偏瘫患者肌力训练是在练肌肉还是练脑子？

肌力训练是神经损伤的在临床康复中主要训练项目，我们在教材书籍及常见课件中查询时对于肌力评估的方法及分级标准、具体肌群的训练方案介绍得已经很详细了，但随着我们在临床工作的经验积累及参考国内外对于神经损伤患者的提升方案不难发现，当我们对一个中枢神经损伤的患者进行动作训练时，大脑几乎不会单独对于某一块肌肉进行提升训练，反而会以相关肌群的形式进行提升。

一

脑神经损伤不等同于中枢神经损伤

在国内，还有不少的医疗人员习惯性地把脑神经损伤等同于中枢神经损伤。中枢神经在解剖学中定义是位于椎管内的脊髓和颅腔内的脑，所以中枢神经损伤是一个大的概念集合，如果以损伤部位分类，中枢神经损伤大致可分为脑损伤和脊髓损伤两大类，脑损伤又大致分为大脑损伤、小脑损伤、脑干损伤，而脊髓损伤我们又可以通过对损伤的节段进行命名，例如颈七神经不完全性损伤、腰三神经完全性损伤等名称。以现有的病名命名如脑卒中、中风、偏瘫、截瘫、脑瘫、脑出血、脑梗死、脑挫裂伤、格林巴利综合征、小儿麻痹症、脊髓灰质炎、婴儿瘫等。

二

肌力训练对脑神经损伤的重要性

我们人体的206块骨头通过关节囊等结缔组织相互链接，如果没有肌肉的收缩力牵拉，便会像孩童玩耍的积木一样堆砌在地上，正是有了肌肉的收缩，我们的骨骼才得以有序排列并产生规律运动。医学之父希波克拉底曾讲“阳光、空气、水和运动是生命和健康的源泉”，在这句话中，运动是唯一作为个体能够控制的元素得以重视，正是有了肌肉的收缩，人类才得以呼吸空气，沐浴阳光，才可以参与衣食住行，吃喝拉撒等日常生活活动。

三

脑神经损伤肌力下降的本质

脑卒中患者中无论是缺血性的脑梗死还是出血性的脑出血最终造成的结果会导致下行性运动纤维在大脑内深部区域的严重破坏，该破坏会以暗带为中心向外逐渐扩散，扩散区域称之为半暗带，暗带及半暗带区域会阻止下行性运行神经纤维失去传导功能，最终导致脑皮层运动中枢下达的运动指令在皮质脊髓束下行传导中受阻，不能有效地传达到执行运动的肌群。

半暗带经过神经科临床抢救或随着时间推移逐渐恢复部分的传导功能，这个过程中患者会逐渐恢复部分的肌力，但是这个时候患者大多数会处于心理的震惊阶段，大脑一片空白，按照传统认识感觉自己半个身子完全失去了运动，也不会尝试着主动性地做残存的微弱运动，随着时间的推移，原本能够微弱做出肢体运动的脑皮质代表区向习得性废用模式发展，如此，患者的残存肌力会越来越微弱，加之长时间的制动导致部分关节发生粘连，从而进入一个恶性循环。

四

脑神经损伤肌力促通的本质

脑神经损伤后会造成多功能的丧失或减弱，基于BP-BFRO（脑可塑性和脑功能重组）我们了解到在给予患者肌力增强的整个治疗过程中，实质上是利用神经可塑性再次重新连接神经通路或重新塑造大脑皮层功能的过程，在这个过程中，可以分为两个方向，第一个方向是在患者神经损伤的早期利用随意运动机制激活零星残存的肢体运动代表区的神经细胞的活性，并通过一系列促通技术使残存的随意运动肌力逐渐变大，另外一个方向是脑神经损伤中晚期可以利用近心端的运动代表区，逐渐向远心端扩散原则，逐渐扩大远心端肢体力量的方法。

