两个孩子因接种疫苗而感染结核菌的罪魁祸首，很可能是他们的免疫缺陷，而不是疫苗。
作者 | 黄祺
有一种疾病叫做先天性胆道闭锁，目前最好也是唯一的根治方式是肝移植。
几年前，几名贵州贫困地区的先天性胆道闭锁儿童受到公益项目的资助，有机会到大城市的三甲医院接受肝移植手术治疗。然而幸运的他们很快遭遇不幸。到医院准备手术期间，一名孩子被发现感染了麻疹病毒，几天后，另外三个孩子也被传染。没过多久，感染麻疹病毒的孩子死亡。
医生们调查得知，这些患有先天性疾病的孩子之前都没有接种麻疹疫苗，他们对麻疹病毒毫无抵抗力，再加上本身患有严重疾病，使得病情迅速恶化——本来有机会通过器官移植手术重获新生的孩子，生命却终结在传染病上，这样的结果让人唏嘘。
血液病患儿、早产儿、先天性心脏病患者、罕见病患儿以及上面所说的先天性胆道闭锁患儿等等因为各种原因而可能存在免疫功能低下的孩子，被统称为特殊健康状况儿童。过去，由于担心疫苗接种带来风险，很多特殊健康状况儿童都放弃了疫苗接种。但这样的选择，反而是将原本抵抗力低于健康人的特殊状况的孩子，置于传染病的高风险环境中。
特殊健康状况儿童更需要疫苗的保护来避免传染病给他们的身体带来雪上加霜的打击。为了给这部分儿童科学性的疫苗接种指导，2017年，国内首个特殊健康状况儿童疫苗接种评估门诊在上海设立，门诊开设在复旦大学附属儿科医院，来自传染科、免疫科、特需诊疗中心的10名高级职称专家团队，会根据现有的科学依据，为这些孩子提供疫苗接种指导。
王晓川教授作为评估门诊的发起者和领衔专家之一、复旦大学附属儿科医院临床免疫研究室主任，也是中国疾病预防控制中心免疫规划专家咨询委员会专家。从十多年前开始，他就关注疫苗接种不良反应问题，进而对特殊健康儿童的疫苗接种进行了深入的研究。
特殊健康状况儿童如何安全接种疫苗，看起来仅仅与少部分患病儿童相关，但背后却是临床免疫学科在疾病认识上的巨大进步。临床免疫医学的研究，揭开了更多免疫疾病相关的未解之谜，为病人寻找到治疗方法。
上海市闵行区七宝社区卫生服务中心疫苗接种站
解开卡介苗接种感染之谜
2005年，一个小女孩被送到王晓川主任的诊室，1岁多的孩子，感染结核菌的时间却已经有一年了，一年的治疗未见很好的效果，家长非常担忧不幸再次降临。所谓“再次”，说的是小姑娘的哥哥。五年前这个家庭的第一个孩子，接种卡介苗后感染，最后医治无效死亡。当时家长认为一定是预防接种过程中出现了问题，才导致这样的结果。
新生儿卡介苗接种，是中国免疫规划儿童疫苗接种的内容之一。几十年来卡介苗的普遍接种为整个社会的结核病预防做出了巨大的贡献。王晓川主任介绍，卡介苗是一种减毒的不典型结核分枝杆菌，健康孩子接种后，身体免疫系统被动员来形成免疫记忆，当真的遇到结核菌感染时，做好准备的免疫系统就可以很好地抵抗结核菌的侵袭。
严重的卡介苗不良反应发生率非常低，奇怪的是，极低概率的事件却两次降临到同一个家庭——第二个孩子出生后，又出现了卡介苗接种后结核菌感染。
在临床免疫领域研究多年的王晓川主任意识到，两个孩子因接种疫苗而感染结核菌的罪魁祸首，很可能是他们的免疫缺陷，而不是疫苗。经过详细的诊断，王晓川主任证实了自己的猜想，小女孩存在免疫缺陷，使得机体抵御结核分枝杆菌的免疫环路被打断，这意味着她对任何结核菌都易感，包括减毒的结核菌。
因为是自身免疫缺陷，外来的药物控制不了孩子的卡介苗感染；确定免疫缺陷后，医生有了治疗疾病的方向——把断掉的免疫环路重新连接起来。经过治疗，小女孩的卡介苗感染被治疗好了，如今已经健康成长到十多岁。
这一次治疗，开启了王晓川主任团队对卡介苗感染问题的深入研究，此后十多年间在国际上发表了很多重量级的学术论文，至今已经成功治疗了几十名像小姑娘这样的患儿，是国际上样本量最大的同类临床研究项目。
复旦大学附属儿科医院临床免疫研究室主任王晓川
特殊健康状况儿童能不能打疫苗
从卡介苗感染开始，王晓川主任关注到越来越多的疫苗接种问题，其中一个特别困扰家庭和疾控部门的难题，就是特殊健康状况儿童到底能不能打预防针。
“过去不管是患病儿童家长，还是疫苗接种医生，对于这些孩子能不能打疫苗都很纠结。”王晓川主任说。为了满足特殊健康状况儿童疫苗接种咨询的需要，复旦大学儿科医院在上海市疾控中心支持下，于2017年1月开设全国首个“疫苗接种评估门诊”，儿科医院朱启镕教授、王晓川教授、曾玫教授、周蓓华教授等成为评估门诊的核心专家团队。
早在1995年，儿科医院就在特需诊疗部开设疫苗接种门诊，在儿童疫苗接种上积累了实践经验，也为特殊儿童提供预防接种服务。“疫苗接种评估门诊”的任务是为特殊健康状况儿童的疫苗接种进行专业指导，包括保护效果的随访和评估、提供个体化接种方案和接种服务，以及为疫苗接种后偶尔发生的异常反应给予合理评估和处置，为家长对疫苗的疑问给出专业解释。
