天雄散治疗不孕不育证的临床应用解析

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天雄散治疗不孕不育证的临床应用解析 / 中南山    

这是秦楚古方第191篇原创文章

天雄散方历来是一个备受争议的方剂，有的认为伤寒论有错简，所以导致有证无方，但综合分析虚劳篇条文，我认为天雄散方属于治疗肾阳虚到极点的一个方剂。

我们先来分析一下虚劳篇的相关内容，从中探寻其中的蛛丝马迹。

伤寒论条文

脉弦而大(弦而为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚)虚寒相抟，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。

虚劳篇的第一段，来自《伤寒·脉法》，括号里的内容我认为是后人的注释，说明人体虚寒的脉相从弦而芤，发展革脉的一个渐进的过程。

革脉的本质：阳升而不降，阴降而不升，上热下寒，阴中无阳，所以导致精血失统，在妇女表现为半产漏下，在男子则表现为亡血失精。

夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。

这说明虚劳的脉先是大，然后发展到最后是极虚。而革脉正是极虚脉的脉象。极虚的意思是，里阳亏乏而内空，显然说明的是气血虚竭。

男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时时瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。

这种脉象是里虚而沉弦，无寒热的意思是因为沉寒虚极而导致体表没有寒热症状。短气的意思是因为失精而竭、阳气不归肾而呼吸困难。里急指因为寒湿而导致木郁小便不利。面色白就是亡血面无血色。时时瞑是阳气虚脱导致人晕晕乎乎半睡半醒。衄者，肺金之不敛。少腹满者，肝木之不升。此皆劳伤中气，不能升降阴阳，故使之然也。衄是因为阳气虚而血从上脱。少腹满是丹田气海关元等穴都在少腹，元阳伤而少腹虚满。而这些原因，都是因为劳上阳而导致阴阳隔离（革脉）的结果，也就是到了“阳极虚”而导致的“亡血”的状态。

男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。

脉浮因为男子精气交亏阳虚而不敛。弱是精气亏而弱。涩为血寒而不流精亏而脉涩，因为先天不足精气清冷，所以导致无法怀孕。

方药解析

天雄散方：天雄（三两炮） 白术（八两） 桂枝（六两） 龙骨（三两）

上四味，杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知，稍增之（按：天雄药铺无真．当以大附子代之）

1、天雄三两  主辛温，大风，寒湿痹，历节痛，拘挛，缓急，破积聚，邪气，金创，强筋骨，轻身健行。（御览引云，长阴气，强志，令人武勇，力作不倦）属于比附子更厉害的温经王者。

2、白术八两：白术的最大功劳是健脾除湿补胃虚，所以能治疗：风寒湿痹，温阳皮肤而主死肌，湿流关节而颈部为病，湿郁而为热则发黄则为黄疸，胃除了湿气所以能食）

3、桂枝六两  主要作用：一是主咳逆上气，吐吸，利关结；二是温阳化气；三是助君火之气游行关节，所以起到利关节的作用；四是桂枝具有调节情志的重要作用；五是桂枝的降逆作用。量大的桂枝在此方中的作用显然除了温阳化气的作用之外，还有降逆气和调节情志的作用。

4、龙骨三两    甘平无毒，主心腹突然发作的心腹刺疼类的瘟疫之气。一些邪气。主泄利脓血，女子漏下，腹中有硬结块，疼痛。主要作用有五个方面：一是敛火安肾，二是散邪。三是敛火入神。四是与牡蛎同用可以治痰。五是能治疗惊氙癫惊等。

由此可见，男子亡血失精，补阳摄阴之法，则以天雄散为最优。白术为补脾圣药，精生于谷，得桂枝化太阳之水腑，天雄温少阴之水脏，川流不息，气之动，火之用。更佐以龙骨，敛纳散漫之火而归根，以成阴阳平秘之道。

临床医案举要

查询历代名老中医的临床医案，发现天雄散主要用于治疗肾科疾病，现举例进行解析。

1、天雄散加味，治疗不孕不育

男，32岁，已婚，干部,患者结婚6年未育，

中医诊治:患者腰酸痛，劳则加重，形寒 腰冷.口干喜饮.尿频色清,但性生活正常。伴 面色淡白，舌淡红，苔白，脉细弱，两尺尤甚。参合脉证,此为肾阳虚弱，精少不育。治宜肾助阳，益气生精。

以天雄散加味：附片10g,白术15g,肉桂5 g,生龙骨15 g,肉灰蓉10 g,菟丝子10 g,山萸肉10 g,川 续断10 g,枸杞子15g。每日1剂。水煎服，并嘱节性欲，调饮食。

服药1疗程，临床症状好转,有口干喜饮，嘱忌吃炙傅食物。原方加生地10 g,麦冬15 g,意在益阳生津， 继进1疗程。当服药至3个疗程后，服药已效， 病人亦有信心，原方继进1疗程，以资巩固疗效。后用金匮肾气丸调理。至1991年3月， 随访已经怀孕。

