临证经验
王君
（海安县中医院，江苏南通226600)
摘要：江苏省名老 医梅久如认为七情内伤为本病主要病因，肝郁气滞血瘀为基本病机，治疗多从气血、月经周期、患者体质论治，用药以平和为特色，活血兼顾养血，同时注意顾护脾气，顺应月经周期，依据病情循序渐进调整用药。
现代中医药
Modern Traditional Chinese Medicine
2015年01月第35卷第1期 Jan .2015 Vol .35 No .1
理气药轻症者用柴胡、香附，重者用乌药、沉香、郁金，再甚者用天师栗；活血药一般从桃红起用，轻者选失笑散、三棱、莪术，重者用石见穿、白花蛇舌草、刘寄奴，更甚者酌用大黄、蜜虫、炮山甲。根据患者出血的多少、体质的强弱、症状的改善程度循序渐进地调整药物，不急躁冒进地攻坚散瘫，使瘀血消散的同时，减少耗损。总而言之，梅老着重整体机能的调整，避免了虚虚之戒，软坚散结而不伤正。
3典型病案
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块，子宫肌瘤为慢性器质性病变，气滞血瘀为子宫肌瘤的基本病机。血瘀源于气滞，气滞因于肝郁，治疗时本着治病求因，始终紧扣这一基本病机，疏肝理气，活血化瘀。梅老临床特别注重疏肝行气，善于灵活运用柴胡疏肝散、逍遥散、越鞠丸、七制香附丸等古方，疏肝解郁，从本论治。
1.2顺周期论治子宫肌瘤为胞宫之病变，梅老治疗本病，善于顺应子宫的生理特性，有规律地进行治疗。肾气盛，天癸至，肝藏血与疏泄协调，冲任应之，月事乃下。梅老认为，经后至经前期，胞宫聚冲任之血而藏，气血渐旺，宜行气化瘀消痛，攻逐病邪；行经期经血由满而泻，气血骤虚，每多虚多瘀，病理特点为排经不畅或出血太过，注意养血化瘀，既不留邪亦不伤正。
1.3视体质论治梅老认为，气滞血瘀为子宫肌瘤的基本病机，但临床可见不同患者的体质差异很大，在围绕基本病机的同时，须根据不同的体质确立个性化的制法，方能收到好的疗效。按体质的虚实分，有素体肝郁，气滞血瘀，壅阻胞宫之邪实证，亦有虚实夹杂证，又可分为素体脾虚致肝郁，瘀结胞宫兼痰湿之因虚致实证，或肌瘤阻滞，冲任不固之因实致虚证。实证行气化瘀消疮，虚实夹杂者攻补兼施，根据体质情况及虚实的孰轻孰重，确定先攻后补还是先补后攻，峻攻少补还是重补缓攻，抑或攻补齐施，须临证时加以权衡。
2用药特点
梅老治疗子宫肌瘤，用药特点如下：①用药平和，顾护脾气。肝之郁，多横逆犯脾，故见肝之病，当先实脾气；梅老喜用柴胡疏肝散、越鞠丸、柴平散，理气同时有健脾和胃之功，如有纳呆积滞，更选用鸡内金、山楂健牌散结消痛之品。②活血兼顾养血。因本病病机以血瘀为主，应选用活血之品，而《灵枢．五音五味》曰"今妇人之生，有余于气，不足于血。"因此梅老治本病喜养血活血之类，如桃红四物、鸡血藤等，使活血而不伤正。如血虚明显，更用黑逍遥丸、仙鹤草等补虚化瘀。③顺应周期，循序渐进。瘫瘦之形成，多日久渐结，瘫瘦之消散，不能骤攻，只可缓图，并按月经周期有规律地进行。梅老治疗本病，平时以疏肝理气活血消痛为主，经期则以养血活血行气化瘀为主。药物的选用，理气
许某某，34岁，于2009年6月26日初诊。主诉：少腹隐痛时作两月，带下黄白相兼，情志抑郁，月事常衍后。 LMP （末次月经时间）:5月28日。今年4月 B 超示子宫肌瘤：子宫峡部前壁19 mm x 11 mm 低回声区（超声号：200904030181)。舌淡红苔薄白，脉细弦。辨证：肝郁气滞，冲任不和，瘀血成瘾。值经前期，治以疏肝理气，活血调经。选方柴胡舒肝散合桃红四物汤出入，处方：柴胡10g,香附10g，泽兰10g，丹参15g，当归10g，赤芍、白芍各10g，川芎10g，熟地15g，失笑散（包）20g,茺蔚子10g，桃仁、红花各10g，鸡血藤30g，莪术10g，台乌药10g，沉香3g。7剂，水煎服，一日两次。
7月6日二诊：月经衍期未至，伴胸闷神疲，上方加三棱10g，地鳖虫10g，益母草30g，改丹参20g，七剂。
7月13日三诊：月经仍未至，乳胀明显，原方加卷柏10g，王不留行子15g。7月14日月经来潮量多，7天净。此后继守原法疏肝理气，化瘀消痛，根据月经周期调整用药。月经逐渐规律，带下量减少。10月7日复查 B 超：子宫峡部前壁回声不均（超声号：200910070062)，继续治疗数月。今年4月10日 B 超示：子宫肌层回声均匀，未见明显异常，子宫肌瘤已完全消失，嘱患者每半年复查 B 超。参考文献
[1］刘金星，宋旭明，毛美蓉治疗子宫肌瘤经验简介［ J ]．陕西中医学院学报，1995,18(1):11,15.
[2］巨守仁，浅谈肝主疏泄的病理变化［ J ]，陕西中医，
2012,33(9):1192-1193.
（收稿日期：2014-07-04编辑：方亚利）
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