常见的特殊健康状况儿童有早产儿，先天性心脏病、肝胆疾病、慢性感染患儿，肿瘤患儿，移植后的儿童，免疫力低下儿童，正在接受特殊药物治疗的儿童，接受过特殊手术的儿童(脾切除、人工耳蜗、脑脊液鼻漏)等等。
王晓川主任说，疫苗接种评估门诊对专业能力要求非常高，医生既要懂疾病又要懂疫苗。上海开出首家评估门诊后，全国各地也陆续开设了一些门诊。王晓川认为，此类门诊不宜开设过多，要保证评估的规范和科学性。
为了让各地的疫苗接种门诊更加规范性，王晓川主任与上海、杭州、苏州等地的公共卫生专家共同发起了相关专家共识的撰写，并开展了全国的巡讲。“评估医生需要培训，但过去没有这方面的资料，所以我们开始撰写专家共识，几年来已经发表了20多篇专家共识，涉及20多种疾病的疫苗接种评估。”王晓川主任说，专家共识做成了便于一线医生使用的“傻瓜书”，把各种情况归属到“可以接种、暂缓接种、禁忌接种”三种情况，医生可以参考共识内容为孩子的疫苗接种提供指导。
2018年，中国儿童免疫与健康联盟启动了临床免疫知识巡讲，特殊健康状况儿童的疫苗接种也是巡讲的内容之一。王晓川主任说，一年20余场巡讲，临床医生和疾控部门专家组成的团队，会把与免疫疾病和疫苗接种相关的专业知识带到医疗和疾控第一线，让全国的专业人员对免疫和疫苗知识有更好的理解。“过去疾控和临床医生是两条线，分属于不同的管理部门，交流不够深入。我们的联盟和巡讲活动，搭建了两个领域专业人员交流和学习的机会，让专业人员可以更好地应对患者、接种者提出的服务需求。”
无论是公众还是基层接种人员，都需要不断更新疫苗接种的知识。王晓川主任说，很多人认为幼儿年龄小接种疫苗后不良反应出现的可能性更大，这种理解就不正确。“中国对疫苗的管理是很严格的。而且生命早期是部分传染病高发的时期，接种晚达不到疫苗接种的价值。”
复旦大学附属儿科医院，接受了来自全国各地的免疫疾病患儿
像侦探一样找到免疫缺陷孩子
疫苗接种反应只是临床免疫学科中的一个内容，临床免疫的概念和范围还要更加广泛，作为一门历史不算长的学科，这些年公众慢慢开始对临床免疫医学有了解。
“感冒发烧对于多数人来说是小病，但有的人感冒发烧是要命的。像这种超出预期的疾病临床表现，很大一部分原因是我们自身的免疫系统出现异常，对外界病原易感，针对自体免疫疾病的诊断和治疗，就是狭义上的临床免疫医学。”
上世纪六七十年代，西方医学界提出临床免疫医学概念，一开始局限于实验室里的研究，现在逐渐开始应用于治疗。王晓川主任解释，免疫系统“看不见摸不着”，临床免疫因为没有传统意义上的大体器官，免疫的基本功能单位是细胞、分子，必须依靠现代医学技术进行细胞分子层面的检测，才能完成诊断，帮助患者寻找病因。
上世纪八十年代初，到西方留学的医生将临床免疫医学带回中国。复旦大学附属儿科医院临床免疫科是国内唯一独立的临床免疫科，2014年成立全国首家儿童免疫缺陷病专科病房。
“医学对免疫缺陷疾病的认识只有20年左右的时间，我随便说一种病你可能都没有听说过。”王晓川主任说，上世纪90年代免疫缺陷疾病的目录上只有50多种疾病，到今天已经发现300多种，近年来因为高通量基因测序技术的进步，每年都有数十种新的致病基因被发现。最新免疫和分子诊断技术引入临床免疫诊断后，更多原发性免疫缺陷疾病得到了快速明确诊断。
临床医学研究人员像侦探一样不断找出过去未被发现的免疫缺陷疾病。12月12日，《自然》刊发了复旦大学附属儿科医院、浙江大学以及哈佛大学基础研究专业科学家携手的突破性研究成果。论文阐明，人类发现的354种免疫缺陷病基因图谱中新添一员：RIPK1基因突变会导致RIPK1无法被切割引起炎症和周期性发热；研究团队同时对基因突变在炎症产生、细胞凋亡等机制进行详尽研究。
论文通讯作者之一王晓川主任表示，“这一研究将为不明原因发热患儿，带来全新诊治思路和有效诊治方法”。
每一种免疫缺陷疾病的发病人数都比较少，属于罕见病范畴，但因为种类繁多，累计在一起的病患人数是很多的。因此，免疫临床医学的价值是非常重要的。
从广义上说，免疫相关疾病的种类更多，公众也更加熟悉。比如过敏性疾病，就是免疫系统异常反应带来的疾病。还有自身免疫性疾病，自己的免疫系统攻击自己的组织细胞，比如红斑狼疮等等。王晓川主任说，还有一类孩子，免疫发育异常，表现为身体的发育过程中免疫系统没有逐步成熟，这些孩子反复生病，无法适应外部环境。“我们对这一类孩子进行针对免疫的调节治疗，避免他们反复生病，过量用药。”
免疫疾病，听起来陌生，却困扰着众多的病人和家庭。过去，这些疾病无法诊断，更没有治疗方法。现在，临床免疫医学的发展给过去的“无治之症”找到了病因和治疗方法。
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