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感悟胸中大气丨文 / 中南山
这是秦楚古方第181篇原创文章
中医大家张锡纯不仅是一位临床大家，更是一位中医教育家，其所著《医学衷中参西录》所列升陷汤一文，论述颇为精彩深入浅出，既引经据奠，又有个人创见，更有医案阐发。
由于原文比较繁复，所以本文摘取其中的一则煤气中毒案，来阐释张锡纯的大气下陷证的理法方药，以及其与补中益气、肾不纳气的区别。
一则煤气中毒的病案
一年冬天，两个五六十岁的兄弟，在屋子里烤煤炭火，火烧的很大，同时门窗户扇关的十分严实，导致胸口憋闷，这拿现在来说就是煤气中毒。
这两兄弟先是找别的医生看，医生听说二人胸口憋闷，短气（气不够用），以为是气郁不通，所以用了破气之药（想必是枳实厚朴之类），谁知服药过后更加憋闷，医生以为药力不够，所以加大破气药的力度。
原本气酒不够用，二三破之，这下连气都没有了，所以这兄弟二人直接躺床上了。这下找到张锡纯大咖来给诊治。
看脉：微弱而迟，右部尤其微弱而迟；问：心中发凉，呼吸很困难，小肚子还疼。
张锡纯先生诊断为大气下陷，于是用升陷汤：生黄芪六钱 柴胡一钱，升麻二钱桔梗一钱五分，干姜三钱。两味药。
这里为什么要减去知母，加上干姜，同时增加升麻用量（升陷汤原方：生黄芪六钱 柴胡一钱五分，升麻二钱 桔梗一钱五分，知母三钱）？因为此人心中觉凉，显然是因为大气下陷导致心血不足，所以去掉知母的寒凉而增加干姜温中焦，又增加升麻的力。
服了两付药后，小肚子不下坠的疼了，呼吸也顺畅了。所以将上方再次调整为：生黄芪六钱 柴胡一钱，升麻一钱 桔梗一钱，干姜三钱。这是因为大气已经生发起来了，所以相应减量。
上面这则医案，虽然用以阐释胸中大气下陷的医理，其实对于治疗煤气中毒有非常好的借鉴意义。
煤气中毒的临床表现主要为缺氧，其严重程度与一氧化碳血红蛋白的饱和度呈比例关系。轻者有头痛、无力、眩晕、劳动时呼吸困难。症状加重，患者口唇呈樱桃红色，可有恶心、呕吐、意识模糊、虚脱或昏迷。重者呈深昏迷，伴有高热、四肢肌张力增强和阵发性或强直性痉挛。患者多有脑水肿、肺水肿、心肌损害、心律失常和呼吸抑制，可造成死亡。
煤气中毒的直接表现为缺氧。其所有症状产生的原因都是人体的大气虚衰造成的，所以在临床中可以用升陷汤加减治疗。促进人体大气恢复，从而恢复其气血供应，所有症状就会自行消失。
什么是人体的大气
人体的大气，指的是存储于胸中气海部位、可供肺呼吸、同时维持与包举五脏六腑的一种气体能量物质。
根据医学衷中参西录的记述，主要体现为以下三个作用：
一是维护肺的呼吸作用。胸中大气包裹于肺膜之外，随呼吸出入，其常数为呼三入一。也就说说在吸入人体的三分之中，三分之二通过肺脏的交换，呼出了浊气，而仅留一分精气存储于气海。
二是能撑持全身，振作精神，心思脑力，器官骨骸的作用及动作。如果大气微弱，就会出现肢体酸软，精神昏聩，脑力心思迟钝。
三是统领人气气血，为气血运行的源动力。“以贯心脉，而行呼吸”。如果大气突然陷落，必然会导致五脏六腑突然失去作用而猝死。