也就是说，作为一名神经康复治疗师，我们是大脑的维修员。随着我们对大脑认知的不断深入，现在有必要倡议作为一名康复治疗人员必须认识到单纯的扛大腿不能有效地治疗脑神经损伤。另外我们还需要了解，脑神经损伤造成的功能障碍或肌力下降，随着我们的努力治疗只能说功能或肌力会无限提升，但不能说完全恢复，所以我们通过各种的康复治疗手段进行治疗时均可以称之为神经促通技术或神经促进技术而不能称之为神经激活技术。

五

脑神经损伤患者肌力训练的原则

1.早期介入

脑神经损伤后可以通过多种形式让其他部位代替受损伤的脑组织行使其原有功能。而这种重组和可塑性与康复训练有密切关系。早期的康复训练可减少脑皮层残存功能及促进神经侧支循环或神经轴突突触联系的建立，对侧大脑半球的功能代偿及功能的重组。况且早期康复可以预防关节挛缩或半脱位，还可以减少肺炎、压疮等并发症，提高患者战胜疾病的信心。因此，积极开展急性脑卒中患者的早期康复训练，无论是对降低病人的神经功能缺损程度，提高生活自理能力及运动功能，还是防止并发症的发生，都有重要意义。目前对于脑梗死的早期康复建议在发病后48小时生命体征稳定即可介入。脑出血患者一般在发病后1-2周病情稳定后开始康复治疗

2.注重患者的心理引导

残疾人心理状态变化分六个阶段，分别是无知期、震惊期、否认期、抑郁期、反对独立期和适应期。无知期患者存在对自己真实病情并不了解；震惊期患者心理上会出现休克的状态；否认期患者否认已发生的事实；抑郁期患者会对自己的评价多是负面的甚至有自残自杀行为；反对独立期的患者情绪已经趋于稳定但是行为上出现倒退缺乏积极独立的谋生心态及行为；适应期的患者对自己病情及预后不再过分地担心，并能主动面对自己的疾病和以后的生活，积极的配合各种治疗。我们需要根据患者所处的不同时期给予不同的心理引导，但六阶段的进程并不是绝对的，有些患者体能恢复比较快从无知期直接进入适应期。有些患者会因为病情进展缓慢及家庭因素，进入抑郁期后很难走出去。还有些患者会因为疾病的迁延及家庭的因素由适应期返回到抑郁期产生退行性发展。心理引导的最终目标是帮助进入适应期。

3.提高患者主动运动的意识

突触前神经元向突触后神经元持续重复的释放神经递质是突触可塑性的重要条件，那么如何理解这句话哪？如果我们把患者大脑皮层中产生运动指令的4、6区比喻为突触前神经元，该区发出的运动指令不能有效地从暗袋或半暗带损伤区域传递至下一级的突触后神经元（下行性传导通路受阻）。基于赫布定律，只有患者主观产生运动意识，才能让突触前神经元产生的神经递质绕开受损的突触链接，转而寻找别的突触树突建立连接并传递下去。突触的重新连接会产生微弱的运动，数日或数月的把新链接的突触前神经元（4区及6区产生的运动意识）向突触后神经元持续重复的释放神经递质，神经通路越来越快速，肢体的肌力就会越来越大。

4.重视眼球运动

有学者据统计，进入大脑的信息有75%来自视觉，看的过程是在感知、直觉和推理的情况下完成的，是人们学习知识非常重要的手段。另外在对大脑功能的研究中发现，大脑中存在镜像神经元细胞，能够快速地把别人所做运动转换成自己大脑支配的运动。脑神经损伤患者目前在康复治疗中针对眼球运动的治疗还是比较薄弱的，但我们在日常康复治疗中观察到有很多的患者存在半侧忽略，这类患者视觉更集中于健康的一侧，眼球及颈部运动向健侧更容易，相反向患侧较为困难。重视眼球运动，多做眼球向患侧引导的运动可以有效地提升患侧忽略的改观。

5.持续提升核心、躯干稳定性及整体提升

人体在进行重体力劳动或闭链运动时一般不会以单关节单肌肉参与运动，而常常会以相关肌群的形式进行展现，比如我们在做双手平板支撑运动时，为了维持肢体的姿势，前臂的伸展肌群、肩关节的前屈后伸肌群、腹直肌群、膝关节伸展肌群都要参与到其中。人体每一条完整的运动链都几乎都要经过核心区域，核心的持续提升对于人体的平衡及运动能力的提升是非常重要的。

