达30个月的长期随访，结果也显示出类似的结果——IPSS显著降低（降低约50%），最大流速显著改善（约高出70%），血清PSA值显著降低（降低约50%）。重要的是，没有注意到不良事件（185）。单药治疗总结
一线药物治疗是α-受体阻滞剂，因为大多数接受治疗的患者的前列腺体积小于40ml。对于前列腺较大（大于 40cc）的男性，单独使用 5-α 还原酶抑制剂（例如非那雄胺或度雄胺）或与 α 受体阻滞剂联合使用是合适的。可能对5-α还原酶抑制有反应的患者将与α-受体阻滞剂的相对量级相同，但需要更长的时间（数月而不是数周）。症状可能减少20-30，尿流量每秒增加1-2ml（167）。如上所述，药物治疗的副作用也很重要。例如，关于性功能，坦索罗辛和西洛多辛具有增加逆行射精的风险，非那雄胺增加性功能障碍（74））。这些可能是选择疗法的重要因素。最后，PDE5抑制剂的出现用于治疗继发于BPH的LUTS男性，改变了用一种药物治疗BPH和ED男性的能力。多项随机试验和相关荟萃分析表明，PDE5 抑制剂对泌尿和勃起功能具有可重复的益处。BPH药物治疗的主要研究
临床BPH的医学治疗通过更大规模的试验受到越来越多的审查，这些试验已成为将其引入临床实践的必要条件。其中一些较大的试验已被选定，并将在下面讨论。退伍军人事务研究
在退伍军人事务合作研究良性前列腺增生研究小组（186）中，共有1，229名临床BPH受试者被随机分配到1年的安慰剂，非那雄胺，特拉唑嗪或药物组合。主要结局指标是AUA症状评分和峰值尿流速。安慰剂，非那雄胺，特拉唑嗪和联合用药将改善评为显着或中等的受试者百分比分别为39%，44，61和65%，只有后两者优于安慰剂。基线前列腺体积与非那雄胺或其他治疗（特拉唑嗪或联合用药）的治疗反应之间没有显着关系。非那雄胺组和联合组的AUA症状评分变化与峰值流速之间存在显著但较弱的关系。特拉唑嗪的症状反应与峰值流速或基线前列腺体积无关。在临床BPH的男性中，非那雄胺和安慰剂同样有效，而特拉唑嗪和联合用药明显更有效。在临床BPH和大前列腺的男性中，非那雄胺在减轻症状，由于症状和生活质量而对打扰的影响方面优于安慰剂，充其量很小，而特拉唑嗪（单独或与非那雄胺联合使用）相对于非那雄胺和安慰剂的优势非常显着。作者的结论是，阿尔法1阻滞剂，如特拉唑嗪，应作为BPH（186）的一线药物治疗。本研究的另一个部分观察手术治疗与观察等待将在下面讨论。普莱斯研究
Proscar长期疗效和安全性研究（PLESS）是一项为期4年的随机，双盲，安慰剂对照试验，评估非那雄胺5mg（Proscar™）在3040名年龄在45至78岁之间的男性中的疗效和安全性，有症状的BPH，TRUS体积标准上的前列腺肥大，并且没有前列腺癌的证据（187，188）。与安慰剂相比，使用非那雄胺可使急性尿潴留的风险降低57%，BPH相关手术的需求降低55%（189）。使用改进的AUA症状评分（因为试验是在正式AUA开发之前进行的），并且显示非那雄胺的平均得分为3，安慰剂的平均得分为1.2，两组均为15（188）。与安慰剂相比，接受非那雄胺治疗的男性仅在治疗的第一年经历了新的药物相关性不良事件（勃起功能障碍，下降，射精障碍）的发生率增加， 4% 的男性因此类事件而停药 （ 187 ） 。预测试验
