尺神经卡压系列---尺神经相关解剖

1.1上臂

臂丛神经内侧束在上臂参与组成正中神经，向下延续形成尺神经。尺神经主要由来自C8和T1，的脊神经纤维组成。C8的神经纤维也可能参与尺神经的组成。

内、外侧束在腋动脉前方“M”型交汇形成其终未支。“M型的外侧脚是肌皮神经，内侧脚是尺神经，中间的“V”字型即为内外侧束汇合形成正中神经的部位（图1）。

图1 尺神经在腋窝部的起源。内、外侧束在胶动脉前方“M”型交汇形成其终末支。“M”型的外侧脚是肌皮神经，内侧脚是尺神经。中间的“V字型即为内外侧束汇合形成正中神经的部位。

在内侧束形成尺神经之前发出了两个重要的感觉分支—一臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经，分别支配上臂和前臂内侧半皮肤感觉（图2）因此，该神经支配区域皮肤感觉丧失有助于确定提伤位于尺神经近端。

图2 臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经走行。在内侧束形成尺神经之前发出了两个重要的感觉分支—臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经，分别支配上臂和前臂内侧半皮肤感觉。

臂内侧皮神经在腋窝附近穿过浅筋膜走行于皮下支配上臂内侧皮肤感觉，其远端可以走行至肱骨内上髁的后方，在行尺神经减压松解术时有可能被无意中切断损伤前臂内侧皮神经分为前、后两支，分布于肱骨内上髁近端和前方，其在接近分叉处时穿过前臂皮下部位。前分支沿前臂前内侧走行，而后分支沿前臂后内侧走行。后分支通常会经过行尺神经减压松解术的手术区域，术中可能导致其损伤。在肘窝前方显露正中神经时可能损伤前分支。

尺神经在上臂近端伴随此动脉内侧走行，与走行在肱动脉外侧的正中神经相对（图3.1）。在此部位，尺神经走行于分隔屈肌间室和伸肌间室的筋膜平面，肌间隔的前缘。在上臂中段喙肱肌附着于肱骨处，尺神经穿过此肌间隔。肱动脉的分支尺侧上副动脉与尺神经伴随穿过这一间隔。尺神经穿过肌间隔后即被肱三头肌内侧头的前内侧面包绕，并在其中继续向远端走行。人群中有约50%的肌间隔筋膜延伸形成拱形结构连接于肱三头肌内侧头，此结构位于上臂中下1/3，仅有数厘米长，称为 Struthers 弓。当此弓形结构出现时，在肱三头肌内侧包裹深在的尺神经走行于其下方。特别需要注意区分其与 Struthers 韧带的不同。Struthers 韧带为连接肱骨干远端异常髁上突与肱骨内上髁的结构（图3.2）。尺神经在肱三头肌内侧头逐渐变窄为远端肌腱时由其中穿出并走行于肘关节内后方区域，由肱动脉发出的尺侧下副动脉在此处与尺神经伴行。尺侧下副动脉的分支与尺神经共同走行并穿过肘部。

图3.1尺神经走行。上臂近端，尺神经走行于肌间隔前缘。穿过肌间隔后，尺神经被肱三头肌被包裹走行在肱三头肌内侧头的前内侧面

图3.2 Struthers韧带。约1%的人会存在肱骨内上髁近端5cm肱骨内侧称为髁上突的骨性突起结构。出现此结构时，通常会有韧带将其与肱骨内上髁桥接

尺神经走行过程中每一段的活动性均有所不同。在上臂上半部分肌间隔前方尺神经可以活动，随着其向远端走行于 Struthers 弓下方（如果存在），最终被肱三头肌包绕而无法活动。尺神经经过肘关节髁后窝近端时再次可以活动。

●在很多人中，可以见到由外侧束来源的 C 7神经纤维形成尺神经，这种与臂丛神经的通讯被称为尺神经外根。

●在少数人中，前臂内侧皮神经，尤其是靠近近端的臂内侧皮神经，均可以由尺神经直接分支而成。

1.2肘

在尺神经由上臂下端肱三头肌内侧头穿出后，随即进入肘关节踝后窝。课后窝是一个由肱骨内上髁（前侧、内侧）和尺骨鹰嘴（后侧、外侧）组成的弯曲骨性凹槽。在此凹槽中，尺神经易于受到来自外侧的损伤。走行经过肘关节后，尺神经随即穿入尺侧腕屈肌下方，并在其保护下继续下行。

骨性髁后窝下方区域称为肘管，其可分为两个部分（图4):第一部分是由连接尺侧腕屈肌近端两肌腱及覆盖于尺神经上方的腱膜组成。此腱膜结构存在多种变异，并可向近端延伸连接肱骨内上髁和尺骨鹰嘴。因此，实际上此腱膜结构有可能覆盖骨性髁后窝。第二部分是尺神经在尺侧腕屈肌两个头之间及下方走行的区域。在约75％的人群中，尺侧腕屈肌之间的腱膜组织非常厚，被称为 Osborne 韧带，其可造成尺神经压迫（见下文）。

图4肘与肘管。尺神经出肘后窝后即走行于肘管之内。在大约75%的人群中，尺侧腕屈肌之间的腱膜增厚，称为 Osborne 韧带或 Osborne 腱膜。

肘关节解剖的动态变化十分重要。当肘关节屈曲时，上述尺侧腕屈肌腱膜张力增加，有可能使走行于其下方的尺神经受到挤压（图5)。此外，当尺侧腕屈肌收缩时，尺神经也容易在上述靠远端的肘管第二部分受到挤压。这就是为什么同时向尺侧屈曲肘关节和腕关节时可以导致肘部尺神经卡压症状。

