曾庆明医案—腹泻案9（甘遂半夏汤治疗案）

提示：本案以及本公众号以往刊发病案，已收录将出版的《六经钤百病——曾庆明医案析》一书，请勿抄用，文权归本刊原创所有

一、病案简介：

涂某，男，29岁，建筑工人，素体强健。来深务工后腹泻间作二年，发则日泻2-3次，质稀烂，腹部稍畏寒，喜温食，经口服“补脾温肾利湿”中药治疗5-6日后腹泻症状逐渐减轻，未予继续治疗。1997年4月下旬天热，因工作频繁且压力增大，上症复发，服西药后症状稍减轻，停药后症状仍有，口服“理中、参苓白术丸、四神丸”等健脾补肾剂后症状反而加重：晨起腹部必隐痛，伴腹泻，大便日3-4行，质呈稀水样，泻后痛减。改为“痛泻要方加减”治疗，腹痛稍减，腹泻症状加重：泻前脐周腹部胀满、隐痛，伴肠鸣辘辘，随即洞泄有声，大便喷射而出呈稀水夹着完谷不化，便后腹胀、隐痛可减轻，1-2个时晨腹痛伴腹泻再发，腹泻约日7-8行，纳谷迭减，体重锐减5公斤。

刻诊：脸色萎黄，消瘦体乏，口干不欲饮，舌白中根部稍腻滑，脉弦细而沉。

此太阴脾阳不足之人，复有留饮伏于阳明肠胃夹着肝风之证，先予甘遂半夏汤加味荡涤，水饮得逐后再健运中州。药用：甘遂2.5克（研极细末）炙甘草10克 生半夏15克 白芍15克 防风5克，如法煎服，只煎煮一次取汤约80毫升，入甘遂末和蜂蜜150克，再微火煮沸，空腹顿服。

药后脐腹隐痛和肠鸣加重，四小时连泻6-7次水样便，泻下量越来越少，后二次泻前腹痛消失，口干知饥索食，糜粥自养。次日痛泻未再，参苓白术散善后。

随防二年，未再腹泻。

【临床体会】

1、何以识得水饮留伏？用峻泻水饮方法治疗腹泻，虽属通因通因，但非常规之法。必征得确有其证，才能用之峻下之方。

（1）常规方药乏效：本案间发性腹泻三年，辨证用健脾、温肾、柔肝每次虽效，但不能断根，尤其此次用之病反加重，当另寻他因，所谓“必伏其主而先其所因”。

（2）有明确留饮脉证：依据来自《金匮·痰饮病篇》。“其人素盛今瘦，水走肠间，漉漉有声，谓之痰饮”，乃太阴脾阳虚弱，饮邪不化，水饮走入肠间，故素盛今瘦和肠鸣漉漉有声，所谓“大实有赢状”。“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸主之”。腹满乃饮蓄肠间，口舌干燥是饮碍气化而津不上承。而“病者脉伏，其人欲自便利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”。乃水饮停伏，虽泄利而饮邪未得尽去，或旧饮去新饮又停，所以才会“欲自便利，利反快，虽利，心下续坚满”，而脉伏（脉沉）尤宜着眼，应证了同篇另一条“脉沉者，有留饮”的判断，乃饮阻阳气不通之故。三条原文的脉证在本案表现得如出一辙。攻逐留伏之饮，法证一致。可以应用。

2、用攻之机：因为痰饮伏于肠胃回盲曲折之处，一旦脾虚胃弱，饮邪即可对肠胃形成刺激，故作腹泻。一旦脾健胃强后，则刺激消除而腹泻暂止。但对于虽经健脾益气常规方药泻反加重的腹泻，必须顺其“欲自利，利发快”的正气驱邪外出之机，先行攻泻，大可下其留伏之饮，而去陈坐。然后再辨证用补，如此不仅有效，而且愈病更快。否则，水饮“窠穴”未除而复聚，日后必痛泻依旧。临床上，只要三个脉证同见，即久泻尤其是晨起即泻、胀满尤其是心下或脐腹胀满、泻后胀满不减或减不足或虽减移时复满（不论有无脘腹作痛）、脉沉，即可放胆用本方一二天。即便三个脉症未能同见，只要久泻常规治法用方无效，又体质尚实任攻者，也可一试。所谓“邪气去则元气自复”（张子和语），推陈致新能间接地起到健脾、扶阳、疏达气机的作用，为接下来的辨证进补奠定基础。

要强调的是，晨泻是本方使的重要指征，但要与少阴阳衰的五更泻在病机上相鉴别。设从“此为留饮欲去故也”推测，可知此类慢性腹泻发作时已有正欲驱邪外出之机。只要身体任攻，尤其补肾助阳药用后病不见减，甚至加重，则知有留饮欲去之机。盖饮邪为阴邪，当寅卯阳气升发之时，则气动饮行，故泻而证减一时。随其实而攻之和因其势而下之，用仲景的话说，“不尔，水渍入胃，必作利也”（《伤寒论》第356条）。是则，攻逐水饮治疗腹泻，乃常法之外之要法也。

3、用何方？用已椒苈黄丸还是甘遂半夏汤？前者腹满但不痛，口干但不下利，显然用甘遂半夏汤更合适。药用甘遂大者三枚，半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓），芍药五枚，甘草如指大一枚（炙）。煎服法是：右四味，以水二升，煮沸取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎八合，顿服之。其中甘遂乃泄水之圣药、善于  逐水饮，半夏散痰结，芍药去水气利尿，三者配合起到驱逐痰饮；同时芍药和甘草补气阴、缓痛急。从方后注明的煎服法来看，调和诸药重任在蜂蜜，以其减轻半夏与甘遂之烈性。最宜注重的是甘遂与甘草的反药同用，激发留饮得以尽去。尤在泾谓“欲一战而留饮尽去，因相激而相成也”，取其相激，使峻剧之品，深入水饮窠穴而溃决之，相反恰可相成，此用药如用兵之道，仲景激将术也。所以，除甘遂半夏汤外，《伤寒论》157条十枣汤有“下利”证，小青龙汤加减法有“若微利者，去麻黄加芫花”，皆取此策。

4、防风：药虽一味，亦非虚设。味甘温，气厚味薄，升也，阳也；入手阳明、足少阳和厥阴经，为风药，治风通用，升发能散；虚可生风、痰可夹风、瘀可夹风，大凡洞泄有声和肠鸣辘辘皆风邪鼓动肠动之故，饮阻肠间引动厥阴肝风，亦留饮夹风。然饮为病本、风为病之标，故取小剂量之防风，祛风升阳止泻；合甘遂半夏汤中的白芍，实合用了半个痛泻要方。故起效也。