《脊柱外科文献速递，Spine Article Express》，就脊柱外科领域的热点和焦点问题，选取近期脊柱外科领域最新文献予以介绍和解读，希望给大家带来启迪和参考。
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本文是《脊柱外科文献速递》第⑥篇。
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前言
早在2016年，Graham教授在《Clinical Spine Surgery》发表的一篇叙述性综述中提到，对于成人脊柱畸形来说，矢状位的失衡往往要比冠状位失衡给患者带来更多负面影响[1]。矢状位曲度一直是是近几年来成人脊柱畸形和退变性疾病的研究热点，而如何评估矢状位的平衡状态及手术规划是重中之重[2, 3]。目前尚且缺乏一种较为精细分类方法来指导临床工作。在众多分型中，由法国Roussouly教授在2005年提出的Roussouly分型[4, 5]和它的改进型在其众多分型中脱颖而出。
这里我的硕士研究生张瀚文同学通过认真解读并回顾该分型相关文献，其中干货分享于此。
首先，让我们回顾一下评估脊柱矢状位的参数都有哪些？
Mac-Thiong通过分析无症状的健康志愿者的侧位脊柱全长片提出了许多不同的脊柱形态和未知参数分型。多数的研究都离不开颈7铅垂线（C7PL）、骶骨平台和双侧股骨头中心连线的中点作为解剖标志去分析脊柱及骨盆的参数与平衡[5]。例如由Duval-Beaupère首先提出的的经典骨盆参数[6]：PI、PT、SS、LTA和Barrey Ratio(BR)等，但是他们往往只能反映矢状位脊柱的某一类参数，并不能反映脊柱矢状位整体的曲度情况。
Lordosis tilt angle (LTA): 由骶骨前缘和拐点之间的连线与铅垂线之间的角度。
C7 Barrey ratio(BR): 骶骨后缘到C7PL的水平距离和骶骨后缘到两侧股骨头连线中心点的水平距离的比值。
Roussouly教授早在2005年就参照正常的人群特征提出了矢状位Roussouly分型。在此分型中将胸椎后凸和腰椎前凸定义为实际上的后凸和前凸。同时引入了拐点即后凸转化为前凸时的椎体（转折点 Inflextion point），还有腰椎顶点将腰椎前凸分为了上下两弧。他用骶骨倾斜角（SS）为标准将正常人群分为了四型。文章中提出有症状的椎间盘突出症的患者最有可能是1型和2型，腰椎管狭窄症的患者最有可能出现在4型，而3型往往提示较为正常的脊柱。
经典Roussouly矢状位分型
1型：SS＜35°，LL较小，前凸顶点位于L5中点，下腰弯角度很小趋于水平，呈现一条不协调的较长胸腰椎后凸和较短的腰椎前凸曲线，拐点偏低，位于L3。
2型：SS＜35°，腰椎前凸顶点在L4，LL较小，下腰弯趋于水平，胸弯及腰弯均偏小，呈现协调的平背外观，拐点偏高，位于L1前方。
3型：SS值35~45°，LL前凸顶点在L4，平均有4个椎体参与腰椎前凸，LL的平衡性很好。呈现一条协调的几乎等长的胸椎后凸和腰椎前凸曲线，曲线拐点在胸腰段。是最常见的类型。
4型：SS＞45°，PI也相对较大。LL前凸顶点在L3或更高位椎体，胸弯偏大，呈现一条协调的较长的腰椎前凸和较短较大的胸椎后凸曲线。
当这个分型刚刚提出来的时候就产生了很多争议。其中有人提到这个分型只适用健康人群，而退变性疾病中其实并不实用；且这个分型以SS进行分级，但是SS值在成年人并不稳定，正常腰椎的退变和胸腰段的畸形都可以改变腰椎的前凸继而改变SS值，所以此时SS并不能作为退变时的矢状位分型标准[7]；很多医师反映这个分型过于晦涩难懂，质疑他在临床当中的实际应用。
