良由无形之风温,与有形之痰热,互阻肺胃,肃降之令不行,阳明之热内炽,太阴之温不解,有似痉厥,实非痉厥,即马脾风之重症,徒治厥阴无益也。当此危急之秋,非大将不能去大敌。拟麻杏石甘汤加减。冀挽回于什一。
理——风温痰热互阻肺胃。
法——外解风温,内清痰热。
方——麻杏石甘汤加味。
药——宣肺药+清热药+化痰药。
三诊案语说:“制小其剂,”小在哪里?小在麻黄不用而用蝉衣、桑叶,小在石膏不用而用银花、连翘。其中远志一药是治咳逆(见《本草经》)不是用作安神。
这种医案在《丁甘仁医案》《张聿青医案》中很多,浅显易懂,初学者读它,会加深对祖国医学理法方药的理解,而且在临证时可以仿用。
经诊察后,就根据病情,提出下列看法:认为本病特征在于歧视,就歧视而论,前医用补法,虽根据《内经》经旨,但在原文之上,尚有“邪中于项”及“邪其睛”之句,说明本证有邪正两个方面,正虚的固当扶正,邪盛的还应驱邪。……今服补药不应,当从驱邪着手。
本证病系冬温,邪属温邪,温热文献虽未见有歧视之说,但《伤寒论》有“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤”之文,症情虽有不同,而病机却有相似之处,可资借镜。
今病已三候,身热不退,口渴能饮,大便不畅,苔黄质红,脉细弦数,是温邪郁而化热,流连于气分,熏蒸于阳明,引动肝火,火性上炎,清窍被蒙。……今表已离卫,发汗徒伤其津,里未及营,滋阴必滞其邪。邪热既无出路,积火自焚,势必劫津伤阴。
患者脉不沉实,急下存阴虽不可用,而清热保津之法,正堪一施。盖阳明腑证之实热,须下达而得出路。而阳明气分之邪热,亦须外达而得出路。因拟轻清泄热,肃肺制肝,俾邪得透达,则蕴热自清,金令下行,则肝火自息;热清火息,阴津自保,一举两得,有利无弊。
这个医案好在于说理透彻,《内经》明言“精散则视歧”,前医根据这一理论,用滋阴补肾药似乎不误,然而治之不效,这是什么道理?夏氏熟悉《内经》原文,在“精散则视歧”之上,尚有“邪中于项”及“邪其睛”之句,悟出视歧出现原有邪正两个方面的因素,此例病属冬温,理应驱邪,以补治实,药不对症,当然无效。
接下来的问题是如何驱邪?温热文献未见有视歧之说,临床亦无先例可仿,夏氏乃从《伤寒论》急下证具有“目中不了了,睛不和”等表现,触类旁通,说明病机,很有说服力。
讲到治法,案中从正反两方面进行分析,然后确定清热保津之法。从理法到方药,紧密衔接,成竹在胸,故虽服药后咳呛鼻衄,不认为变证而认为邪有出路,果然得到治愈。这个医案说明夏氏对《内经》读得熟,对《伤寒论》用得活,提示我们作为一个医生,基本功要打得扎实,对理论要有全面的,深刻的理解。
02、启发辨证论治的思路,提高辨证论治的水平
按:辨证论治,实际上并不像教科书上说的那么容易,典型之证易辨,非典型之证难辨,单纯之证易辨,复杂之证难辨;脉证相符之证易辨,脉证不符之证难辨。
对难辨之证必须下一番功夫,由此及彼,由表及里,去其伪,存其真;或者抓住主要的证候,而对次要的证候暂时放一下,治疗才可应手,上面一案,脉证与舌就不相符,王旭高辨证,抓住但寒不热,便溏,脉细等主象,断为阳虚。
案语中“悉”、“唯”、“但”三字,都应着眼,不可轻易读过。
——(见《古今医案按》)
按:这个医案的症情,粗看似属气不摄血,两手脉又各不同,右脉属虚,左脉属实,汪石山毅然投以凉血剂;不仅仅是因为已经用过补气药而病遂加,所以改换方法,而是在诊断上经过一番考虑的,因为出血一证,尽管其因属血热,若日久失血过多,也可出现面色萎黄或淡白(还可见舌淡)、全身虚弱等症,血热本质会被掩盖。
但经过仔细分辨,此案患者性躁,左脉略洪而快,又属血热之征。这此细微病情,在古人术语上称为“独处藏奸”(指细小的地方不能轻易放过)。“右脉弱者非病也,左脉偏盛,遂觉右脉弱耳”数语,是从临床实际出发,指出这是医生按脉时容易造成的错觉。这种知识是一般教科书上所学不到的。细心读这些医案,就可以提高辨证的水平。
