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小柴胡是怎么修理三焦的 / 中南山
这是秦楚古方第188篇原创文章
对于小柴胡汤我们都很熟悉，也都知道是调理少阳的一个方剂。本文就从什么是三焦，小柴胡汤的方剂应用及加减变化来讨论下其应用及三焦的本质。
这篇文章本来是知乎上回复中医生发原理的一个问答，发现邪的过于细致，后来就改写成了一篇关于小柴胡汤的文章，理顺以下自己对于小柴胡的认识。
1、什么是三焦
小柴胡汤大家都知道是调理三焦的，翻译成人话就是，人体的水分，营养物质，气血，都是要有一个总的指挥官来指挥，这个总司令叫做“三焦”。三焦又分成三个工作部：
一是是上焦心肺部，因为心和肺是连在一起的，位于人体的上膈，主要的功能是运送气血，同时也给中焦工作部提供能量和热量；
二是中焦脾胃部。这个就像是个发酵车间，饮食都在胃里发酵，长在肝上的胆分泌胆汁到胃里帮助消化，消化的食物进入小肠，营养物质被毛细血管抽到了心肺，粗糙的消化剩余的东西进入大肠排泄。所以中焦包含着脾胃及小肠大肠，肠胃系统统称为阳明。那么脾在这里除过上传营养物质意外，还要负责吸收小肠大肠的水分也要上传心肺部。所以这个时候如果水气太重就会拉肚子，如果火热太重就会便秘。
三是下焦排泄部。这个时候就只剩下了排尿。尿的来源主要有两个部分，一个是人体的水分和血液里面的水分通过肺朝外散发经毛孔排出体外之外，剩余的部分又回收到了膀胱，二是小肠大肠本身多余的水分也直接渗透到了膀胱里。那么这时候膀胱为啥又要和肾发生关系，因为肾一方面要调节膀胱的排尿功能，一方面要为水气的蒸发提供热量的能源基础物质。这就叫肾主膀胱。
好了问题来了，既然这三个工作部工作的好好的，要这个三焦司令干啥吃呢？他主要负责这三件事情：一是由肝胆负责胆汁的排泄，以及负责调节向上输送气血，向下输送水分及排泄的速度及频率。这就叫肝胆的疏泄；二是由三焦，就是包裹在人体脏腑之外的，以及在肥肉和廋肉之间的筋膜系统，负责调节运送水分；三是还要负责协调从肾到肝再到心肺的温暖消化以及向上输送气血的过程（脾主升清），以及从肺到胃再到小肠到大肠的排泄过程，这叫肺主肃降。
以上这个整个的过程就叫三焦气化，就是将吃进去的食物都要变成流动起来的蒸汽状态在人体里面流通，从而进入血管再分发到所有的脏腑肌体组织。如果这种气体一旦变成是液态的水，就叫水湿或者痰湿就会导致气血凝滞不通。
如果三焦这个总指挥出现了问题，气血的整个供应链都会崩溃，自然也就不能保证气血运送到皮毛长出头发了。所以首要就要保证总指挥的安全。
2、小柴胡汤又是怎么调理三焦的？
如果这个总协调的过程出现了问题，那么就让小柴胡汤来治疗，所小柴胡汤具有非常重要的位置和作用，有一个派别就叫柴胡派，因为这个系统具有调节免疫、抗炎、调节内分泌 的功能。
在要修理三焦之前，我们首先要知道如何判断三焦出了问题。
从上面的介绍中我们可以看到，三焦的系统其实包含着肝胆系统，所以我们将肝胆的系统在伤寒论六经辩证的体系叫做足少阳胆，这个名字你不用去管他，如果肝胆出现了毛病，就会出现口苦，咽喉干燥，眼睛看不清的情况。
另外一个系统叫做手少阳三焦，这个筋膜系统其中一部分包裹在整个脏腑之外，另外一部分夹在肥肉廋肉之间，所以人会出现三个部分的情况。