目前对于人体核心的概念是指包含膈肌、盆底肌、腹横肌及脊柱上的小肌群共同组成的一个腹腔气囊包裹体。有专家研究发现人体运动时外周的骨骼肌表面肌电比核心区域的表面肌电产生晚0.2ms左右。另外我们对左侧偏瘫与左大腿截肢患者在站位平衡、单腿跳进行比较，因为大腿截肢患者的核心或躯干没有破坏，偏瘫患者平衡及跳动能力没有截肢的患者好，由此可以看出，核心或躯干躯干功能在维持平衡中的重要性

6.分离促通

上段刚刚提到的整体提升运动又来说分离促通，是不是存在矛盾，其实一点也不矛盾。运动的整体性在负重较大的情况下显现得比较明显，多出现在闭链负重运动中。而在减重或开链状态下分离促通运动是比较常见的，我们在给予分离促通时一般需要从躯干近心端开始，但在RFE治疗技术中治疗师采用协助患者随意运动意识，帮助患者残存的脑皮质手指屈伸代表区神经信号走出大脑的神经通路迷宫。

7.超量恢复原则

超量学说认为，机体在负荷刺激下其能量储备、物质代谢以及神经调节系统的机能水平会出现下降（疲劳），在负荷后这些机能可以恢复到负荷前的水平，而且在短时间内超过初始水平，达到“超量恢复”的效果。如果在超量恢复阶段适时给予新的负荷刺激，可以不断地在更高的水平层次上周而复始地进行提升。如果一次超量训练后进行了连续休息，机能超量恢复部分会逐渐下降至原来水平，也就是说超量恢复并不是一次超量训练所能产生的，而是在恰当的阶段反复训练才能让肌力逐渐上升。

如果训练没有规律或休息的时间过长，没有在超量的阶段开始下一组的抗阻训练，没有把握好超量恢复时机，这样的训练还是维持原有肌肉功能水平，相当于是做无用功。

8.反复促通与感觉输入

基于神经可塑性的要求突触前神经元向突触后神经元持续重复的刺激可以导致突触传递效能的增加。我们给予患者某些正确的运动训练时一定要做到，动作反复做。另外神经可塑性还要求正确的感觉输入是创建良好神经可塑性的基础，这就要求我们，不仅仅动作要反复做，还需要把治疗该动作发生时让患者尽可能地主动发力，即便是患者不能产生肌肉收缩运动，也需要通过其他一些手段同时配合治疗师做的被动运动并且让患者感受得到。如此短期内可以在改观神经通路中突触链接的效率变化，而长期则可以达到脑皮层功能性的可塑

9.减少错误的促通

无差错学习是由心理学家查尔斯·弗斯特（Charles Ferster）20世纪50年代提出的一种方案。该方案在神经可塑性方面亦可得到合理的解释，逐渐引入到了神经损伤后康复治疗中，如图所示，当正确的神经通路和错误的神经通路同时发生时，最后神经通路促通结果较差。

而采用无差错学习模式后，最后神经通路促通较为理想。我们在肢体康复训练中亦可以采用无差错学习，比如我们在给患者训练步行时，画圈步态为错误模式，屈髋屈膝步态为正确模式，我们在患者每一次患腿转移前给予语言刺激（屈髋屈膝），经过一段时间的正确促通以后能够得到比较理想的效果。

10.踝关节的重要性

踝关节作为人体站立或步行时唯一一个与地面接触的部位，承担着人体重要的运动功能，但脑损伤后长时间仰卧位卧床受重力影响容易出现足下垂内翻的情况。患者出现足下垂内翻影响恢复的因素：1、足后跟离地2、足部正常接触面积减少3、患侧膝关节过伸展4、患侧骨盆上提后旋5、上胸椎向健侧弯曲并向健侧旋转6、小腿后群腓肠肌、比目鱼肌、腘肌等过度紧张并短缩7、股四头肌无力8、骨盆周围肌群过度紧张等。早期控制足下垂对患者后期稳定性意义重大。