是从前之积热深伏于内,予白虎汤去草、米,加竹叶、竹茹、花粉、海蜇、荸荠、银花、绿豆恣服,渐吐胶痰而愈。(见《王孟英医案》)
按:这个医案好在选药之精。因热溢血,用凉药治疗,大法不错,错在用药不当。脉沉取滑数是辨证关键,沉主里,滑主痰,数主热,故选用透伏热,清痰热之药。其中绿豆一药,解久食姜之热毒。在临证时,两个医生辨证相同,而用药一效一不效,往往在于选药之得当与不得当。
03、学习各个医学的独特经验
从这一个案例可以学到王孟英在痰嗽等病用熟地的独特经验,用它有一个标准,是“脉细痰咸”。
但是要进一步学习研究各个医家的经验,必须把他们全部医案进行分析,才能学到。例如,叶天士喜用黄芪建中汤治虚劳,有它的独特经验,试举《临证指南医案》用黄芪建中汤五个案例:
归芪建中汤。
参芪建中汤去姜糖。
这五个医案,如果把它联系起来看,可以看出叶天士应用建中汤根据下列几个指征:
04、发掘某些疾病的治疗方药
乃按方用片芩一两,水煎顿服,次日身热尽退,而痰嗽皆愈。(见《古今医案按》)
案例十二只用一味黄芩,可见黄芩一药治肺热痰嗽有特效(但亦须辨证用之)。某医院用黄芩、百部、丹参治肺结核,也有较好疗效,可能受到此案之启发,但案中“次日身热尽退而痰嗽皆愈”,效果是否若此神速,还值得研究。
案例十三所描述的症状很像支气管扩张咯血,用方是苇茎汤加减,也很合理。特别是其中松石猪肚丸,原治遗精,此案用以治痰嗽,这个用法不同于寻常,值得进一步验证。
学习医案,一定要批判地继承。医案之中,有的不真实,夸大,打击别人,抬高自己;有的引经据典,玩弄词藻;有的见解陈旧迷信,这些都应该剔除。有的用药很偏,只能作为研究而不能盲目学它。还有案语写得太简略,只有一句话,几个字,不成其为医案,如《未刻本叶氏医案》大多是这样,虽然可以以方测证,但毕竟像猜谜一样,也不足为法。
至于治不好的或者在治疗过程中走了弯路的医案,却可以从中吸取经验教训,或者进一步加以研究,跟治好病的验案同样有价值,可惜这种医案,流传下来的不多。如《张聿青医案》治沈右痢疾,共九诊,前七诊效果并不显著,直至第八诊用了白头翁汤才见显效。前面七诊实际走了弯路,从此案中就可吸取一个经验,白头翁汤是治痢之专方,湿热内陷厥阴而成痢疾者非用此不可。
初学者读医案,是比较难读难懂的,那么可以先看评注本医案,如《柳选四家医案》、《古今医案按》等,读了评注,就容易领会。如:
这个医案原案没有什么说理,好在哪里?读者即使经过思考,也可能仍然不明其所以然。但《古今医案按》编者俞震在按语中点出:“服利药既多,脉微弱如线,法必宜补矣。犹兼延胡、赤芍、木通、赤苓、山栀等利血利水药者,以其证仍痛甚也。可见淋证宜利者”,就把丹溪辨证用药的意思阐发出来了,但是,评注者也有评错的地方,如:
案语阴虚于下,阳浮于上,必尚有脉舌可凭。此案佳处在于选药得当。试观全方无一味治嗽之药,专力滋阴,稍佐降火,得治本之要。
但在《柳选四家医案》中柳宝诒评此案,以为胡桃、五味子均可加入。此二药纳气归肾好象可以加入,增加力量,其实不然。因为胡桃虽能纳肾气而性偏温,故此症不选胡桃而选龟板;五味子敛肺止嗽有余,滋阴降火有碍,于此证更非所宜。
方中滋腻药多,故加入一味茯苓以流动之。流动之品如陈皮,功能降气治嗽,似更可加入,而不用者,因此证阴虚阳浮,只宜于茯苓之甘淡而宜于陈皮之温燥也。
所以我们读医案,还是应该独立思考,评注者的意见只能作为参考。如《临证指南医案》中徐灵胎的评语,就有很多地方是评错的,不可轻信。这也包括我这篇文章中对各个案例的分析,也一定有错的地方,也希望读者能够独立思考,看出错误,加以指正。
联系客服