第一个是寒热往来，这个反应的就是上焦心肺部的问题，热力足但散发不出去就会热，散发的过度气血不够就会寒。第二个是默默不想吃饭。这个就是反应了脾胃中焦的问题。第三个是心烦喜呕。这个主要说的是肝胆与三焦筋膜系统之间的协调出来问题；第四个是胸肋苦难，主要就是体现在最表层肌和肉之间的那层筋膜以及人体两侧肋骨之下的筋膜系统出现了问题所以会出现胀满而不舒服。
以上这就是柴胡四证。其实合上足少阳胆的问题，总共有五个症状。但为啥伤寒论将口苦咽干目眩成为少阳病的提纲而把柴胡四证不成为提纲呢。我个人理解的是手少阳三焦是广义上的三焦，而足少阳三焦反应的是狭义上的肝胆。但因为肝胆包含在三焦系统中，所以小柴胡通治以上五个方面的问题，而且出现任何一个症状都用小柴胡。
3、小柴胡汤为啥能治疗三焦系统？
柴胡半斤(24克)；黄芩三两(9克)；人参三两(9克)；半夏半升，洗(9克)；甘草三两，炙(6克)；生姜三两，切(9克)；大枣十二枚，擘(4枚)。
就这么几个药，怎么能起到修理人体伟大系统三焦的作用呢？
我想跳过君臣佐使这种传统的方式去解读小柴胡这个方剂的作用。刚才已经说明，上焦心肺主气血供应，会出现寒热，所以就用黄芩来去热，用生姜大枣甘草促进脾胃去生发气血，用人参补充能量，与黄芩协调发挥作用，热了用黄芩降热，冷了加速生发气血增热，
那么这个寒热调节的总开关谁来掌握，用柴胡，柴胡在这里发挥了两个作用：一个是调节肝胆作用的发挥；另外一个是协助肠胃，因为柴胡在本草经有推陈出新的作用，所以柴胡同时也参与了促进脾胃消化的功能以及肠胃系统排泄的功能。
那还有一个半夏是干啥的呢？主要目的是防止水气上逆，将一些水饮给化掉，在这里的主要作用是止呕，也能帮助解决肋下的胀疼。
小柴胡方剂的主要作用就是这个方面，但小柴胡的作用主要是人体气血不足，抵抗力下降导致的气血虚弱，胆汁分泌不足，消化里不够出现的问题，主要表现是人体持续发低烧，或者是情绪比较低落比较压抑的一种状态，所以用小柴胡疏通一下，生发阳气，就好了。
这个问题可能有些大，历代中医大家用这个小柴胡能治疗的病多到不计其数字。那么我们就先从大的原则看看小柴胡都能干些啥？
还是回归本源，我们还是从小柴胡方剂的一些可能出现的症状，来推导一下小柴胡方剂的初心。
（1）胸中烦但不呕，去半夏，人参，加瓜蒌实。
小柴胡汤本来是治疗心烦喜呕的，这个心烦是一个层面，喜呕又是一个层面。喜呕与胃有关系。如果因为中焦的水气太重导致形成了湿气，那么胃气就会上逆而呕。同时心肺部位水气太重心火被外寒压制无法散发出去，所以心烦。那么如果烦而不呕，就说明胃部停留的水湿已经化热，所以就不呕了，但心烦还在，那么就把小柴胡汤里面去水饮的半夏去掉，同时去掉人参以免增加阳气助热，加瓜蒌实帮助消胃里面不能消化的宿食同时清楚胃热。也有一种可能是外面的寒气没有影响到胃部，只是压制了心肺的火气，所以用瓜蒌实也能清心火
这里特别强调一下瓜蒌实。我们都知道瓜蒌根叫做天花粉，是清火生津的，但这里说是是瓜蒌的果实，就是一整个的那个瓜蒌，药房里叫做全瓜蒌，有瓜皮瓜瓤带瓜子都在里面。它的主要作用是开胸间以及胃部的热痰（不能及时消化的食物是不是就馊了，水热互结而成痰），所以在胸中烦而不呕这个地方，瓜蒌实一方面能清火，一方面能帮助减轻胸中的湿痰，让胸廓变的清爽畅快，减少胸中的烦闷感。
所以瓜蒌实这个药，因为有清除湿痰的作用，与其他药联合，可以治疗乳腺（与穿山甲），可以止鼻衄。等等，光用瓜瓤润肺治咳嗽下过好，光用瓜子还能利小便。但全瓜蒌用量大的话，这两方面的作用也能兼顾一点。
由此可见小柴胡这种烦的部位，不是心脏的部位，不仅仅指的是心火，还在于胸中有湿痰，所以不用心中烦而用的是胸这一个范围较大的部位，说明烦的因素既与心有关，与肺也有关，与产生湿痰的胃肯定也有关。