改良的Roussouly分型
所以在2017年该团队Laouissat在此基础上提出了新的Roussouly分型[8]。
这个新的分型将PI值作为一个不随着年龄、退变和代偿而改变的相对稳定的数值作为分类标准。另外一个创新点是发现了一类以低PI值、低PT值（甚至负值）和类似于3型的腰椎前凸曲线的健康志愿者，并将其规定为骨盆前倾3型。虽然绝大多数健康人C7PL落在股骨头后方，但也有少部分人C7PL落在股骨头前方（占健康人口比例13%）。另外这种新的分类方式同样是基于健康受试者身上，所以在病理情况下并不稳定这方面也饱受争议。
退变脊柱的分型及转归
人们尝试过将脊柱疾病进行分类，例如强直性脊柱炎、退变性滑脱和成人脊柱畸形（SRS-Schwab分型）[9]等等。但是针对于退变脊柱又有相应的代偿机制与其抗衡，使得矢状位的曲度变化莫测，大大加大了退变脊柱的分类难度[3]。所以对于矢状位脊柱形态的分析和其病理演变的分析更是凤毛麟角。
同样在2017年Sebaaly教授首次在适用于正常人分型的Roussouly分型的基础上提出了退变脊柱的分型以及其可能的转归，这将帮助骨科医师分辨患者最初的脊柱分型并将其恢复至理想的曲度 [5]。此分型将退变脊柱分为了11型，包括了经典分型（4）、前倾分型（2）、后倾分型（3）和后凸分型（2）。
首先我们应该清楚，脊柱退变是以前凸角减小和后凸角增大进一步影响矢状位平衡的，平衡代偿的潜能很大一部分取决于PI值。因为当PI值越高时，PT的值上限也就越高，意味着骨盆后倾代偿的潜能就越大。所以经典分型的4型的代偿能力最大。另外如果在较为柔韧的脊柱，上下节段的通过脊柱的伸展去代偿。而如果脊柱较为僵硬，只能通过骨盆后倾使SS减小来代偿。
当后凸发生在1型时，会通过使短阶段的前凸增加（前凸1型），或当代偿能力不足时前凸消失整体呈一种长后凸的曲线。
2型：代偿能力有限，腰椎前凸减小形成类似1型的曲线，或腰椎前凸消失形成腰椎后凸型，或当PI较低时整体后凸型
3型：当3型开始退变时，代偿首先从TK丢失开始，逐渐形成曲度变直骨盆后倾-假性2型。当胸椎较为僵硬时胸椎后凸并不会减少，所以唯一的的代偿机制就是骨盆后倾，形成伴有后凸的假性2型。PI值高的3型脊柱会退变至达到最大骨盆后倾的整体后凸型。
4型：此型脊柱退变时会形成骨盆后倾的类似3型曲度的假性3型脊柱，其他继发的改变就和3型退变一致。
临床意义以及实际应用
当我们充分了解Roussouly分型及其改进版之后，那么这个分型在临床当中是否能够指导手术方案呢？是否恢复到原始的Roussouly分型才是最佳的呢？
在2019年Sebaaly[7]和Javier Pizones[10]两位教授分别发表关于恢复理想的Roussouly分型在成人脊柱畸形当中的应用研究。尽管很多人提出这个分型较为繁琐，但是两位专家几乎同时提出恢复至理想的Roussouly分型可以大大减少机械性相关并发症（PJK、PJK和断钉断棒等）的产生，比没有恢复至理想分型的患者要低接近3倍。
Javier Pizones[10]通过对290位成人脊柱畸形的患者最少长达2年的随访中，将根据患者的PI值作为指南判断患者应当恢复至的分型。PI值作为一个恒定参数，无论是畸形还是手术改变了理想曲度，PI值都不会改变。把低PI值的患者恢复至1型或是2型，高PI值的患者恢复至3型和4型，将这个算法定义为理想曲度。其中66%的患者恢复至理想的曲度，而出现并发症的出现率只有22.5%。而34%的患者未能恢复至理想曲度，他们的机械性并发症的出现率高达46.8%.
