天津大学泰达医院 李青
一位68岁老人，前几天出现感冒、低烧，孩子就在附近药店购买了阿奇霉素、扑热息痛和蓝芩口服液三种药，买回来后老人只服用了一次便感觉不舒服，未再继续用。第二天感觉尿少了，而且还出现脸肿、腿肿，到第三天，水肿更严重了，基本没有尿，感觉憋的难受，就是尿不出来。
家人把她送到就近的医院，查尿蛋白+，血肌酐升高302µmol/L，代谢性酸中毒，考虑是肾衰，治疗2天水肿不减轻反而越来越严重而转来我院。
入院后检查，她的血肌酐升到了600µmol/L，已经到了尿毒症期，而且合并有严重的酸中毒，高血钾。一天的尿量只有200ml，已经接近无尿了。
尿无法排出体外，水就从血管中“跑到”了组织间隙，所以出现严重的水肿、胸水、腹水和心衰。老人不能平躺，一躺下就喘不上气。即使半卧位，她也呼吸急促，总说喘不上气，胸部憋涨，腹部也憋涨，恶心、难受，总之，各种不舒服。
我们给她做了相关检查，发现膀胱里并没有尿液，也就是说，她没有尿不是尿路梗阻尿不出来，而是她的肾脏根本分泌不了尿液。
她的尿路没有梗阻，也没有失血、脱水等血液循环不足的病史，只有用药史，根据她的病史以及检查结果分析，考虑她的急性肾衰竭是肾脏的问题，确切的说是急性肾小管坏死，药物是罪魁祸首，扑热息痛是最大的疑犯。她现在已经到了尿毒症期，而且还有代谢性酸中毒和高钾血症，如果不及时处理，很可能死于心衰或者高钾血症。
我们给她用激素治疗，目的是抑制炎症反应，减轻肾小管进一步损伤，同时给降钾、纠正酸中毒等治疗，第二天尿液便逐渐增多，第三天尿量接近1000ml，此后尿量越来越多，最多时每天尿量一度达到3000ml。随着尿量增多，水肿逐渐消失。
一、急性肾小管坏死
急性肾小管坏死，顾名思义，是各种原因导致肾小管细胞大量坏死、脱落，坏死脱落的肾小管细胞堵塞管腔，尿液和人体代谢废物就排不出来，钠水潴留、代谢废物蓄积，就会出现水肿，血肌酐升高，血钾升高，代谢性酸中毒等急性肾衰的表现，急性肾小管坏死是急性肾衰最常见的类型，约占75％～80％。
急性肾小管坏死急性期主要表现少尿(每日尿量少于400毫升)甚至无尿(每日尿量少于100毫升)，水肿，酸中毒，高血钾，心衰等，恢复期会出现多尿。
导致急性肾小管坏死的原因有很多，概括起来有以下原因：
1、急性缺血导致的缺血坏死：比如大量失血、休克等。
2、药物：最常见原因，下面重点讲述。
3、小龙虾：小龙虾导致的急性肾小管坏死机制不明，暂时单独归类。
4、肾小管堵塞：比如毒打、地震挤压、运动过量导致肌溶解，大量的肌红蛋白堵塞肾小管；溶血、疟疾等红细胞破坏形成的大量血红蛋白堵塞肾小管；大量蛋白尿堵塞肾小管等。
二、药物性急性肾小管坏死
日本的一项研究发现，2007～2009 年间，日本住院老年患者中 药物性肾损伤的发生率为 1%。最常导致药物性肾损伤的药物为非甾体类（解热镇痛药）（25.1%），其次为抗肿瘤药（18.0%）、抗生素（17.5%）、造影剂（5.7%）。
2017年中华医学会肾脏病学分会学术年会上，南方医科大学的侯凡凡院士发布了一项大型临床研究EACH-1研究结果，该研究调查了全国25家大型医院，观察了60多万例住院成人患者，发现住院人群急性肾损伤的发生率为11.6 %，其中约40%的急性肾损伤与肾毒性药物相关，中草药亦是一大常见危险因素。
药物导致的急性肾损伤分为药物的直接毒性和过敏反应，前者与药量有关，后者与药量无关，一片药可能导致严重损伤而没有一滴尿。
三、非甾体抗炎药