图5 肘管容积随着肘关节屈曲而减少。而且，尺侧腕屈肌收缩也会导致肘管肌肉下方部分缩窄（未显示）。这就是为什么同时向尺侧屈曲肘关节和腕关节时可以导致肘部尺神经卡压症状

●覆盖髁后窝和尺侧腕屈肌两头之间的腱膜在人群中存在变异。事实上，有些人在此部位完全没有腱膜覆盖神经可以在肘关节屈曲时由肱骨内上髁缓慢或迅速地滑动。

●约10％的人群中存在肱骨滑车上肘肌。此肌肉由肱骨内上髁横跨至尺骨鹰嘴，在一定情况下会引起尺神经刺激症状。

1.3前臂

尺神经由尺侧腕屈肌两个头之间穿入其下方，向前臂远端走行于尺侧腕屈肌和指深屈肌之间。在发出支配尺侧腕屈肌的分支后，尺神经通常仅发出一个主要分支支配指深屈肌。尺神经沿肱骨内上髁至腕关节豌豆骨连线方向走行，在前臂远端1/3无肌肉覆盖保护，走行于尺侧腕屈肌腱内侧和指浅屈肌腱外侧之间。肱动脉在肘前窝处分出尺动脉，其在向前臂远端走行时逐渐向内侧偏移靠近并最终在接近腕关节时与尺神经伴行，动脉在神经外侧，伴行进入手部。

尺神经在前臂远端1/2处发出两个感觉分支。一个是尺神经背侧皮支，它由距腕关节5~10cm处发出后即折返远离尺神经背侧中线，向前臂远端背侧走行于尺骨与尺侧腕屈肌腱之间。当此分支走行至距腕关节几厘米时，它穿过前臂筋膜走行于皮下；另一个感觉分支是尺神经掌皮支，其与正中神经掌皮支呈镜像分布。此分支由距腕关节5~10cm的尺神经掌外侧面发出，与尺神经并行几厘米后进入皮下，接近腕关节远端时折叠并分支于小鱼际。

●尽管尺神经背侧皮支通常在尺神经掌皮支近端发出，但在某些人也可在其远端发出；或者，尺神经背侧皮支有可能从桡浅神经发出。

●在前臂，尺神经和骨间前神经之间可能出现通过 Martin - Gruber 吻合支相交通的情况。

1.4腕和手

在本节的论述中，内侧指手小鱼际侧，外侧指手大鱼际侧。尺神经和尺动脉经 Guyon 管进入手部（图6)。Guyon 管仅有一个入口，但其远端有两个出口，一个深入手部，另一个表浅。在 Guyon 管中存在多种结构：内侧壁的骨性突起为豌豆骨；外侧壁远端为钩状骨的钩部；在其末端存在一叉状结构。外侧通道深入手部走行后即刻迅速转向外侧，而内侧通道则仍在靠近近端的同一平面内走行。在检查 Guyon 管的边界时，应分近端和远端两部分进行。

Guyon 管的近侧半由腕横韧带组成底部，由浅腕掌侧韧带组成顶部（图7)。掌短肌也参与 Guyon 管近端顶部的组成。浅腕掌侧韧带与其下方的腕横韧带融合形成 Guyon 管的外侧壁。然而，浅腕掌侧韧带仅组成 Guyon 管近端外侧壁。尺侧腕屈肌腱和远端的豌豆骨（前述壁上第一道突起）组成近端内侧壁。

图6尺神经的腕部走行。尺神经和尺动脉经 Cuyon 管进入手部。Guyon 管仅有一个入口，但其远端有两个出口，其中一个深入手部，另一个表浅

图7  Guyon 管的近端截面。 Guyon 管的近侧半由腕横韧带组成底部，由浅腕掌侧韧带组成顶部。浅腕掌侧韧带与其下方的腕横韧带融合形成 Guyon 管深部外侧壁。

钩状骨的钩部组成  Guyon 管远侧半外侧壁(前述壁上第二道突起)，而较短的内侧壁由豌豆骨组成。远端底部由豆钩韧带及豆掌韧带组成，尺神经在此两韧带上方浅层走行。远端顶部继续由浅腕掌侧韧带组成，而通常由小指屈肌连接豌豆骨与钩状骨铃部形成拱形结构组成远端深在分支管道的顶部。进入此深在分支管道的入口被称为豆钩裂隙（图7.1）。

图7.1 豆钩裂隙

尺神经在  Guyon 管远端分为一深在运动支和一浅行感觉支正如其名称所示，浅支与尺动脉伴行穿过内侧浅层管道，而深支与尺动脉深分支伴行走行于小指屈肌形成的拱形结构下方。深支在进入拱形结构之前发出细小侧支支配小鱼际肌肉。深支穿过  Guyon管进入手部之后，深在运动支在各指屈肌腿深层朝中线方向向外侧走行。浅支则分别支配第四、五指的感觉。

●偶尔也会出现尺神经过早发出分支的解剖变异。例如、尺神经可能会在豌豆骨近端发出分支，且浅行感觉支部分或全部神经纤维与掌皮支相交通。

●另一种变异是、深在的运动支在进入豆钩裂隙前分支，且其中一部分在钩状骨钩部外侧进入腕管，并在掌部重新汇入尺神经深支。

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