Sebaaly[7]教授通过将患者的PI值进行更精细的划分。规定了PI＜45°的患者应当恢复至1型或是2型的脊柱曲度，PI值在45°-60°之间应恢复至3型，PI值＞60°则应恢复至4型的脊柱曲度。按照这样的算法恢复至理想分型的患者机械性并发症出现率为15%，而未能恢复至理想曲度的患者机械性并发症发生率高达72%。
当PI值较低时，唯一的选择就是将脊柱恢复至1型或是2型的脊柱曲度。由于PI值较低，PT值得上限也受到影响，骨盆后倾的能力也有限。粗略的来说，术前平背的患者建议不要恢复过多的胸椎后凸（2型）。术前存在胸椎后凸的可以恢复至1型。无论哪种情况腰椎前凸节段变长角度增大使脊柱形成前倾3型的曲度是非常不好的选择，非常容易导致近端交界性后凸的产生。
当PI值较高时，矢状位的失平衡可以用骨盆后倾去代偿，有时也可以通过脊柱节段伸展来代偿。可以通过SS的矫正和减小PT来纠正较小的角度。如果需要截骨的话，则截骨位置应该尽可能的远。
下面通过两个病例来解释一下实际应用。
69岁老年患者，PI为45°，术后期望为Rousouly分型为2型。理想的腰椎前凸顶点位于L4/5间隙，腰椎前凸构成椎为4个，拐点位于L2。行T9至髂骨融合术，术后腰椎顶点，拐点和Rousouly分型达到预期值。最后一张图片为患者术后4年随访，可见矢状位平衡良好，无机械性并发症出现。
70岁患者，PI为41°，术前期望为Rousouly 1型。理想的腰椎前凸顶点位于L5/S1间隙，腰椎前凸构成椎为3个，拐点位于L3。行T10至髂骨融合术，虽然术后腰椎顶点和拐点较之前上移，但是Rousoully分型同理想的矢状位平衡并不匹配，其更倾向于3型。术后90天出现近端内固定失败。
综上所述，Roussouly分型是一个逐步完善的脊柱矢状位分类方法，它可以作为治疗退行性脊柱疾病尤其是退行性脊柱侧凸ASD 等手术计划的重要参考。该分型着重于根据患者的PI及腰椎矢状位形态进行分类，已经证实在手术计划及实施中遵循其原则，可以大大减少术后矢状位机械并发症（PJK）等的发生风险。
笔者与Roussouly教授合影
参考文献
1. Graham, R.B., P.A. Sugrue, and T.R. Koski, Adult Degenerative Scoliosis. Clin Spine Surg, 2016. 29(3): p. 95-107.
2. Barrey, C., et al., Compensatory mechanisms contributing to keep the sagittal balance of the spine. Eur Spine J, 2013. 22 Suppl 6: p. S834-41.
3. Barrey, C., et al., Sagittal balance disorders in severe degenerative spine. Can we identify the compensatory mechanisms? European Spine Journal, 2011. 20(S5): p. 626-633.
4. Roussouly, P., et al., Classification of the Normal Variation in the Sagittal Alignment of the Human Lumbar Spine and Pelvis in the Standing Position. Spine, 2005. 30(3): p. 346-353.
5. Sebaaly, A., et al., Description of the sagittal alignment of the degenerative human spine. Eur Spine J, 2018. 27(2): p. 489-496.
6. Duval-Beaupere, G., C. Schmidt, and P. Cosson, A Barycentremetric study of the sagittal shape of spine and pelvis: the conditions required for an economic standing position. Ann Biomed Eng, 1992. 20(4): p. 451-62.
7. Sebaaly, A., et al., Mechanical complications in adult spinal deformity and the effect of restoring the spinal shapes according to the Roussouly classification: a multicentric study. European Spine Journal, 2019.
8. Laouissat, F., et al., Classification of normal sagittal spine alignment: refounding the Roussouly classification. European Spine Journal, 2017. 27(8): p. 2002-2011.
9. Schwab, F., et al., Scoliosis Research Society-Schwab adult spinal deformity classification: a validation study. Spine (Phila Pa 1976), 2012. 37(12): p. 1077-82.
10. Pizones, J., et al., Restoring the ideal Roussouly sagittal profile in adult scoliosis surgery decreases the risk of mechanical complications. Eur Spine J, 2020. 29(1): p. 54-62.
首都医科大学硕士研究生在读，师从海涌教授
获得首都医科大学骨科青年医师英文学术演讲比赛特等奖
关于海涌医生
骨科主任医师、博士研究生导师
享受国务院政府特殊津贴专家
首都医科大学骨外科学系主任
附属北京朝阳医院骨科主任
一名医生
秉承真诚、严谨的职业精神，做一名患者信赖的外科医生。致力于骨科和脊柱疾患的诊断治疗30余年，擅长各种脊柱畸形、脊柱退变和脊柱损伤疾病的治疗，成功主刀完成6000余例手术。荣获“京城金牌名医”、以及近三年中国脊柱外科Top10医师荣誉称号。
一位学者
专注于脊柱外科相关领域的基础和临床研究，完成10余项国家及省部级科研课题，发表论文300余篇（其中SCI论文60余篇），主编主译多部学术专著，获得多项科研奖励以及国家发明以及实用新型专利10余项，在国内外众多学术组织任职。
一个老师
作为博士和硕士研究生导师，恪守师德，教书育人。近年来培养博士20余名、硕士50余名，不少学生已经是各自单位的学科带头人或学术骨干。
国际脊柱侧凸研究学会 SRS
国际腰椎研究学会 ISSLS
国际 AOSpine 学会
北美脊柱外科学会 NASS
国际侧方入路学会 SOLAS
中华医学会骨科学分会 COA
中国预防医学会骨科分会
中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会 CASSC
中国医师协会骨科医师分会 CAOS
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