痛风、类风湿的用药技巧

小编导读

痹病属临床常见中医病证，西医学中的骨关节炎、类风湿关节炎、痛风等都属于痹病的范畴。痹病关键在一“痹”字，因各种原因导致经脉痹阻，不通而痛，常累及关节。痹病的治疗有一定的难度，治疗时应从哪方面入手呢？名医的毕生总结如下——

1.综合分析，明辨纲要，平衡整体

诊治痹病，必须全面诊察分析病情，综合患者的性别、年龄、体质、病之久暂、体征、病位的酸麻胀痛反应以及发病的季节和时间等，把搜集的所有内容及其所联系的各个方面综合，辨清属何类证候，何种痹病。

老师言明：治痹首先要明确每个病状之属性，然后明确整体的属性，即找出主要矛盾和矛盾的主要方面。在辨清痹证属阴属阳的前提下，再辨清表里寒热虚实之六要。

治疗过程则是调节阴阳动态平衡过程，即所谓“以平为期”。六要中以辨虚实为主。任何病证都要明辨虚实两大方面，即矛盾的主要方面，病在表有虚实之异，在里有虚实之别，在寒有虚实之分，在热亦有虚实的不同，尽管错综复杂，皆可一纲统之。

2.审内辨外，把握标本，调治结合

痹病种类繁多，有五脏痹、六腑痹、五体痹，以其因受邪和症状不同又有行痹、着痹、痛痹、热痹、寒热错杂痹之别。从众多的痹病可知，痹有感受外邪而成者，有由内而生者。外邪侵袭机体，由表及里，留着肌肤、筋骨、关节等处，阻滞经络气血，遂发痹病；若五脏气血不足，精血衰少，则肌肤、筋骨、关节、经脉失养，亦可致痹病。

由外而病多实证，从内而生多虚证，治法则截然不同，定要审清辨明内外错综、虚实兼夹之证，把握标本，抓住病机变化，以施之相应治法。《素问·至真要大论》云：“从内之外者，调其内；从外而内者，治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。”这是辨治之宗旨，也是治痹之大法。

1986年7月20日治一孙姓患者，男，49岁，某乡农民，初诊见症：身热，汗出多，且热势不退，历节红肿热痛，双膝尤剧，拒按，扪之灼手，舌红赤，苔黄略腻，脉滑数。患类风湿关节炎30余年，经常服用强的松、氟美松等激素类或解热镇痛类西药对抗性治疗，近几年比较平稳，周身大部分关节已僵直变形，丧失劳动能力。近日因暑热贪凉，露风而卧，沉疴骤起，关节肿痛不可着床，彻夜叫喊不能成寐，属湿热痹证，治以清热解暑，祛湿止痛，投白虎加术汤3剂，药后病势顿衰，易术加红参10g，又进3剂，肿痛消退如初。

3.痹情交错，审时度势，综合治理

临床所见痹病，兼夹错杂之证偏多，有虚实兼见者，也有寒热并存者，有表而兼里者，也有或阴或阳者，总之，由于感受邪气的性质及体质虚弱等因素的不同，病证变化无常，须认真观察轻重而施。

病轻浅者，首按八纲辨析，再辨脏腑、经络之属，法以扶正达邪，疏通经络，标本兼顾，可数证兼治；新发重病，邪气盛实，痛热剧烈者，当用重剂，集中药力攻邪。

4.痹病不已，法宜祛湿，使余邪势孤

痹病多有缠绵之证，或反复发作，经久不愈，究其所因，乃湿为主邪，湿寒风热合而为痹。湿为阴邪，重浊黏腻，易损伤阳气，阻遏气机，夹寒风热等邪留着机体，久羁不去。湿邪是痹之主邪，但脾气旺盛则无湿可留。脾气虚弱，湿邪外感内生，留着肌肤、筋脉、关节，闭阻经络气血，使痹久不已。

当明兼夹和变化之证，祛湿大法因证而立，药据法施。湿浸肌肤，使营卫失和，见麻木楚痛，宜解表胜湿药，如麻黄、桂枝、防风、羌活、独活、防己、苍白术之类。寒湿相合，侵于肌肤筋骨之间，拘挛作痛，麻木不仁，宜温经化湿之药，如干姜、黑附子、肉桂、巴戟天之类，湿热侵入，或由外直入，或由湿蕴久化热，使关节肌肉灼热，汗出，肿胀疼痛，宜祛湿清热相兼之品，首要祛湿，湿去热孤，痹可骤减，如苍术、黄柏、木瓜、生薏米、蚕砂、地龙、连翘、桑枝之类。

归纳治湿痹三大法为：邪在表，宜汗而散之；在血脉，宜行而除之；在筋骨，宜温而化之。三法皆在祛湿，邪在局部，宜引经治之，弥漫表里，宜三法合而治之。

余治张姓痹病患者，男，58岁，某市交通局千部，1986年11月12日初诊。左踝关节漫肿剧痛，彻夜不寐，疼痛难忍，曾服中药月余不效，严重时肌肉注射杜冷丁及安定（镇静药加强止痛作用）方能缓解片刻，由于痛不能忍，夜间延余诊治。症见痛苦面容，呻吟不止，诊视左踝部位漫肿，触之皮肤冷凉，畏寒怕风，拒按，舌质暗淡，苔白滑厚，脉沉细。

先予针刺后疼痛稍缓，旋即入睡，法以温经散寒，化湿通络，选大乌头汤加味。制川川乌6g（先煎），麻黄3g（先煎），白芍30g，黄芪15g，甘草6g，炒薏米15g，木瓜6g，独活12g，络石藤15g，巴戟天10g，肉桂6g（后下）。

二诊：痛去大半，局部漫肿见轻，迭进二剂，肿痛基本消失，唯局部麻凉，病势转向轻缓，法以温补肝肾，濡养筋骨，投右归饮化裁30剂而愈。

5.痹百法，旨在通调，内外和畅

痹病是当今的多发病、常见病，有些痹病缠绵难愈，更成了现阶段的疑难病，如尪痹（类风湿关节炎、氟骨病)、燥痹、历节风（急性风湿性关节炎）、历节病（痛风病）等，主要与人们的生活工作环境和饮食习惯的改变有直接关系。所产生的内外湿邪便成了主要淫邪。与风寒热相合，阻闭气血，而见肌肉、关节疼痛等症。老师强调了湿邪为患，也强调了“合而为痹”。

关于病机演变，老师强调，痹病无论是邪实还是正虚，都存在着“不通”的问题。古今百般治法，通调为要，是解决疼痛、肿胀、发热、麻木不仁及机能障碍的根本大法。老师说：欲治痹病，不可囿于常法，道法自然，法无定法，法据证立。宜心小胆大，智圆行方，融汇变通，可使药无虚发。治痹百法，终在“通调”。