低血糖的诊断一般依据Whipple三联征(低血糖症状、血糖浓度低、供糖后症状缓解)，血糖浓度低是诊断的必要条件。低血糖发作可能会导致认知障碍、视力模糊、癫痫发作、心跳骤停、昏迷等，严重威胁患者的人身安全。对接受药物治疗的糖尿病患者，只要血糖<3.9 mmol/L就属于低血糖（指南要点1）。关于低血糖，《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》主要有5个要点，分级1个，筛查2个，治疗1个，预防1个。下面，我们从3个病例来思考这些要点。
病例1
一名 19 岁的男子在清晨被带到急诊室，处于昏迷状态。家人诉患者有1 型糖尿病，前一天晚上参加了一个聚会，据说喝了很多酒。他夜间睡的很沉，家人难以叫醒他。母亲试图喂他，但他没有张开嘴。急诊室医师测指尖血糖为25mg/dl（1.4mmol/L）后，立即下令静脉输注葡萄糖。
思考1：正常情况下，低血糖时机体有何反应？
思考2：1 型糖尿病患者，低血糖时机体的反应有何不同？
1型糖尿病患者诊断2-5年后，胰腺胰高血糖素的分泌减少，而肾上腺素的分泌正常，肾上腺素成为主要的拮抗低血糖激素。诊断10-12年之后，和正常人相比，肾上腺素只有在比较低的血糖情况下才会分泌。外源性胰岛素的使用更增加了低血糖的风险。
思考3：糖尿病人低血糖的原因有哪些？
1.注射过量的胰岛素或者注射的时间错误。
2. 进食减少或者食物中的碳水化合物减少。
3. 剧烈的肌肉运动。
4. 饮酒而同时未进食碳水化合物。
5. 糖尿病自主神经病变引起的胃轻瘫（延迟食物从胃肠道的吸收）。
病例2
一名 48 岁的男性患有 1 型糖尿病 30 年，患有多发性硬化症 10 年。他可以在妻子的帮助下在房间内走动，但多数活动只能坐在轮椅上完成。他曾经有多次的晕厥发作，在发作期间，妻子两次检查了他的血糖，发现它低于 2.0 mmol/L。他每天使用预混胰岛素30/70皮下注射，他的糖化血红蛋白 (HbA1c) 为 9.0%。他的妻子抱怨丈夫的记忆力每况愈下。
思考1：该患者反复发作低血糖，该如何处理？
1. 回顾患者胰岛素的注射方法和注射剂量是否准确，并且确保患者知道低血糖急性发作的处理。给予15 g葡萄糖，并在15分钟后复测血糖（指南要点4）。
2. 对认知功能进行评估。
3. 筛查加重因素，比如肾功能不全，肾上腺皮质功能不全等。
4. 回顾血糖监测日记，了解低血糖的发生有无规律，是否存在无症状低血糖（指南要点3）。如果患者愿意，可以给予1周的动态血糖监测，观察空腹血糖，餐前血糖，餐后血糖，睡前血糖和夜间血糖。
5. 即使目前血糖较高，也要放宽血糖控制目标，在2-3周内严格避免低血糖的发生 (指南要点5)。
6. 考虑更改胰岛素的种类，比如把预混胰岛素改为长效胰岛素，根据白天餐后血糖酌情使用餐前短效胰岛素。
病例3
一名 78 岁女性因右侧偏瘫被转入急诊科。该患者有 8 年的 2 型糖尿病病史。她正在服用格列本脲片5 毫克，每天两次。她还患有高血压病，服用缓释硝苯地平片， 30 毫克每天两次。实验室检查显示血糖水平为 1.7 mmol/L。她立即接受了10% 的葡萄糖溶液静脉输注。大脑的计算机断层扫描是正常的。大约一个小时后，患者完全康复，没有任何神经系统后遗症。
思考1：患者是否需要住院治疗？
需要。磺脲类药物引起低血糖的患者，尤其是严重的患者（部分或完全丧失意识），应住院至少2-3天。因为降糖药物引起的低血糖通常会在这些患者身上持续几天，因此需要对血糖水平进行密切监测。
思考2：入院检查发现患者肌酐为168 umol/L，之后应采取何种治疗方案出院？
肾功能不全患者一般不宜处方磺脲类药物，因为容易出现严重的低血糖反应。二甲双胍也存在一定的禁忌（当eGFR<60 ml/min/1.73m2时需减量使用 ，eGFR<45 ml/min/1.73m2时禁忌使用二甲双胍）。
治疗选择可以是胰岛素。如果患者拒绝或者不适合胰岛素治疗，可以考虑速效胰岛素促分泌剂（那格列奈或瑞格列奈）。DPP-4抑制剂在肾功能不全的患者中可以减量使用。噻唑烷二酮类在肾功能不全的情况下也不是禁忌症，可以考虑作为替代方案。
（详见：糖尿病合并慢性肾病-中国2型糖尿病防治指南详解15）
文/中山大学附属第一医院副主任医师 苏磊
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