治疗鼻咽癌经验
鼻咽癌是鼻咽黏膜常见的恶性肿瘤，好发于30～59岁患者，男性居多。本病的发病原因与遗传、环境、免疫、EB病毒及饮食等因素有关，然而确切原因尚不十分清楚。鼻咽癌的分布有一定的地区差别和种族特点，以黄种人发病率居高。多发于我国华南地区（广东、广西、香港、湖南等地）及东南亚的一些国家（新加坡、泰国等），并有家族聚集性和血缘遗传关系。由于鼻咽解剖部位的隐蔽性及鼻咽癌临床症状的多样性，就诊时大部分患者已处于中晚期，目前这部分患者的治疗效果仍不令人满意，所以许多临床研究都针对这类患者。鼻咽癌单纯放疗者5年生存率为50％～60％，治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移。为进一步提高鼻咽癌的局部控制率，降低放射治疗后的远期并发症，除了改进鼻咽癌的放射治疗技术外，探索寻找疗效高、后遗症轻的鼻咽癌综合治疗方法是非常必要的。
放射治疗是目前公认的鼻咽癌首选治疗方法。放射治疗是一种局部疗法，不能预防远处转移，且放疗仅能控制照射野以内的病灶，照射野以外的亚临床病灶常被遗留，成为复发或转移的隐患。同时由于放疗引起的免疫抑制，可能导致放射野外病灶加速发展，合用化疗将可能弥补这一缺陷。因此，应用化学药物预防和治疗远处转移是提高治疗效果的重要手段。化学药物如DDP（顺铂）有一定的放射增敏作用，能提高放疗效果。第二届全国鼻咽癌放射治疗学术会议上，根据几项Ⅲ期临床试验及一些Ⅰ、Ⅱ期试验和回顾性分析，初步得出以下结论：①诱导化疗有利于降低局部晚期（尤其是N2～N3期）鼻咽癌患者的远处转移率；②同期化疗有利于加强晚期鼻咽癌的局部控制；③化疗力度不足将会影响疗效。较多的鼻咽癌远处转移是在局部区域控制良好的状态下发生，需要综合治疗以提高生存率，改善生存质量。因此，鼻咽癌的综合治疗，尤其与化疗联合应用，始终成为许多学者研究的热点。生物治疗、基因治疗和中医治疗也在临床探索中。生物治疗是肿瘤治疗的方向，关于鼻咽癌的生物治疗也有一些报道，如P53、EGFR受体拮抗剂等，但缺乏大宗前瞻性随机研究。另外，对放射不敏感和放射治疗后残余或复发的病例，可采取选择性手术治疗。
中医学中没有鼻咽癌的病名，据其临床表现可归属于失荣、鼻渊、真头痛、上石疽、控脑砂等范畴。中医学关于本病的最早记载见于《黄帝内经》。《素问·气厥论》曰：鼻渊者，浊涕下不止也，传为衄衊、瞑目。历代医著对本病的症状已有较详细的描述。如明代陈实功《外科正宗》曰：失荣症失于耳前及项间，初如痰核，久则坚硬，渐大如石，破后无脓，惟流血水，坚硬仍作，肿痛异常，乃百死一生之症。《医宗金鉴》曰：此疽（上石疽）生于颈项两旁，形如桃李，皮色如常，坚硬如石，脊痛不热……初小渐大，难消难溃，既溃难敛，疲顽之症也。又曰：鼻窍中时流黄浊涕……若久而不愈，鼻中淋沥腥秽血水，头眩虚晕而痛者，即名控脑砂。关于本病的病因病机，历代医家也有较深入的认识。《外科正宗》曰：失荣者，先得后失，始富终贫；亦有虽居富贵，其心或因六欲不遂，损伤中气，郁火相凝，隧痰失道，停结而成。清·邹岳《外科真诠》认为：石疽乃肝经郁结，气血凝滞而成。医家们已认识到本病药石无功，针灸难效，万死一生，害人甚速，乃总结了不少有效的治疗方法。《外科正宗》有内服和荣散坚丸和外敷飞龙阿魏化坚膏之法。《医宗金鉴》还强调据证辨治之法：初起气实者，宜服舒肝溃坚汤；气虚者，宜服香贝养荣汤。外用葱白、蜂蜜，捣泥敷贴。久不消者，以清代吴尚先的《理瀹骈文》中的阳燧锭每日灸之，以或消、或软、或将溃为度。上述经验迄今仍不失其临床价值。
现代中医对鼻咽癌的研究起步较晚，从目前的资料分析，中医中药的疗效较单纯放疗明显提高。在临床观察的基础上，近年来又开展了实验室研究。在诊断上，开展了关于鼻咽癌证型和舌象的研究，发现患者舌象的变化与证型、临床分期、疗效及预后有关。在用药方面，也观察到活血化瘀药有放射增敏作用，益气养阴药有提高鼻咽癌患者免疫功能的作用等。如何进一步发挥中医药的独特疗效，包括研制探索新剂型、新方法等，发掘更有效的药物和方剂，仍是目前重要的课题。
李斯文教授认为，对于肿瘤，应讲究合理、正规、系统的综合治疗。一次不规范的手术或一次设计不合理的放、化疗方案，就有可能导致肿瘤残留，产生拮抗和耐药性，给未来治疗带来很大困难，甚至最终导致整个治疗失败。
跟师随诊三年余，所遇鼻咽癌患者较多，多数为放、化疗后的患者，患者症状多数表现为：口干思饮，味觉减退，张口受限，听力下降，齿酥头痛，鼻出血，鼻阻脓涕，舌质淡红，苔薄白，脉细。临证中，李斯文教授认为，鼻咽癌患者放疗后，以“气阴两虚，热毒蕴结”为病机，故治疗时宜以“益气养阴、清热解毒”为法。
基本方：
沙参30g，条参20g，太子参15g，黄芪15g，银花20g，连翘15g，川芎10g，赤芍10g，侧柏叶10g，辛夷15g，苍耳子15g，炒黄柏6g，杏仁15g，桔梗10g，炒黄芩10g，白芷10g，炙内金12g，甘草5g。
同时，李斯文教授主张，放化疗后瘀血内停者居多，适当配伍蜈蚣、全蝎、地鳖虫、地龙等，以加强搜风通络之力，对于防止照射野纤维化有积极的作用；其余兼证随证化裁。对于鼻腔干燥者，用菜籽油局部涂抹；面部、颈部照射野皮肤用仙人掌片外敷，具有很好的抗纤维化作用。
李斯文教授认为，随着医学技术的进步和放射治疗与辅助设备的发展，放射生物学理论的进展以及化疗和放疗的联合，鼻咽癌的治疗方法不断改进。综合治疗策略是从生物学、药理学和治疗学的合理角度加以权衡，在鼻咽癌的治疗中，不应仅仅满足于“放疗是治疗鼻咽癌最有效方法”这一思维框架，应积极研究更有效的治疗措施和寻找疗效高、后遗症轻的鼻咽癌综合治疗方法（特别是加用中医中药）是非常必要的。
（郭利华）
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