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周锦肾病经验诊治常用治法(1)

1.补肾固本法

肾主藏精,为水火之脏,其象为坎卦,内寄真阴而寓元阳,为人体阴阳之根,五脏之本。古人云:“五脏之阴气,非此不能滋;五脏之阳气,非此不能发。”自古以来多数医家均认为:肾病多虚证。周师亦认为,不得虚,风寒湿浊等邪气不易内陷入肾而为患。肾虚证在临床上常表现为肾不藏精、封藏失司、开阖失节等。慢性肾病的肾虚证,早期常常表现为肾气亏虚,或肾气阴两虚,后期可表现为肾阳虚或肾阴阳两虚。早期的慢性肾病患者,临床上常常无明显不适主诉,仅仅表现为尿检异常,尿中有蛋白或红细胞。如果按传统的中医辨证,会非常困难,常常有无证可辨之困惑。周师认为,依据肾主封藏的生理特性,从微观辨证的角度来看,尿中漏出的蛋白和红细胞可以看成是肾中精微不固而外泄。初期多属肾气亏虚,但精微漏出日久,必致气阴两虚。患者常表现为:倦怠乏力,腰膝酸软,尿有泡沫,时时自汗,容易感冒,或晨起面浮,或夜尿增多,或纳呆便溏,或头晕目眩,或目睛干涩,或口干咽燥,舌淡苔薄白或苔少,脉沉细或弦细。故周师主张肾病早期即当肾之气阴双补。临床上周师常用参芪地黄汤加减,药如:黄芪、党参、太子参、金樱子、覆盆子、芡实、桑寄生、生地、女贞子、旱莲草、首乌等,益气养阴,补肾固肾。上述药物多性味平和,且无滋腻碍胃之弊,宜于久服。若熟地、黄精等滋腻呆滞,临床不宜多用。后期患者常常表现为肾阳虚衰、阳虚水泛证。临床常表现为面色无华,畏寒肢冷,头晕目眩,心悸气短,遍身浮肿,小便短少,食少纳呆,或恶心呕吐,或伴胸水腹水,舌淡胖,苔白腻,脉沉细。若属肾阳虚衰为主的,周师主张选用温柔补阳之品,如仙灵脾、巴戟天、仙茅等,兼有阴寒内盛者,加用附子、肉桂等祛寒扶阳;若属阳虚水泛者,当用真武汤加味,可酌加车前子、大腹皮等。

2.益气健脾法

慢性肾病患者,往往病程较长,病情缠绵难愈,久之则有向“肾劳”“虚劳”“溺毒”发展的趋势。在长期的治疗过程中,周师认为,脾胃亏虚是一个非常重要的方面,一定要予以充分的重视。

首先,慢性肾病患者,病程较长,多为虚实夹杂。临床上常表现为神疲乏力、面色萎黄、脘腹胀闷、纳差便溏、舌淡脉缓等脾虚症候。可以说脾虚本为慢性肾病患者甚为常见的一个中心证候,故健脾补中本为慢性肾病的一个关键治法。若医者不察,滥用苦寒碍胃之品,克伐胃气,难求其效。周师在临床上常用党参、黄芪、白术、茯苓等补气健脾,而佐以陈皮、佛手等理气和胃,用药讲究轻灵,气机流动。苦寒重剂及滋腻碍胃之品,轻易不用。

其次,慢性肾病患者虚中夹实,实邪常常表现为风湿、寒湿、湿热等。其中湿邪之滋生,多因于脾虚,而湿盛则又困脾碍胃,如此恶性循环,病势日重,缠绵难愈。故于益气健脾和胃的同时,常常辅以祛风湿、化湿、利湿之法,周师临床常用汉防己、徐长卿、穿山龙、薏米、苍术、佩兰、川朴花、茯苓等。

3.培土生金法

周师指出,慢性肾病患者常常有肺卫气虚的证候,容易反复感冒,临床常见气短乏力、自汗恶风、易于反复感冒或感冒缠绵不愈、甚至诱使肾病复发加重等。此乃久病正虚,肺卫不固,究其缘由,实因脾肾亏虚、中气不足所致。卫气虽根源于下焦,其充养则有赖于中焦,脾胃之气足则卫气始能固,此即土能生金之理。周师临床常用玉屏风散健脾补肺,是防治慢性肾病患者感冒,防止其肾病恶化的一个重要方法。脾肺气虚而兼有湿邪的,则以参苓白术散加减,健脾除湿,益气补肺。慢性肾衰患者一旦罹患感冒,多属“虚人外感”,治疗上当扶正解表。一般可以酌情选用桂枝汤、小柴胡汤、人参败毒散、参苏饮等加减,疗效较好。

