超声引导下经皮肾模拟穿刺教学

既往临床通常使用X线定位进行肾盂穿刺，既不能观察到肾盂的解剖结构，又无法看到穿刺针的径路和针尖达到的位置，显然有一定的盲目性。近年来，临床上多采用超声引导下穿刺，可以清晰显示肾脏及其周围结构，选择最安全的径路和部位引导穿刺，操作过程简便而安全。

超声引导下经皮肾盂造瘘术主要用于尿路造影、尿液实验室检查和尿动力学检查、引流尿液，改善肾功能、对感染性疾病进行引流减压，控制感染以及通过造瘘口对肾盂和上尿路疾病进行诊断和治疗。若有出血倾向者、无安全路径、非梗阻原因引起的严重肾功能衰竭者、未控制的严重高血压患者、穿刺局部皮肤感染或严重皮肤病者是超声引导下经皮肾盂造瘘术的禁忌证。

一、穿刺技术的要点

1.穿刺部位需在 Brodel无血管区

肾造瘘部位尽可能选在后侧方Brodel无血管区，穿刺针尽可能通过肾盏或肾盏进展，以防损伤叶间或弓形动脉。

2. 注意避开肝、脾和结肠及胸膜腔

穿刺路径必须注意避开肝、脾和结肠及胸膜腔。加用彩色多普勒成像避免血管损伤。穿刺须避开胸膜腔，尽可能不经过腹膜腔。

3.超声多角度模拟进针后，尽量一次穿刺到位，

4．双侧肾积水时穿刺肾的选择：

①一般不作双侧肾同时穿刺造瘘；

②双侧肾积水程度均较严重时，宜先穿刺积水程度相对较轻的肾或梗阻发生较晚的肾，以挽救可能尚未完全丧失功能的肾；

③双侧肾积水程度较轻时，宜先穿刺积水相对较重的肾，以减轻积水对肾功能的损害。

二、穿刺的方法

1.器械准备

采用3．5 MHz的电子凸阵扫描探头，18G穿刺针1枚，斑马导丝末端呈直线形和呈J形各1条，双刃式腰部筋膜切开刀1把，肾穿刺扩张器(F6～F12)1套，Peel—away鞘作为工作通道。

2.穿刺点及局麻

肾穿刺的体表位置在腰肋三角，或十一肋间，外达腋后线。通常在腋后线与第11肋间、12肋尖交点确定皮肤穿刺点。常规局麻方法。

3.超声观察

超声观察肾形态，肾皮质为低回声，可见肾影轮廓，顺肾长轴纵切肾时，肾的形态最清楚，摆动探头，了解肾所在范围，同时可以多角度多切面了解肾的形态和目标的位置，肾脏位置高或肾上极积水时，经十一肋间的切面肾轮廓也很清楚。

4.超声引导穿刺

（1）探头对穿刺目标按纵轴和横轴的方向进行扇扫，确定穿刺方向和穿刺深度

（2）进针点可以在超声探头的上下极或左右侧，在针尖进入肾组织前，针尖可以随意摆动，以在超声图像上得以显示。穿刺过程中，可用超声探头按穿刺针的穿刺方向进行扫描，实时监测穿刺针与穿刺目标的关系，帮助调整穿刺方向和深度。

首先摆动探头，选取最佳的穿刺点，然后寻找针尖所在肾皮质外的位置，根据摆动的幅度，调整穿刺针的角度，缓慢进针。针尖进入预定的穿刺点后，注意针的角度及深度，在拨出针芯的同时，针体要推进2-3MM（因针尖距离针鞘2-3MM）以防止拨出针芯后，鞘仍不在目标点。

判断针尖是否在目标位置的方法：1 拨出针芯后是否有液体流出；2 超声图像上，针尖是否达到位置；3 穿刺过程中，针穿过肾皮质、肾盂粘膜是否有突破感；4 是否有触及结石的感觉。

5. 超声监控下扩张与置管

超声可以监控置入导丝（0.018或0.038英寸）的位置，导丝位置正确后，退针，换用从细到粗多根扩张管分别作引流道扩张，应用轴心扩张法。超声可以实时监控扩张与置管的过程，尤其可以控制作扩张的深度。