张晋，辛莉（指导：周文泉）
（中国中医科学院西苑医院，北京100091)
摘要：周文泉教授是第4批全国老中医药专家学术继承指导老师，从医40余年，对老年病治验颇丰，尤其在遗方用药方面，独具匠心，辨析周师活用当归六黄汤治疗多汗证，灵活运用泻火、固表、滋阴3方面药物，将主治阴虚盗汗名方，广泛应用于暑湿、气虚多汗证，取得了较好的疗效。
原方的当归、生地黄、熟地黄、黄芩、黄连、黄柏各6g，黄芪12g，为散剂，空腹服。起滋阴清热、固表止汗之功效，主治症见盗汗、面赤、心烦、便秘、渡赤，舌红，苔黄，脉数属阴虚火旺之盗汗者。
当归之甘缓肝急，养肝血，辛散肝郁；黄连苦清心、肝之火；生地黄凉营分之热，熟地黄补髓中之阴；黄柏苦能坚肾，泻南补北；黄芪益肺之卫气，黄芩清肺中之热。方中当归、生地黄、熟地黄养血增液，既益阴又凉血清热。三黄泻火除烦、清热坚阴，合收滋阴泻火除烦之效，使热清火不内扰，阴坚液不外泄。黄芪益肺固表，合当归、地黄以养血益气，气血充沛则腠理密固而汗不易泄。养血育阴与泻火彻热并进，标本兼顾，使阴固而水能制火，热清而耗阴无由；且以育阴泻火为本，配以益气固表为标，使营阴内守，卫外固密。
在治疗气阴虚火旺之盗汗时除了养阴之外，加清热燥湿的黄连、黄柏、黄芩乃此方之妙。卫气昼行阳而寤，夜行于阴而寐。阴虚不能济阳，虚火伏藏于阴分，而争于阴，寐则卫气行阴，助长阴分伏火，两阳相加，故阴液失守外走而汗出，阴虚则盗汗，汗为阴液，汗出伤阴。阴虚则阳相对偏亢，虚阳外越，蒸腾阴津而汗出，《素问·阴阳别论》121:"阳加于阴，谓之汗"。故治疗阴虚盗汗时，在滋阴养血同时，运用黄芩、黄连、黄柏分清上中下三焦之热，顾及蒸阴外泄之虚阳，虽然剂量轻清，既不伤阳又清虚热，起事半功倍之效。
笔者在跟师的临床实践中发现周教授运用此方灵活变化，使其实际的应用范围十分广泛，不仅仅局限于阴虚盗汗。周教授说："用方之妙在于变化，从源到流，探其由来，审其变迁，明其治法，药物名称不变，剂量改变则作用亦异。
但当归六黄汤之方意不离泻火、固表、滋阴三大旨"。中医治病贵在辨证与变通，只要把握方药特点，就可扩大应用范围。
周师在临床应用当归六黄汤时，根据汗证患者的伴随症状的不同，或见舌苔黄腻兼见湿热者，或兼见气短、乏力等气虚症状者，或兼怕冷阳虚明显的患者，或夏季兼见汗出、口干、乏力暑热症者。处方用药时会斟酌考虑各药的主治功效，调整剂量，它的君臣佐使职能会随证变化。
因此汗证无论属气虚、或阳虚、或湿热之证等不同，调整当归六黄汤的药物剂量则均可应用。
搜蒸则令人汗出。长夏季节，暑热夹湿，暑热最易耗气伤津，湿性粘腻难化，热与湿相互胶结难除，汗出
苦
N 澄的《不居集》3所载："脾虚自汗者壮其气：汗出于
黄脾，湿气胜，当燥之，然有补脾胜湿而不愈者，乃火
曾气蒸腾也，当先清其热"。黄芩、黄连、黄柏分清三焦之热、燥三焦之湿，黄芩、黄连为君，黄柏为臣，三者
不清热燥湿力专效洪。叶天士云："湿胜则阳微"，且清
气热又易伤阳气，多汗、燥湿易伤阴津，故以生熟地黄、
切当归养阴以佐助，黄芪益气固表，生者走表引药入位，
明兼佐使之功效。周教授常尊《叶香岩外感温热篇》(4)
加之意："到十分之六、七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微"，后期加强益气、养阴之功，减清热燥湿之力。
周教授门诊患者以老年人居多，老年人原本体虚多病，加之多汗，气随津泄，气属阳，阳气易损，汗为阴液，"血汗同源"，心主血，汗为心之液，多汗伤
月血，阴损及阳，表虚不固，腠理疏松，多汗更重。当归六黄汤中的黄芪益气走表，在原方中具有佐助和引药走表的使药功能。方中黄芩、黄连、黄柏用量与
◇当归、生地黄、熟地黄用量相当，泻火力强且偏于苦燥，对于脾胃虚寒或体弱之人，尤其是对于关尺脉弱，脾肾不足，气虚津脱，阴阳具虚，卫表不固多汗的老年人，其泻火之力则显过强。如李士材所说："阴虚则元气有降而无升，而复用此苦寒肃杀之剂，得无犯虚虚之戒乎？惟火实气强者宜之，不然苦寒损胃，祸弥深耳"。周教授在临证时常加大黄芪用量，有时生炙黄芪同用，不仅走表引经，更加强益气温阳固表之力，为君药，急固无形之气。地黄当归滋阴养血和营为臣药，方中黄芪与当归配伍，又起到有形之血生于无形之气，阳生阴长。正如《不居集》［谓："肺虚者护其皮毛：阳虚自汗，宜补肺，然有扶阳而不愈者，乃表虚而汗无以为外，当养血以调之"。减少黄芩、黄连、黄柏之量，则免于苦寒败胃，金水益虚，木火益旺之弊。