如果出现大气下陷，就会出现以下症状：一是气短不够用，不足用来呼吸；二是气喘，因为气不够用，需要停顿一会儿蓄气而喘；三是即将呼吸停止。
间接症状或者是可能出现的症状也有三种：一是寒热往来。因为胸中大气下陷并非全部下陷（全然下陷人就死了），所剩余之气不足荣血而寒，稍等片刻，陷落之后，下焦重新蓄积而发热，等蓄积能量充足，阳气升发营卫和合而解。
二是咽干作渴。因为大气不足，津液不能上潮而润泽喉咙。胡希恕认为津液即是阳气。
三是满闷。因为呼吸不畅而满闷。这种满闷，满是因为胸中空虚，受四周外来之气压迫而满。是因为气不够用，上气不接下气而憋闷。与寒饮胸中满闷有区别。寒饮满闷胸口似乎有物重压。
四是心中怔忡。怔忡属于心悸的一种,不因惊恐而发,心中动摇不宁无有休止者。因为大气陷落，心血无以滋养。
五是神昏而健忘。因为气血不能上达与脑髓而致。
什么情况下会导致大气下陷：一是力小而任重。比如秦武王抗鼎中原断了腰。二是枵腹力作。就是空肚子干重活，俗话就说饿断了气。三是病后气力未复而勒于动作。就是性子急的人病还没好就急着劳动，比如影视剧中的主角身上经闪现出这种感人的光环，但从健康角度看还是不宜提倡为佳。四是拉肚子拉的断了气，充分表明拉肚子是一种非常值得重视的疾病，拉肚子拉多了会死人，勿谓言之不预。五是庸医杀人，破气药服用太过。六是气虚到极点也会下陷。比如煤气中毒。比如太过哀伤。由此可见，伤心欲绝不是一个形容词，而是指伤心过度气息欲断的一种生理反应（具体病案详见参西录）。
升陷汤的应用简录
1、大气下陷之喘与气逆之喘的区别：一般喘息剧烈的肩膀会闪动，称之为肩息。但此种气喘没有肩息。
2、从参西录各案看，升陷汤之升麻用量需谨慎，病减量减，病愈之后后期巩固及减掉不用。
3、大气下陷可导致失血，崩漏、吐血。失血过多也可导致大气下陷。气虚者可加人参，失血者可加生地，恐血气无以收摄而用龙骨牡蛎。且龙骨牡蛎一善化淤血，一善消坚。所以失血证如必须用升麻者，可以用龙牡。
4、关于黄芪。黄芪有发表之力，气虚不能逐邪外出时用之发表而得汗。如因大气下陷阳虚表虚无所统摄而自汗，用黄芪则反能止汗。同时如因外感之寒而导致发热，事宜用人参以补津液而不适宜用黄芪。因为人参补气兼能生津。
5、知母用于实热，玄参示意于产后补虚之虚热。如脉沉紧有实热者，增量知母。
6、大气下陷可导致萎证、小便不利，夜不能寐、胸中满闷不能饮食、愤怒短气、舌干无苔等。
7、肥胖之人艰于行步，虚谨防大气下陷，或者谨慎服用破气之药，以防大气下陷而导致心脏功能受损（心悸等）。
胸中大气的的辨析
从张锡纯论胸中大气可观：人体元气自肾达肝、自肝达于胸中，为大气之根本。其大气为内经所言的“宗气”，即是肾气经肝气生发之后与脾胃之气混合形成的后天精气，随人体呼吸出入，存储与胸中气海，对于人体的五脏六腑具有提供运化之力、包举作用，且对于血液运行有宗领作用的一种能量。
所以胸中大气下陷，名为下陷，实为虚损之形象表达。并非大气真的从胸中落于下焦，而是说大气虚损，形成肾气不升，肝气不达，肺气不降，中气不运、津液不布、血液不行、肾不行水等一些列脏腑异常，其部位虽在胸中，其作用实为统领人体气分运行的总开关。
1、胸中气海与血腑的关系
