【指南与共识】寻常型天疱疮诊断和治疗专家建议（2020）

寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris，PV）是一类严重威胁人类健康的自身免疫性大疱性疾病。其治疗的主要目的是控制病情，减少复发，尽可能减少糖皮质激素用量和不良反应。为了规范诊疗行为，2016年制定了《寻常型天疱疮诊断和治疗的专家建议》，但随着对PV认识的不断深入和治疗手段的不断发展，有必要对原有的专家建议进行修订。本文在原专家建议的基础上，综合不同国家和地区新发表的指南共识或诊疗建议，结合中国国情，经国内多名专家反复讨论，形成了2020版诊断和治疗专家建议。

寻常型天疱疮诊断和治疗专家建议（2020）

中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会

【引用本文】中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会. 寻常型天疱疮诊断和治疗专家建议（2020）[J]．中华皮肤科杂志，2020, 53（1）: 1-7. doi：10.35541/cjd.20190703

【关键词】    天疱疮；诊断；治疗；专家建议

一、流行病学及发病机制

我国的研究数据表明，PV是天疱疮中最常见类型。目前认为，天疱疮的发病机制为抗桥粒芯糖蛋白（desmoglein，Dsg）抗体导致表皮细胞间的连接结构破坏，导致临床出现水疱、大疱。

二、临床表现

多数PV患者先有口腔损害，然后出现皮损。颊黏膜和咽部最常见，表现为持续性、痛性糜烂或溃疡，明显影响进食；生殖器黏膜、眼结膜受累次之。皮损表现为松弛性水疱和大疱，多出现在正常皮肤表面，水疱易破，形成不断扩大的糜烂面，尼氏征阳性，多数患者没有瘙痒。皮损好发于胸背部、面部、头部、腋窝、腹股沟、臀部等。根据临床表现的不同可分为黏膜主导型、皮肤黏膜型和皮肤型。

三、辅助检查

辅助检查手段包括组织病理、直接免疫荧光（DIF）、间接免疫荧光（IIF）、酶联免疫吸附试验（ELISA）及免疫印迹法等。其中，组织病理检查建议选择新发（24 h内）小水疱作为标本来源，组织病理特征为基底层上方棘层松解，形成裂隙或水疱，可见棘层松解细胞。

四、诊断标准

1. 临床表现：①皮肤出现松弛性水疱和大疱，易破溃；②水疱和大疱破溃后形成顽固性糜烂；③黏膜出现水疱或糜烂；④尼氏征阳性。

2. 组织病理：表皮或上皮细胞间棘层松解，形成水疱和大疱。

3. 免疫诊断指标：①皮损区域或皮损周围正常皮肤DIF示IgG和/或补体沉积于表皮（或上皮）细胞间；②IIF检测到血清中出现抗表皮细胞间抗体；③ELISA检测到血清中出现抗Dsg抗体。

满足临床表现中的至少1条加上组织病理和免疫诊断指标中的至少1条即可确诊。满足临床表现中至少2条加上免疫诊断指标中2条亦可确诊。

五、病情评估指标

1. 病情严重程度临床评估指标：目前有多种评估体系，但以天疱疮疾病面积指数（pemphigus disease area index，PDAI）应用最多，是目前国际上公认的天疱疮病情评估方法。PDAI 0 ~ 8分为轻度，9 ~ 24分为中度，≥ 25分为重度。此外，还有我国学者提出的按照皮损受累面积占体表面积（BSA）百分比的方法，及日本学者提出的天疱疮病情严重程度评分（JPDSS）。

2. 病情活动度实验室评估指标：对同一患者在治疗的不同阶段，抗Dsg抗体水平可作为病情评估指标。如果在治疗期间抗体水平上升，提示病情可能复发或加重，需密切随访。

六、治疗

PV治疗分为初始和维持治疗阶段，治疗前和治疗期间应进行详细检查，尽早明确诊断，并认识到初始治疗的重要性。系统应用糖皮质激素是PV的一线治疗药物。此外，建议对中重度患者早期应用免疫抑制剂（因为免疫抑制剂起效大约需要1 ~ 2个月），特别是存在糖尿病、高血压、骨质疏松等的患者，更需与糖皮质激素早期联合。常用的免疫抑制剂包括吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素等。生物制剂利妥昔单抗通常作为系统糖皮质激素联合药物，也可和静脉滴注免疫球蛋白（IVIG）或免疫吸附联合用药。IVIG多用于常规治疗无效的顽固性疾病或出现糖皮质激素或免疫抑制剂禁忌证的中重度PV患者，特别是当患者存在感染风险时，应考虑使用IVIG。其他疗法，如血浆置换、免疫吸附、干细胞移植等。治疗流程图详见图1。

图1    寻常型天疱疮治疗流程图    PDAI：天疱疮疾病面积指数

七、复发的处理

联合糖皮质激素和免疫抑制剂控制病情后，首先减少糖皮质激素的剂量，后期根据免疫抑制剂的类型、不良反应轻重以及患者的血清抗体指标等酌情减量或停用。在正常减量过程中出现新发水疱，数量< 3个/月，首先外用强效糖皮质激素；如果1周后没有控制，仍有新发水疱1 ~ 3个/月，病情波动，将口服糖皮质激素剂量升至目前剂量的前1个治疗剂量；如果每月新发水疱大于3个，将剂量升至减量前2个剂量梯度。复发时建议加用一种免疫抑制剂，如果患者已经使用免疫抑制剂，建议换用另外一种。在大剂量使用糖皮质激素时突然停药，导致大面积复发，建议重新全面评估病情后确定治疗方案。

八、不良反应的监测和处理

糖皮质激素治疗相关不良反应主要包括糖尿病、高血压、骨质疏松症、消化道炎症或溃疡、感染、缺血性骨坏死、压缩性骨折、青光眼、白内障等。建议进行骨质疏松症基线筛查和预防以及眼科评估；糖皮质激素治疗开始时需要补充钾、钙和维生素D。从初始治疗到早期维持治疗阶段，应根据病情需要定期检测β-D葡聚糖和巨细胞病毒抗体及载量，应特别注意肺孢子菌肺炎或其他真菌感染（如曲霉菌），必要时可预防性使用抗生素以预防感染。接受利妥昔单抗治疗有HBV再激活风险，因此治疗开始前应对患者进行HBV筛查。

总之，PV的治疗选择具有多样性，需要根据患者的病情严重程度、伴随疾病和身体状态等因素选择合适的治疗方案，尽量实现早诊断、早治疗、长期缓解。同时，治疗期间要注意观察不良反应。

本共识的内容仅代表参与制定的专家对寻常型天疱疮治疗的指导意见，供临床医生参考。所提供的建议、观点和方法并非强制性意见，与本共识不一致的做法并不意味着错误或不当。随着对疾病的认识和治疗经验的丰富，本共识未来需要定期予以修订。

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