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啊,意外险被拒赔了
新用户84259150
>《保险进阶》
2020.05.24
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Dora老师的第 322 期分享
作者 l Dora老师
来源 l 无趣的Dora(ID:wuqudeDora)
大家好,我是Dora老师。
有一个被拒赔的案子 ,感觉有必要给大家分享一下。
一般我们买的意外险,宣传文案都会写“猫抓狗咬”都能报销,像这种宣传描述:
看右上角,动物咬伤。
然而今天这个理赔,小朋友被流浪猫抓伤,被拒赔了。
要解释清楚这件事,
要先讲两句社保的问题。
比如说一种药,到底社保报不报销,会有三种可能。
1、(超过起付线后)全额报销
这种药在社保上的分类是甲类,有些地方也会称为“一类”。
2、(超过起付线后)自费10%,社保报销90%。
这种药是乙类药,有些地方也会称为“二类。
3、(不论有没有起付线)一分钱都不报销。
这种药不在社保目录内,这就是我们常说的“自费药”,一些地方称为“丙类”。
社保说完,我们再说保险合同。
带医疗报销的意外险,会明确约定报销范围。
比如,我们看下面这份合同:
看黄色高亮部分,报销范围是“符合当地社会基本医疗保险范围内”,翻译成人话就是:
社保报的,我们报;社保不报的,我们也不报。
如果仅从药品来看,那就是报销甲类、乙类,而丙类不报销。
那为啥没报销呢?
因为有一种狂犬病疫苗属于乙类,但是仅限工伤保险。
也就是说走工伤保险才能报销,普通的居民医保是不能报销的。
另外,上面这个目录是全国目录,甲类是全国医保统一标准,乙类目录各地可以调整。
能不能赔,各地区还不一样。
所以,被拒赔其实是这样的:
打狂犬病疫苗,这种疫苗在当地刚好仅限社保的工伤保险报销,所以不属于居民医保范围;而买的保险限制在社保范围内,所以就拒赔了。
这事儿谁也没错,就是结果让人不太舒服。
在这儿也给大家提个醒,
如果对意外报销比较在意,买的时候仔细看合同,不要买报销范围限制社保的。
像这种写法,就是限制社保范围:
那么反过来,下面这种描述,就是不限制社保范围的:
看,条款只要求了必需且合理,而没有对范围进行要求。那么不论甲类、乙类还是丙类,都可以报销。
给大家一个小建议,
如果你比较在意医疗报销,或者像我这种,隔三差五就出点小意外要去医院,
那就买意外医疗不限范围的意外险。
像我这种,最近几年都有小意外发生,去年是骨折,前年是切伤手……对我这种人来说,意外报销是大概率事件,当然要买个全的。
另外,孩子和老人也是高发人群,也建议买这种全的。
因为,人不会按照社保目录来出事故啊。
话说回来,如果可以选择,谁愿意出事故呢。
PS,
我们日常情况去医院看病,其实医保能解决大部分问题。今天讲的这个案例是极端情况,刚好所在地区是这个规定,疫苗这么多又刚好打了这一种……所以,还真的有点寸。
不要惊慌~
祝大家节日快乐。
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