《医林改错》中认为胸中为血海，胸中为气之宗，血之聚，肝经循行之分野。所以创立
血府逐瘀汤，为治胸中血瘀证的代表方。而升陷汤强调的是气分的虚极而陷落。血府逐瘀汤为清代王清任《医林改错》诸活血化瘀方中最具有代表性的一首古方。是由桃红四物汤、四逆散加牛膝、桔梗而成。主治“胸中血府血瘀”证。
血府逐瘀汤证以胸痛，痛有定处，舌质暗红或有瘀斑，脉涩或弦紧为辨证要点，一般表现为胸痛，头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或内热烦闷，或心悸失眠，烦躁易怒，或人暮潮热，唇暗或两目暗黑，舌质暗红或有瘀斑，脉涩或弦紧。
常用于治疗冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤、肋软骨炎、脑震荡后遗症等属血瘀气滞者。
发病原理：胸中瘀血阻滞，气机不畅，清阳不升，故胸痛、头痛，痛如针刺而有定处。瘀血日久，肝失条达，故急躁易怒；肝气犯胃，胃失和降则上逆，或呃逆日久不止；血瘀日久化热，则内热烦闷，人暮潮热；热扰心神，则心悸失眠；瘀血阻滞，新血不生，肌肤失养，故唇暗或两目黯黑；舌质暗红，有瘀斑或瘀点，脉涩或弦紧，均为血瘀之征。
血府逐瘀汤方：桃仁四钱(12克)，红花三钱(9克)，当归三钱(9克)，生地黄三钱(9克)，川芎一钱半(5克)，赤芍二钱(6克)，牛膝三钱(9克)，桔梗一钱半(5克)，柴胡一钱(3克)，枳壳二钱(6克)，甘草一钱(3克)。
本方以活血化瘀为主，兼以行气、凉血、清热。方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血化瘀以止痛，共为君药。赤芍、川芎助君药活血化瘀；牛膝长于祛瘀通脉，引瘀血下行，共为臣药。当归养血活血，祛瘀生新；生地黄凉血清热除瘀热，与当归养血润燥，使祛瘀不伤正；枳壳疏畅胸中气滞；桔梗宣肺利气，与枳壳配伍，一升一降，开胸行气，使气行血行；柴胡疏肝理气，为佐药。甘草调和诸药，为使药。
本方为活血祛瘀药、行气药、养血药合用，活血而又行气，祛瘀而又生新，可作为通治一切血瘀气滞的基础方。由此可见此为血瘀为主要病因。
《医林改错》五个逐瘀汤的区别：五汤均能活血祛瘀止痛，用治血瘀证。均以当归、川芎、桃仁、红花、赤芍为基础药，但五方所治各不相同。血府逐瘀汤则配伍行气开胸的枳壳、桔梗、柴胡，以及引血下行的牛膝等，故宣通胸胁气滞，引血下行之力较好，主治胸中血瘀证；通窍活血汤则配伍通阳开窍的麝香、老葱、生姜等，故辛香通窍作用较好，主治头面血瘀证；膈下逐瘀汤则配伍疏肝理气止痛药香附、延胡索、乌药、枳壳，故行气止痛作用较好，主治膈下血瘀证；少腹逐瘀汤则配伍温里祛寒之小茴香、官桂、干姜等，故温经止痛作用较好，主治少腹血瘀证；身痛逐瘀汤则配伍通络宣痹止痛之秦艽、羌活、地龙等，故宣痹止痛作用较好，主治瘀血闭阻经络证。
2、与补中益气汤的区别
“补中益气汤”出自李东垣的《内外伤辨惑论》，用于治疗中气下陷，气虚发热证。补中益气汤证为：身热怕冷，心烦懒言，或喘，或渴，或阳虚自汗，与大气下陷证十分相似。两方皆可升阳气，然何以其一言补益中气，而一言升大气，大气与中气又有何异同?