（2）渴，去半夏，加人参，加瓜蒌根。这个渴当然是在小柴胡证基础上的渴，不然你喝水就行了还吃啥药啊？
这里出现渴，说明胃里面火气比较重，比较干燥所以人会渴。此时就去掉燥湿降逆的半夏，增加一倍的人参用量至六两，相当于现在的18-30克，补充津气。同时加瓜蒌跟止渴。
人参这个大家都喜欢的药都熟悉这个药一是能补气，第二是能补血补津液；第三是能固元气。所以人非常渴的时候，气极其微弱的时候，是需要吃人参的时候，平时好好的吃多了，多余的热量会变成热邪，反倒有害。
瓜蒌根在这里一方面的作用是苦能止心火而止渴，一方面因酸而平肝润肺，化肺中的热痰，能止热咳，治肺病结核，同时因为有通行经络的作用，能去热毒热疮热毒，尤其是配合黄芪能生肌排脓。
最后说下造成渴的病位：阳明胃经，脏腑来说就是中焦的部位。
（3）腹中疼，去黄芩，加芍药。腹中疼是有柴胡汤证的基础上，因为外寒影响到了腹部而疼疼痛。
造成腹中疼的原因是因为太阴脾水湿太重了造成营血不通而疼，但还没有到造成腹泻（这样就成了太阴了），所以就去掉苦寒的黄芩，加上白芍疏通血管，加速静脉流通而止疼。
本草经说的芍药是白芍，其主要作用是止邪气引起的腹疼，除血痹破坚积，止疼利小便。这么一大堆的作用，其实说的是白芍能促进气血肃降（用胡希恕的话说就是疏通静脉血管），所以一方面能止气血不畅的疼，一方面又能收浮热从下便泄出，所以白芍不光能治疗肚子疼，对于有虚热而小便不利的情况，就需要用白芍，比如真武汤小便不利就是下寒上有虚热；因为味苦又能清肝胆之热，目肿目疼，下利后重（就是老是想去蹲厕所但有拉不下来大便，本质原因是邪热没排除干净，需要从大肠排除），所以你就能理解太阴拉肚子的时候如果脉浮的时候（说明阳气充足可以出表）还可以服用桂枝汤，里面的芍药一方面能止肚子疼，一方面能解后重。
小柴胡汤的腹中疼可以看出是外寒已经从少阳部位到了太阴的部位。那么从太阴篇脉浮可发汗由说明：太阴的疾病如果阳气充足，也是可以从太阳部位（心肺部位）出表。而这从太阳到太阴的出入都需要经过少阳（肝胆）部位，但如果少阳部经络通畅或肝胆脏腑功能发挥正常的情况下，少阳是不一定发病的。
（4）肋下痞硬，去大枣，加牡蛎。这是因为下焦水不通，水气逆行肋下，所以去掉大枣的甘缓之性，促进药力的发挥，同时用牡蛎软坚化痰，并去肋下之痞硬。牡蛎同时还有强肾固精的作用。
（5）心下悸小便不利，去黄芩，加牡蛎，这是因为水气凌心，小焦水盛，所以去掉黄芩以免伤心火化水之力，而加上茯苓以泄水。茯苓的主要作用一是化胃中痰饮为水从三焦水道下行膀胱从小便泄出。二是入引心下水饮而除心悸。
同时茯苓还有安神的作用也能除悸。同时心悸的人一般都有汗，而茯苓兼能收伏上焦之水饮入下焦而泄出，减少人体上部发汗而起到间接的止汗作用。
那么伤寒为什么会出现心下悸，是因为上焦汗出太多，导致下部的水太多，导致上逆乘心而悸。同时，发汗过多也，思虑过旺，也可以导致心下津气不足，水气上逆而心悸。
（6）不渴而有微热，去人参加桂枝。这是病仍在太阳而未入阳明（因为不渴），所以去掉增加津液和阳气的人参，而加桂枝促阳气出表抗邪。其实如果人体虚弱之人还是需要人参比较好。
（7）咳者，去人参大枣生姜，加五味子、半夏。这是因为水饮已成，所以不用生津的生姜大枣和人参，而加干姜以温肺，加五味子以收敛肺气。同时去掉甘草