根据肾藏精主生长，发育和生殖，精子的生成必依赖于肾阴的滋养和肾阳温煦。有无生育能力，主要取决于肾气的盛衰。精液和精子数目少，是肾虚真阴不足，阴精失养；活动 力差，活动率低，是肾虚真阳失煦，无以化气。 前者宜滋补肾阴为主，后者宜温补肾阳为主。

本文用天雄散，以附片合肉桂补下焦阳虚，白术健脾，补后天以培先天，龙骨固肾气， 秘精液，四药合用，以补阳摄阴，治男子阴精不足。益加肉灰蓉，菟丝子，山萸肉以加强阴阳并补之功效。

临床应用中，笔者在使用天雄散加减方调理的过程中，因为原方天雄用量较大，且药房也没有真天雄，如果原方药力附子用量更大，所以不得不降低附子用量，导致显效较慢。治疗最短的2个疗程，最长的8个疗程。

加减应用：精索静脉曲张者，加穿山 甲，川牛膝、丹参。前列腺炎患者加黄柏，知 母,地龙。遗精者，加五味子，荧实.桑螺始。 

2、天雄散合五子衍宗丸加味治疗男性性功能障碍 

吴某，男，２８岁。患者勃起困难伴不坚５年余。患者自从第一次性生活失败后，遂生自卑心理，情志抑郁，感阳事难举，举而不坚，甚者不能插入，且坚而不久，渐渐对异性失去性趣，腰膝酸软，四肢乏力不温。舌淡苔白，脉沉 细弱。中医诊断为阳痿，为肾中精气受损、失固，而卒发痿软，治宜温补肾阳，通阳振痿，兼以安神解郁。

拟天雄散加味：制附子（先煎）9g，桂枝 ６ｇ，龙骨 （先煎）、阳起石（先煎）各３０ｇ，巴戟天、山药、酸枣仁各１５ｇ，党参、炒白术、柴胡、远志各10ｇ，当 归、石菖蒲 各１２ｇ，甘草５ｇ。日１剂，水煎分服。７剂。

二诊，告知服药后诸证有改善，但未能交合，加路路通１５ｇ，蜈蚣１条。续服２１剂告愈。

按：本案系肾阳亏虚兼有肝郁，肾虚作强不能，肝郁宗筋失养，故致阳痿。方中制附子、阳起石、巴戟天补肾壮阳；桂枝温阳通经，增附子壮阳之功；白术、党参、当归、山药益气健脾养血，使后天之精生化有源；远志、酸枣仁、石菖蒲、柴胡、龙骨交通心肾、安神解郁，路路通、蜈蚣通络壮阳振痿。诸药合用，专于温补肾阳，通阳振痿，安神解郁。

组方：制附片 10g，白术 10g，桂枝 10g，龙骨30g，五味子30g，覆盆子 12g，枸杞子 24g，菟丝子（炒）24g，车前子（盐炒）10g，金樱子 10g，芡实子 10g，葫芦巴 10g，仙茅10g，仙灵脾 10g。

用法：以上 14 味，先以汤剂水煎服之，待明显起 效后制成丸剂，缓以给之，以图全功。服药期间节房 事、戒手淫。30 例患者，服药最多者汤剂 45 剂、丸 药一料（以上方十剂粉末为丸），最少者汤药十剂、丸 药一料，均取得明显效果，性功能恢复正常或基本正 常，其中 11 例不育者其妻成功怀孕。

男性性功能障碍，中医称之阳痿，临床常见。历 代医家对其病因病机有多方面的认识。笔者临证细究， 其缓慢发病者，多以房劳、手淫、慢性乏损及先天禀赋不足为主因，属于虚劳的范畴。《重订济生方·虚损 论治》云：“五劳七伤，真阳衰惫……阳事不举”。郑 钦安《医法圆通》云：“虚劳之人，总缘亏损先天坎中 一点真阳耳”。总之，肾中真阳不足是其主要病机。

附子辛甘大热，其性善走，补命门益先天真火，壮元阳助五脏阳气。故被仲师用做方中君药，配桂、术、龙骨，将其附于血痹虚劳篇而为补阳摄阴之方。如《方药考》 云：“此为补阳摄阴之方，治男子失精，腰膝冷痛”。五子衍宗丸是著名的补肾良方，是治疗阳痿不育、遗精早泄等肾虚精亏病症的代表方剂之一。两方合用， 配合金樱子、芡实子、葫芦巴、二仙等，共奏温肾壮阳，摄精固本，起痿种子之功，尤其附子作为方中君药起着至为重要的作用。诸药合而为方，对以阳痿为 主要临床表现的男性性功能障碍，甚至不育有较好的 临床疗效。

3、 遗  精  

王某，男，21岁。患者自16岁起开始手淫，次数频繁，渐渐加重，夜间无梦滑精，１周１～２次。近３月 加 重，白天稍受性刺激，尿道口便有精液溢出，夜间甚者每晚１～２次。患者形体消瘦，腰酸乏力，畏寒，舌淡苔薄白，脉沉弱。

