我的中医跟师日记：03.支原体肺炎的“真凶”原来是“郁火”！

2023年11月26日，我来到邯郸市中医研究会（正德堂中医馆）跟随马俊杰老师出诊学习咯！今天，来了一个12岁的小病号，还没进门，“咳咳咳”的声音就已经传到诊室里了。——果然，又是一个支原体感染的孩子。今年冬天流感、支原体、鼻病毒等各种致病原泛滥，往往合并感染，患者多出现高热、咳嗽、呕吐等症状，抗生素等药效不明显，病情严重，且极易反复，不易治愈。这样的病例，马老师看了很多，通过中药治疗，病情都很快得到了控制。

杨某，男，12岁，体形偏胖，两天前开始发高烧，体温39度。咳嗽剧烈，咽痛，呕吐，来就诊前一日吃过退烧药，体温目前降到正常。扁桃体三度肿大，但咽喉不红；舌上有芒刺、红点，脉躁数不宁。听诊器可见右肺呼吸音粗。

方药：

荆芥9克，防风9克，柴胡6克，薄荷6克，

羌活6克，陈皮6克，半夏6克，生姜10克，

麦芽10克，谷芽10克，代赭石12克，浙贝母10克，

紫苑10克，冬花10克，夏枯草16克，牡蛎18克，

黄芪12克，杏仁6克，桑白皮6克，牛蒡子6克，

白术10克，茯苓10克，海浮石6克，知母6克，石膏6克

水煎服，一日两次，7付。

马老师：好，我们来分析一下这个病例。思考三个问题：这一波支原体肺炎，病机是什么？针对这种情况，中医如何退热？最后，我们结合患者的病情，具体分析这个方子。

第一，怎么理解支原体肺炎？中医认为，支原体肺炎的发热、咳喘，属于“郁火”的范畴。对此，《内经》中，有“火郁发之”的表述，指气机运行不利，郁而化火，热邪伏于体内不得透发，治疗当以透发、展布气机，气机得布，火郁得散。中医的治则有三点：“清、透、滋”。郁火，一般是由郁而生火，或者是火为邪气所郁闭，无论哪一种情况，都是以“郁”为主要矛盾。火郁出行无路，所以必须要用辛味药的行散，和温性的通达，使卫气流行，如此，则郁火自散。如果火郁在体内，泄越无门，一味清热解毒，那么邪气就没有出路。

最近，天气变化异常，该冷的时候温度没有降下来，气候的反常导致支原体肺炎、流感等疫病繁殖、流行，通过呼吸道传播传染。呼吸道疾病，首先犯肺，因为肺为娇脏，不耐寒热。叶天士《温热论》：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。《内经》说：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”这种发热，显然不是阳气有余，而是阳气之郁遏，因此要用“清、透、滋”的方法。如果咽喉出现红肿，则用清法；透，是把热邪透发于外；如若热邪耗伤阴液，那么就要用滋阴的方法。

说到玄府不通，问题来了。玄府是什么？《河间六书.素问玄机原病式》谓：“玄府者，谓元微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”又谓：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，“人之眼耳鼻舌身意神识能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞则，不能为用也。”一言以蔽之，玄府就是气血精津液在人体内流动的道路，是气升降初入的门户。外邪闭塞毛孔，玄府不通，自然会让火郁闭在内，引起发热。

第二，中医如何退“郁火”之热？谈到退热，我们很容易想到的就是张仲景的发热方，比如白虎汤、小柴胡汤，以及后世的败毒散等等。我们注意到，败毒散虽然叫败毒散，但是它并没有清热解毒的药。它主要是通过调节机体脏腑的功能，从而达到去热的效果，是我们针对“郁火”非常好用的一个方子。

现代医学对于细菌性感冒，一般使用抗生素，对病毒性感冒，使用一些抗体免疫、抗病毒的方法，但往往疗效往往不是很好。如这波支原体肺炎，患者反复发烧，不易治愈，很容易引起一些并发症。所以我治疗肺炎支原体方剂就是败毒散（荆防败毒散成分：羌活、柴胡、前胡、独活、枳壳、茯苓、荆芥、防风、桔梗、川芎、甘草，加生姜、薄荷），这个方子里，君药是羌活，也是我们针对郁火的突破口和关键——利用羌活的辛味之行散，温性之通达，使郁遏的阳气开通流行。

当阳气流动起来后，卫气就开始流动，卫气流通，则津液输布，会表现为微微汗出。汗出，是阳气流通的结果，这个病本质就是阳郁。患者一般脉象躁数不宁，脉搭上去，指尖能够感受到到有一种向上顶起的感觉。服药后，卫气流通，血流便通畅了，那么就会感觉到脉静，身凉，郁热退散。

第三，怎么理解这张处方？

荆芥、防风、柴胡、羌活、薄荷、生姜，这一组来自败毒散，用羌活的辛温通阳治疗传染性疾病。陈皮、半夏的组合，燥湿化痰，和胃降逆；而半夏加茯苓、生姜，又是小半夏茯苓汤的搭配，针对患者胃气上逆所引起的呕吐。患者舌苔白、厚、腻，表示胃里还有食积，用麦芽、谷芽消积食；代赭石重镇降逆，也对呕吐胃气上逆有效。浙贝母、紫苑、款冬花止咳，夏枯草、牡蛎咸能清坚，针对的是患者扁桃体的肿大，软坚散结，使之能消下去一部分，7付药下去，应该可以消除一半；黄芪补气，你们看这个孩子身体偏胖，有气虚之象，所以用了一些，并加白术健脾胃；患者咳嗽，是肺气上逆，用杏仁、桑白皮降肺气；牛蒡子利咽，针对患者咽痛咽肿，并且我刚才摸了孩子两侧颌下淋巴是肿大的，加海浮石，也是利用其性咸，化去痰和瘀。并用知母、石膏清其胃热。这个病的主症是郁火，一般来说咽喉不红，只是肿大，所以我们不用金银花、蒲公英、连翘这些药，因为并不符合红肿热痛那种典型症状，患者的扁桃体肿大不是一次形成的，应是反复感冒的结果，可以循序渐进，先治疗支原体感染的问题，之后再进一步调理。

对于疾病的辨别，我们要审证求因。如何辨别内火和郁火？如果胃有热，舌苔必然会黄、厚、腻，如果没有，单纯的郁火是不会出现这种情况的。今天的患者，他在郁火基础上也是有内热的，所以方中有用到石膏和知母。但也有患者体质不同，只有郁火而无内热，那么加减变化就要随之改变。（注：在下一篇我会写到郁火的另外两个病例）同时，小儿脾胃运化功能弱，容易产生水毒、热毒、湿毒，遇到外在诱因就容易发病，因此治疗小儿疾病，要时刻注意呵护脾胃为主。