从以上这些可能出现的症状，可见少阳作为三阳的枢转，其实就是从我门前过，必须留下买路钱的意思。所以少阳一旦发病，自身发病，就是柴胡四证（不一定都要出现）及口苦咽干目眩。
或者是自身不发病，就会表现出与上中下三焦脏腑有关的疾病。与太阳部位的膀胱经与太阳经相关，就会出现寒、微热、小便不利；与心肺部位有关，就出现心烦、心下悸；与阳明部位有关就会出现燥渴，与太阴脾（脾胃虚寒的病叫太阴）的腹疼，与太阴肺相关的咳。等等等等。
但从少阳影响到下焦出现的疾病看，与太阳膀胱经作用发挥相关的疾病如小便不利就关系较大，而与肾相关的疾病关系就很间接，毕竟与肾关系密切的是肝。
中医对于人体的脏腑，一直以来对于三焦的争议最大，有的人认为三焦只是一个总体的功能而不存在有这么一个实体的存在。张锡纯在《医学衷中参西录》中说道：“三焦和膜乃同一物，起源于命门，上焦即心肺连于心下之膜，中焦为脾胃之膜，下焦为包肾络肠之膜，以及肌肉肥肉廋肉之间的所有筋膜系统的总称叫三焦。
我们在此不去推导玄虚的理论，只从伤寒论小柴胡汤加减这个基础的初心出发，去诠释和理解小柴胡汤的作用。从以上加减我们可以看出，无论小柴胡汤如何加减，其中的柴胡、人参、生姜、大枣、甘草基本上是一个较为稳定的组合，而柴胡尤其是其中的主帅，一直没有动。
这就说明小柴胡汤的基础是建立在补脾生津，调节人体寒热的基础上的一个方剂。无论气涉及到上中下三焦的哪个部位，都可以通过调节其寒热来实现调节津气，以达到脏腑平衡的目的。
正气胜则病邪出表（阳气驱正气出表），反应在脉象上就是浮脉，在人体或发热（邪未解），用太阳病的相关方剂治疗；或汗出而解。或蒸蒸汗出而解（少阳正气稍微虚弱，蓄积阳气达到一定程度后战胜了病邪）。
如果正邪相互进退，那么影响到哪个脏腑，就可以合哪个脏腑的药去平衡调节，甚至去合哪个脏腑的方剂去调理，以达到协助正气恢复疾病的目的。
而以上脏腑之间的病症，其反映的只是局部的病变，但通过其局部的变化，我们可以看出，伤寒论的理论框架里，是从人体的阳气多寡来判断病邪与正气的相互交争以及六经病位。
胡希恕将阳气成为津液，其实我理解的是一种气化状态的津气，而津气生发的基础就是人体的先天的肾精，以及后天脾胃消化之后流通在血管里的血液，中医称之为营血，其与人体的卫气共同组成人体的正气，与致病的邪气成为对立的两面，所以后来的中医大家又在此基础上细分出为卫气营血辩证，或者立足其正邪盛衰在三焦的出入变化而创立三焦辩证，其实都是建立在正邪交正的基础上。
人体的疾病千变万化，但人体津气的变化却通过病症在六经之间的分布可以看出其盛衰的部位，而津气的生发与衰竭的外在指标，反应的就是人体的寒热变化，其中寒热的虚实，又可以通过人体的出汗、大小便，口渴、呼吸等等细微的症状去综合分析判断，从而找到影响津气盛衰的主要矛盾，确定病位所在的六经，立方治疗，就可做到执一御万的效果。
所以以郑钦安为代表中医学派，立足寒热两个方面的变化，着眼人体阳气的盛衰而辩证，因为善用附子，所以被称之为火神派，其实我更愿意称之为“重阳派”。
而张锡纯大家，更是立足于“升陷汤”系列方剂创立的大气论，立足上焦心肺功能的盛衰来判断三焦疾病的变化，促进了卫气论的进一步发展，拓展了对于脏腑作用发挥及相互联系的的全新认识，促进了中医实践的发展和进步。
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采药东篱下|悠然中南山
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