4.益气养阴法

气阴两虚证是慢性肾病患者最常见的证候之一,国内很多学者非常重视,并进行了系统研究。

患者表现为同时兼有气虚证和阴虚证的临床表现,如倦怠乏力,腰膝酸软,口干咽燥,五心烦热,大便或偏干,小便或偏黄,舌淡苔少而干,脉沉细数等。周师认为,气阴两虚证患者之病位,往往涉及多个脏腑,其气虚证,除了肾气虚之外,往往涉及脾肺;其阴虚证,除了肾阴虚外,还多涉及肝肺。故临床治疗,往往涉及多个脏腑,而以肾脾肝为核心,益气以补益脾肾为主,养阴以滋补肝肾为要。临床常以参芪地黄汤加减,常用药物如:党参、黄芪、生地黄、山萸肉、山药、丹皮、女贞子、旱莲草、金樱子、芡实等。方中党参、黄芪、山药等益气健脾,生地黄、山萸肉、山药、女贞子、旱莲草等滋补肝肾,丹皮清虚热,金樱子、芡实固摄肾气。若阴虚明显,口燥咽干较甚,易于“上火”者,党参改为太子参,加知母以滋阴清热;气阴亏虚,心慌气短者,加麦冬、五味子,合为生脉饮;阴虚内热,烦躁不寐者,可加百合、知母、酸枣仁等,养阴清热安神;若阴虚便燥,加玄参、麦冬、火麻仁以润燥通便。

5.养阴清热法

慢性肾病日久,可致肾阴亏虚,虚火内炽;或因素体阴虚火旺;或因过用温燥中药及长期服用大剂量的糖皮质激素,均可导致阴虚火旺证。临床上表现为颜面潮红,五心烦热,口干咽燥,耳鸣耳聋,腰膝酸软,心烦失眠,皮肤干燥,痤疮,便秘,脉细数,舌质红苔薄而干等。周师临床常用养阴清热法,以知柏地黄汤合二至丸加减。方中生地、山萸肉、枸杞子、旱莲草、女贞子、北沙参等以养肝肾之阴;丹皮、知母、黄柏以滋阴降火;茯苓淡渗利湿;泽泻清泄肾火。伴肺阴不足者,可加用麦冬、玄参、五味子等;伴口渴明显者,可加天花粉、石斛、天冬等;伴耳鸣、耳聋、目眩者,可加菖蒲、磁石、五味子滋阴通窍;心烦失眠者,加百合、焦山栀等清心除烦。

6.滋肾宁络法

各种原因引起的肾小球性血尿,临床常见五心烦热,口干咽燥,腰膝酸痛,尿黄赤,舌红苔黄脉细数,证属阴虚火旺、湿阻络瘀,周师倡导滋肾宁络法,方用生地黄、旱莲草、女贞子、侧柏叶、小蓟、马鞭草、茜草、丹皮、炒白术、茯苓等。方中生地黄、旱莲草、女贞子滋补肝肾之阴,侧柏叶、马鞭草、小蓟清热凉血,茜草、丹皮凉血化瘀,白术、茯苓健脾利湿。全方滋阴清热、凉血化瘀、健脾利湿。如此则血热清、瘀血行、湿浊祛,而血络宁。

如气虚明显者,周师常加用太子参、北沙参;咽痛者加用黄芩、玄参、麦冬;瘀血明显者,加用三七和血竭。

7.疏风宣肺法

肺为水之上源,肾为水之下源,气水本是一家,“金水同出一源”。肺肾两脏,主气主水,水为阴,气为阳,水与气有相互转化之机,水得阳化为气,气得阴化为水,一上一下,水气互化,水升气降,循环不已。二者关系密切,生理上相互依存,病理上相互影响。

《素问·水热穴论》:肾者至阴也,至阴者盛水也,肺者太阴也,少阴者冬脉也。故其本在肾,其末在肺,皆积水也。

周师认为,风水一证,实关系肺肾。某些慢性肾病患者,因感冒导致急性发作,出现肺卫症状如恶寒发热,头痛脉浮,鼻塞流涕,咳嗽咳痰等等,并出现浮肿和尿蛋白增多等肾病症状的复发和加重。此因风邪袭肺,影响及肾,风水相搏,水湿泛滥。其治疗之重点在肺,当用疏风宣肺法。其属风寒袭肺者,可以三拗汤为主;风湿袭肺者,麻杏苡甘汤为主;风湿郁热者,麻黄连翘赤小豆汤为主;风热袭肺者,银翘散加减为主。在上述用药基础上,可以酌加桔梗、茯苓、大腹皮等,加强宣肺利水功效。

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