补中益气汤：黄芪（病甚，劳役热者一钱） 甘草（以上各五分，炙） 人参（去节，三分，有嗽去之。）以上（等）当归身（三分，酒焙干，或日干，以和血脉） 橘皮（不去白，二分或三分，以导气，又能益元气，得诸甘药乃可，若独用泻脾胃） 升麻（二分或三分，引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令） 柴胡（二分或三分，引清气，行少阳之气上升） 白术（三分，降胃中热，利腰脐间血）
补中益气汤能补益脾土，甘温除热，“补其中而升其阳，甘温以泻其火”。用以治脾胃气虚，元气不足，阴火上冲所致之“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热”等症。
方中用黄芪补中益气，升阳固表，人参补元气，白术补气健脾，当归养血和营，陈皮理气和胃，升麻、柴胡升阳举陷，炙甘草调和诸药。后世多用于治疗中气下陷所致内脏下垂及崩漏等症，正如陆丽京所言“此为清阳下陷者言之”。
升陷汤方：生黄芪六钱 柴胡一钱五分，升麻二钱 桔梗一钱五分，知母三钱
从升陷汤的组方来看，方中“以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气……与胸中大气有同气相求之妙用”；“柴胡为少阳之药，能引大气下陷者自左上升”；“升麻为阳明之药，能引大气下陷者自右上升”。此三味用意与补中益气汤所用三味用意基本相同。应该说，升陷汤的组方思路来源于补中益气汤。所不同的是，升陷汤没有用人参、炙甘草、当归身、橘皮、白术，而是用了知母和桔梗。升陷汤方中用知母，是基于黄芪“性稍热”，“故以知母之凉润者济之。”与补中益气汤方中“和血脉”之当归皆为佐用之品，皆在随证加减去取之中。桔梗，因病位在胸，“桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。”有如补中益气汤方中，因病位在脾胃，用橘皮流通脾胃之气。
李东垣是在五脏用药法“气短、小便利者，四君子汤中去茯苓，加黄芪以补之”的基础上，结合升降浮沉补泻用药法，加入行春升之令的升麻、柴胡，以及和血脉之当归、导气之橘皮，从而组成补中益气汤。也就是说，尽管补中益气汤中君药是黄芪，但是基础用方是四君子汤。补中益气汤和升陷汤方药组成上的根本区别在于是否使用了四君子汤。
总而言之，张锡纯遣方用药虽亦以顾脾胃为先，然更倡导“大气说”，主张临证“凡遇气分不舒之证，宜先存大气下陷思想，:“大气即宗气。“大气”面广，“是大气者，以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之气为宅窟者也”，故其所谓大气不仅包括脾胃之中气，且心肺之气亦舍其中，而且大气下陷证包含中气下陷证，但中气下陷不如大气下陷之危险（已危及到呼吸断绝），但如因泄下及或中气下陷而导致的大气下陷证，可减去知母而加白术，但如果中气未下陷者，不能用白术，以免气郁而生胀满。
补中益气汤着眼中焦，以脾胃为气血生化之源虚衰为出发点，主证为因为中气虚而身热怕冷，气喘等症状为或然症状。而大气下陷的着眼点胸中大气的极度虚衰，在于呼吸欲绝的气喘，而其他症状为或然症状。
3、关于肾不纳气与大气下陷
从参西录另外一则医案中可以悟到，如果肾精亏损太过也会导致大气下陷。参见其中一则因肾精亏损后大力劳作的医案，用以阐释其中原理：一方面阴精亏损肾不纳气而难于吸，另一方面用力太过，大气下陷而难于呼。
所以张大师用一方面用补肾精之药：生地黄，山药枸杞、玄参大补肾精，此时气喘稍轻但仍不止，后来用升陷汤后痊愈。可见肾精亏损之人一方面需要滋补肾精，另一方面也需要升下陷之气。
但此时升麻、柴胡、桔梗升气显然不如桂枝。桂枝一方面有生发之力，一方面降冲逆之气。所以苓桂术甘汤一方面升真气，一方面降逆气。
由此可见，肾精不充导致的肾不纳气主要指的是吸气不深入，而大气下陷的气指的是呼气不接续而难于呼气，其下陷部位已到上下焦（肺与肾）分离的地步。
所以，大气下陷用太阳之腑（胸中）之药黄芪、少阳之药柴胡、阳明之药升麻升三阳之气，由桔梗引气入胸，主导脏腑归位、气血归根而病愈，其主要着眼点在于气之虚极，用之得当可挽生命之危极，但后期的巩固治疗则需要临证处之。
而另一方面，升陷汤所升为三阳之气，但若下焦肾阳出现极其阴寒之证，已经无法鼓动三阳之气，显然又需要温补肾阳之附子或者乌头为之助力。
采药东篱下|悠然中南山
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