也就是常说的解热镇痛药。这类药的应用特别广，感冒药、退烧药、止痛药的主要成分都是非甾体抗炎药，所以也是最常见的伤肾药物，不仅在中国，全世界范围都是如此。
解热镇痛药的副作用非常多，比较严重的副作用有肾损害、肝损害、胃粘膜损害、出血等，长期或者大量使用，大都会出现上述的副作用。而一些体质的人，少量甚至一次用药，就会导致急性肾衰竭、急性肝衰竭等。
这位老人用的扑热息痛就是最常用的一类解热镇痛药。
扑热息痛的化学名字叫“对乙酰氨基酚”，具有抗炎、镇痛、降温等作用。但其抗炎、镇痛作用相对较弱，所以只用于退烧和缓解轻度至中度疼痛，如感冒引起的头痛、关节痛、神经痛以及偏头痛、痛经等，不能消除关节炎引起的红、肿、疼痛和活动障碍。
因其具有退烧作用，所以扑热息痛是常用的抗感冒药。目前临床上所有的感冒药，无论小儿抗感冒药还是成人抗感冒药，都含有扑热息痛。
除了扑热息痛外，其他解热镇痛药还有：阿司匹林、安乃近（氨基比林）、吲哚美辛（消炎痛）、萘普生、萘普酮、双氯芬酸（扶他林）、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布等。
四、其他引起肾损害的药物
除了解热镇痛药外，下列药物也容易导致肾损害：
1、抗菌素：新霉素，庆大霉素，丁胺卡那霉素，链霉素；先锋霉素Ⅰ，先锋霉素Ⅱ；多黏菌素B；万古霉素；磺胺类；利福平等。
2、中草药：一般人认为服用中草药安全，实则有些中草药也有较强的肾毒性。含马兜铃成分的饮片有：关木通、淮通、防己、青木香、天仙藤、朱砂莲、寻骨风、管南香、三筒管、细辛、厚朴；含有重金属的饮片有：朱砂、雄黄等；含马兜铃成分的中成药常见的有：龙胆泻肝丸、排石冲剂、妇科分清丸、安宫牛黄丸、八正散、跌打丸、舒筋活血丸、止咳化痰丸等。
3、化疗药：阿霉素、顺铂、甲氨蝶呤、长春新碱、博来霉素、亚硝基脲环孢素等。
4、造影剂：造影剂广泛应用于血管造影、增强CT、肾盂造影等。
五、老年人肾脏更容易受损伤
随着年龄增长，老年人的肾功能会生理性减退。据统计，年龄每增长10岁，肾功能受损的风险就增加74%。
老年人常患有高血压、糖尿病和动脉粥样硬化等疾病，这些疾病都会有潜在的肾脏问题。
老年人肾脏对药物的清除能力下降，药物容易在肾脏蓄积，特别容易发生药物性肾损伤。所以，老年人用药一定要当心，尤其是应用含有扑热息痛的感冒药及其他解热镇痛药，更应该慎重。
1、使用容易引起肾损伤的药物，一定要严格掌握适应症，可用可不用就不用，能少用就少用，能不混用就不混用。
2、尽量不用保健品：个别老年人爱吃“补药”、保健药和一些非医院途径的药物，这对肾脏都有很大的风险，建议尽量不用。
3、尽量多喝水：用药时尽量少吃盐，多喝水，保持足够的尿量以稀释药物浓度，减少药物的损伤。
六、药物性急性肾损伤的治疗
药物引起的急性肾损伤的治疗，首先要停用可疑的药物，对少尿、无尿者严格控制入量，避免水肿加重。可使用糖皮质激素治疗，以减轻炎症坏死，促进肾小管的修复。
此外，非甾体类消炎药的肾损害机制是药物抑制前列腺素的合成，导致肾组织缺血，因此，使用前列腺素制剂前列地尔等也有治疗作用。因血液透析可能加重肾缺血，所以要严格掌握血透指征，慎用血透。
总之，药物是个“双刃剑”，应用得当能“杀敌立功”，应用不好则反伤自己。所以，患者一定要在专业医生的指导下用药，尤其是老年人更要避免自行用药；而医生则要按诊疗规范和指南用药，尽量减少危害的发生。
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