中医诊断：为肾阳虚衰，精关不固，治宜温肾益气，涩精止遗。拟天雄散加味：制附子 （先 煎）９ｇ，桂枝６ｇ，龙骨（先煎）30ｇ，淫羊藿、芡实、金樱子各15ｇ，山茱萸、肉苁蓉、炒白术、锁阳各10ｇ。日１剂，水煎分服，共14剂。并嘱其 戒手淫， 加强身体锻炼。复诊，患者白昼失精明显好转，夜间滑精每周１～２ 次，腰 酸乏力、畏寒消失。故继服原方１４剂，诸证消除。

《研经言》：“古者失精与梦失精分而为二：梦因于风，梦失精者，虚而挟风，故仲景以桂枝汤中加龙、蛎治之，桂枝汤中风方也；不梦而但失精者，虚而挟寒，故又以天 雄散治之，天雄祛寒壮阳之药也。”本案系年轻时肾阳未 盛即受戕伐，由此失精。方中 制 附子、淫羊藿温肾壮阳，强筋骨；龙骨逐邪气，安心神，使神明内守以下交于肾，滑精可止；桂枝温阳通经，增附子壮阳之功；炒白术益气，与附子相伍，补气以生阳；芡实、金樱子、锁阳以涩精止遗；山茱萸、肉苁蓉以益肾固精。全方共奏温肾阳、固摄精气之效。

天雄散应用思考

1、天雄散的主要作用是治疗肾阳虚。从以上三则临床应中可以看到，天雄散主要用于治疗以下几种疾病：一是不孕不育，男子精冷；二是治疗男子性功能障碍；三是治疗阳虚遗精。所以可以判断出天雄散方是肾虚方中的阳虚而设，其主要症状为肾阳虚。

2、肾阳虚的的本质是脏器功能虚衰，以阳摄阴能力不足。所以在治疗肾阳的临床所见，均为亡血失精、精血虚竭的危险阶段，那么这个时候如果再用滋阴清凉药滋润，显然会导致中气崩败，水走火飞，阴阳互脱。但很多中医往往用清凉滋润，往往导致中气崩败，水走火飞，导致最终不可挽回。因为中医的药物是需要脏器的正常运行才能发挥作用的，如果你不恢复脏器衰竭的状态，在气血虚竭的状态下，即便给增加再多的原料，他也是无法给你生发气血的。在这个方面，西医的输血以及打营养针显然可以提供短暂的补给，但正式因为脏器功能没有正常恢复，所以强行补给的气血会很快衰竭，而需要不停的输血，即便上表面症状消失，除非是外科外伤形成的失血，输血而不根治的结果，终会因脏器衰竭而形成其他器官的疾病，此时如果中西医结合的话，显然是恢复脏器功能，实现治疗手段与治疗目的的完美结合。

3、关于天雄散的剂量。按照天雄散原方的剂量，天雄三两， 白术八两， 桂枝六两、 龙骨三两。按照汉代剂量，一两约合现在5克左右，再按三煎三分之一份量计算，天雄15克，白术40克、桂枝30克、龙骨15克。如果将天雄的药力用生附子计算，用量将达到20克以上，克真是霹雳手段，估计没有几个医家敢于在临床中应用，所以大多在此基础上用其他药物合用，显效自然缓慢。

4、天雄散与桂枝加龙骨牡蛎汤的区别。桂枝加龙骨牡蛎汤是一个应用补肾精的方剂，临床上一般表现为梦遗、早泄而伴有阴虚症状的患者使用，作用在于滋补肾精，但方剂的作用主要是升脾生津、纳气归肾、调节情志，其着眼点重在精气神三方面的调节；而天雄散方剂的重点在于补阳摄阴，用大剂量天雄长阴气，恢复脏器功能的虚衰，在此基础上大剂量桂枝温阳生发、最大剂量的白术健脾补胃，最后用小量龙骨收火安神。可见天雄散方的主要作用在于起痿，主要作用是恢复生殖器官虚衰，激发脏器自身的功能去生精化血。

5、天雄散与八味肾气丸的区别。八味肾气丸以桂附温阳化水，以地黄滋补真阴、山药健脾滋肾、丹皮活血、茯苓、泽泻泄水除湿，主要是针对腹部膀胱疾病，比如消渴、遗尿、小便频数、小便不利，虚劳腰疼等。但对于肾阴虚并不使用。而且因加工原因，药店里的干地黄，大多都加工成了九成熟的地黄，全然失去了生地黄的作用，而且被做成中成药的桂附地黄丸，因为桂枝被改为桂圆，缺乏了对地黄、山药的气化作用，导致桂附地黄丸（尤其是）这个少火生气的桂附地黄丸，成为温热有余而化气不足的死药和呆药，吃了之后非但不会阴阳双补，反倒会严重上火。