前瞻性欧洲多沙唑嗪和联合治疗（PREDICT）试验旨在评估选择性α的疗效和耐受性。1-肾上腺素能拮抗剂多沙唑嗪和5-α还原酶抑制剂非那雄胺，单独或联合用于良性前列腺增生的对症治疗。这是一项前瞻性，双盲，安慰剂对照试验，涉及1，095名年龄在50至80岁之间的男性。非那雄胺的剂量为5毫克/天。多沙唑嗪起始剂量为1mg/天，并根据最大尿流速（Qmax）和IPSS的反应，在大约10周内滴定至最大8mg/天。一项针对 1，007 名男性的意向治疗分析显示，与单独使用安慰剂和非那雄胺相比，多沙唑嗪和多沙唑嗪联合治疗在总 IPSS 和 Qmax 方面有统计学意义的改善。单独使用非那雄胺与安慰剂在Qmax或总IPSS方面没有统计学差异。治疗通常耐受性良好。他们得出结论，多沙唑嗪可有效改善良性前列腺增生男性的泌尿症状和尿流速，并且比单独使用非那雄胺或安慰剂更有效。非那雄胺的加用并没有为单独使用多沙唑嗪所获得的方案提供进一步的益处（146）。MTOPS研究和临床进展的预测因子
前列腺症状的药物治疗（MTOPS）研究是一项双重掩蔽，安慰剂对照，多中心，随机临床试验，有4个研究组1）安慰剂;2）多沙唑嗪（4至8毫克）;3）非那雄胺（5mg）和4）多沙唑嗪和非那雄胺的组合。3，047名男性被平均随机分配到4组（190）中。分析的基线参数包括随机化年龄、经直肠超声 （TRUS） 体积、AUA 症状评分、Qmax、PVRU 和 PSA。通过一次一个协变量分析BPH进展风险降低的BPH进展绝对风险与基线协变量的回归模型。比较的组是联合与多沙唑嗪，联合与非那雄胺和非那雄胺与多沙唑嗪（190））。在主要发现中，疾病进展，定义为AUASS（美国泌尿外科协会症状评分 - 类似于IPSS评分LUTS）增加4，AUR，肾功能不全，复发性UTI和尿失禁，通过多沙唑嗪和非那雄胺同样预防，当两种药物联合使用时效果更大。与退伍军人事务和PREDICT研究相冲突的是，与安慰剂相比，单独使用非那雄胺确实改善了4年时的总体症状和尿流高峰，当与多沙唑嗪联合使用时更是如此（190）。这一发现与上述长期开放标签ARIA度他雄胺研究相吻合，该研究显示治疗的累积症状益处长达4年（191）。MTOPS研究的一小部分侧重于血清PSA的常规测量，试图预测患者未来BPH临床进展，急性尿潴留和BPH相关侵入性治疗的风险，允许就药物治疗的价值做出明智的决定而不是观察等待（192）。在MTOPS中，737名患者被分配到安慰剂组，平均随访时间为4.5年。BPH的临床进展被预先定义为AUA症状评分增加4分，急性尿潴留，尿失禁，肾功能不全或复发性UTI。需要BPH相关的侵入性治疗是次要结局。这些数据总结在表13中，其中PSA较低的人与PSA较高的人相比，症状评分上升较低，急性尿潴留或侵入性治疗的风险降低。具有最高基线PSA的亚组也可能具有更大的前列腺，使研究结果直观。然而，与许多此类发现一样，将单个PSA转化为人群研究是困难的，因为其他因素将决定症状的进展或消退，而不仅仅是PSA。表 13.仅安慰剂组BPH症状进展，到AUR或基于基线PSA的进一步干预（改编自Kaplan等人）。
| Baseline PSA tertiles (ng/ml) | Progression of symptom score (points) | Acute urinary retention Risk over study period | Invasive Treatment Risk |
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联合试验