综上分析，周教授在临床应用当归六黄汤时随症、证变化，调整剂量及总体把握此方滋阴养血、清热燥湿、益气固表三大功效，灵活运用，并不拘泥于方剂学中所讲主治阴虚盗汗及其君臣佐使的分配职能。如《格致余论·张子和攻击注论》[5］引其教授罗知悌言："用古方治今病，正如拆旧屋，揍新屋，其
细分析了方剂各个组成成分在方中所发挥的各自功效，汲取处方中3方面功效的配伍理念，更是具体情况具体分析，针对不同主症及患者年龄、体质等诸多因素，调整君臣佐使分配功能，不仅对阴虚盗汗，而且对气虚、阴阳两虚、湿热、暑湿引起的汗证均起到了良好效果，扩大了方剂使用范围。正如朱丹溪引用许学士论5I"予读仲景书，用仲景之法，然未尝守仲景之方，乃为得仲景之心也"。在继承前人经验的基础上，有所发挥，有所创新。教授古而不泥古，教授其意，取其法，灵活变通，古为今用。
．验案举例
病案1患者某，女，61岁。2009年10月19日初诊：出汗较多，后背易出汗，饭后出汗明显，怕冷，夏天怕空调怕风，后背遇暖则舒，口干渴，饮水不多，手麻，纳食可，大便中有不消化食物，大便每日2-3次，睡眠不实，舌尖红，舌苔薄白腻，脉细。西医诊断：多汗症。中医诊断：多汗证，属于气阴不足之证。药用当归六黄汤加减处方如下：
当归12g，生地黄12g，熟地黄12g，黄柏10g，黄芩12g，黄连6g，黄芪30g，麻黄根30g，炒白术12g，防风12g，桑叶20g，柏子仁15g，生龙骨、生牡蛎各30g，浮小麦30g，
服药7剂，于2009年10月26日复诊，述服药后症状好转，汗出减少，前胸后背冰凉怕冷，睡眠较前改善，仍夜间易醒，迷糊可再入睡，舌边尖红，舌质黯红舌苔薄白少津，脉细。此为营卫失和之证。处方如下：
桂枝10g，白芍15g,炙甘草10g，防风12g，炒白术12g，黄芪30g，黄芩12g,黄柏10g，生、熟地黄各12g，麻黄根30g，桑叶20g，生龙骨、生牡蛎各30g，浮小麦30g，柏子仁15g，合欢皮30g，继服7剂。2009年11月2日三诊：自觉出汗较前好转，精神亦有明显改善，大便基本成形，纳食好，更换衣服发现后背局部潮湿，睡眠改善但不实，舌边尖红，舌质黯红舌苔薄白少津，脉细。仍为营卫失和之证。
黄芪30g，炒白术12g，防风10g，桂枝12g，山药15g，炙甘草10g，浮小麦30g，大枣10枚，生龙骨、生牡蛎各30g，柏子仁15g，远志12g，麻黄根30g，桑叶20g，细辛3g，乌蛇肉15g。后因患者感冒咽痛来诊时述，汗出明显好转，睡眠改善。
当归六黄汤为治疗气阴虚火旺出汗的经典方，周师在临床应用时常加浮小麦、生龙骨、生牡蛎、炙甘草等，实际为清代江笔花所著《笔花医镜·肾部》[61中所载生地黄煎，标本兼顾治疗阴火盗汗。二诊时因患者大便溏，去当归之濡润，前胸后背感冰冷，去黄连之寒，以桂枝汤和玉屏风散加减，调和营卫，益气固表。三诊患者觉睡眠不实，在二诊方调和营卫基础上加柏子仁丸养血安神止汗。
病案2患者某，女，82岁，乳腺癌术后4年。2009年7月16日初诊：2周前患肺炎高热，在外院应用抗生素输液治疗体温正常后汗出不止，口淡乏味，倦怠，烦躁，小臂内侧发热，舌暗红，舌苔薄少，脉细数，给予当归六黄汤加减服药七剂汗止，小臂热消。《温病条辨·原病篇》第7条引《论疾诊尺篇》"曰"尺肤热甚，脉盛燥者，病温也"。7月中旬的北京正值长夏季节，暑湿当令，此烦躁及小臂发热，汗出为其解暑途径，宜因势利导，而不是强力止汗。加之患者曾有肺炎发热汗出不止，必津气耗伤，加之年高久病，气虚卫表不固，故治疗虽为当归六黄汤，但以黄芪益气固表为主，当归、二地育阴，三黄燥湿清热而取效。
参考文献
[1］金·李东垣．兰室秘藏．天津：天津科学技术出版社，2004:103
Jin
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