在 Avodart™ 和 Tamsulosin™ （CombAT） 联合治疗中，还进一步研究了 5-α 还原酶（度他雄胺）和 α 受体阻滞剂坦索罗辛联合治疗中，对中度至重度良性前列腺增生和前列腺肥大的男性进行联合治疗。其基本原理与为MTOPS试验概述的理由相同。总之，这是一项为期 4 年、全球性、多中心、随机、双盲、平行组的研究，旨在研究与每种单药相比，使用双 5-ARI 度他雄胺和 α 受体阻滞剂坦索罗辛联合治疗在改善 BPH 和前列腺肥大中度至重度症状的男性的症状和长期结局方面的益处。症状和长期结局（AUR和手术）分别在两年和四年时作为单独的主要终点进行评估。符合条件的患者年龄至少为50岁，前列腺体积≥30厘米3和PSA水平≥1.5纳克/毫升。近5，000名男子入学（193人）。也许唯一的批评是研究中缺乏安慰剂对照组。四年（194）的结果表明，联合治疗优于坦索罗辛单药治疗，但在降低AUR或BPH相关手术的相对风险方面优于度他雄胺单药治疗。联合治疗在降低BPH临床进展的相对风险方面也明显优于两种单一疗法。与任何一种单药治疗相比，联合治疗的症状获益显著更大。安全性和耐受性是合理的，符合对两种药物的期望。当然，在四年时，CombAT数据支持长期使用度他雄胺和他索罗辛联合治疗，用于由于BPH和前列腺肿大而患有中度至重度LUTS的男性。新兴的联合治疗方案
随着越来越多的证据支持在BPH的情况下使用PDE5抑制剂，许多试验支持将其用于联合治疗。迄今为止，有关于阿夫唑嗪和他达拉非、坦索罗辛和西地那非以及坦索罗辛和伐地那非的小研究。这些早期研究表明，联合治疗比单药治疗更有效，具有良好的安全性（195，196）。一项包含 11 项随机对照试验 （n=855） 的 meta 分析研究了联合或不联合 PDE5 抑制剂的 α 受体阻滞剂。该分析发现，接受PDE5抑制剂的男性在IPSS上的平均改善为1.66分，平均增加0.94ml / s最大尿流速，并改善了勃起功能（197）。需要更大规模的系列和长期随访，以明确确定这些联合疗法在当前实践中的作用。男性BPH联合治疗总结
在测量前列腺症状评分标准终点的较大研究中，观察到度他雄胺对坦索罗辛的影响更大。考虑尿流速（Q麦克斯），联合治疗在PSA和前列腺体积高于75百分位数的患者中优于度他雄胺。显然，那些前列腺较大和PSA较高的人与度他雄胺的尺寸减小影响相吻合，从而获得更大的益处。总之，MTOPS和CombAT试验的结果都表明，在4年时，联合治疗优于5-α还原酶单药治疗。不良反应的发生率较高，联合治疗的成本增加，以及需要长期治疗，因此需要对这种情况采取简化的医学方法。最近的一项小型研究调查了联合治疗患者停用5-α还原酶抑制剂的情况，发现前列腺再生和戒烟1年后症状恶化，强调了5-α还原酶抑制剂在长期治疗中的重要性（198）。在相反的设计中，SMART试验（减少治疗后的症状管理）观察到在用度他雄胺联合治疗6个月后去除α受体阻滞剂（坦索罗辛）的效果（199）。以I-PSS为主要结局，研究人员发现，77%的患者在α受体阻滞剂去除仅3个月后出现相同或更好的症状。关于CombAT研究，度他雄胺的效果持续过去两年，这表明在以后的时间点去除α受体阻滞剂可能更不明显。然而，CombAT研究非常强大，因为它确实表明BPH的自然病程不会通过单独服用α受体阻滞剂来改变。AUR的发生率和手术需求保持不变，约为18%，因此虽然坦索罗辛有助于LUTS，但它不会改变疾病进展。联合治疗确实导致前列腺体积减少，并改变了自然病程以降低AUR和手术的发生率。最大的好处是拥有最大腺体的男性。包括PDE5抑制剂在内的新型药物的出现导致越来越多的联合疗法正在研究中。需要对这些较新的组合进行长期随访。因此，联合治疗将在未来几年继续塑造BPH的管理。
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