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以案说医 丨作者 / 莲花笙
这是六吉堂第58篇原创文章
调胃承气汤方
甘草二两，炙 芒硝半升 大黄四两，清酒洗
上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸。温顿服之，以调胃气。
经曰:热淫于内,治以咸寒。火淫于内,治以苦寒。君大黄之苦寒，臣芒硝之咸寒，而更佐以甘草之甘缓，硝、黄留中以泄热也。少少温服，取缓调之意。
调胃承气汤可救服桂枝遗热入胃之误；阳明证用之，能调胃气以解微结。
01
大 黄
性味：苦，寒。归经归脾、胃、大肠、肝、心包经。
功能主治：泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经。
《本经》：主下瘀血，血闭寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。
《别录》：平胃下气，除痰实、肠间结热、心腹胀满。
修 园：人只知大黄荡涤肠胃，功在推陈，抑知推陈即所以致新乎？人知大黄通利水谷，功在化食，抑知化食即所以调中乎？
张锡纯：①能开心下热痰以愈疯狂，降肠胃热实以通燥结，其香窜透窍之力又兼利小便。②性虽趋下而又善清在上之热，故目疼齿疼，用之皆为要药。③善解疮疡热毒，以治疔毒尤为特效之药（疔毒甚剧，他药不效者，当重用大黄以通其大便自愈）。④其性能降胃热，并能引胃气下行，故善止吐衄，仲景治吐血、衄血。
思辨录：大黄微变其性以用之：如大承气抵当汤之大黄酒洗酒浸，以兼除太阳余邪也；大黄黄连泻心汤之大黄，以麻沸汤渍之而不煮，欲其留恋心下也；大黄附子汤大黄与附子并用，则变寒下为温下；茵陈蒿汤大黄与茵陈栀子并用，则不走大便而走小便；大黄用法之不同也如是。
02
芒 硝
性味辛苦咸，寒。
功能主治泻热，润燥，软坚。治实热积滞，腹胀便秘，停痰积聚，口赤障翳，丹毒，痈肿。
药征：主软坚也。故能治心下痞坚、心下石硬、小腹急结、结胸、燥屎大便硬。而旁治宿食腹满、小腹肿痞之等诸般难解之毒也。
03
甘草
补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止疼，调和诸药。
【本经】味甘平。主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。久服轻身延年。生川谷。
修园：筋者，肝所主也，骨者，肾所主也，肌肉者，脾所主也，气者，肺所主也，力者，心所主也，但使脾气一盛，则五脏皆循环受益，而皆得其坚之、长之、倍之之效矣。
天士：甘草甘平．入肺入脾．所以主五脏六腑寒热邪气也。气平益肺．肺益则气力自倍也。味甘缓急．气平清热．故又解毒．久服肺气清．所以轻身．脾气和．所以延年也．
伤寒论原文
1、太阳病三日，发汗不解，头不痛，项不强，不恶寒，反恶热，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。
发汗而病不解，内部蒸蒸发热状，发汗后而转属阳明，而头不痛，项不强，不恶寒，反恶热，可知太阳证已罢而热已入胃，所以以调味承气汤和其胃。
2、发汗后恶寒者，虚故也，不恶寒反恶热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。
虚实俱指胃言，汗后正气夺则胃虚，故用附子芍药，邪气盛则胃实，故用大黄芒硝，此自用甘草，是和胃之意，此见调胃承气，是和剂而非下剂也。
3、若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。
承者顺也，顺之则和，少与者，即调之之法。
4、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。
妄吐而亡津液，以致胃实而腹胀，吐后上焦虚可知，腹虽胀满，病在胃而不在胸，当和胃气，非厚朴枳实之所任。
5、阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。
言阳明病则身热汗出，不恶寒反恶热，若吐下后而烦为虚邪，宜栀子豉汤，未经吐下而烦，是胃火乘心，为实邪，调其胃而心自和。
6、太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先其时极吐下者，与调胃承气汤。
已经吐下邪热仍存，调胃承气汤和之。
7、伤寒十三日不解，过经谵语者，以有热故也，当以汤下之，若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也，若自下利者，脉当微，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。
胃实而肠虚，调其胃则利自止。上条大便反溏，此条反下利，从假不足处得其真实。
调胃承气临床汤解析
此为清除胃肠燥热之方。临床使用以大便燥结，腹痛拒压，蒸蒸发热，心烦谵语，舌苔黄燥为标的。主要表现为以下几个方面：
1、治邪热结于胃肠，腑气不通。《素问·五脏别论》云:“胃者，水谷之海，六腑之大源也”，“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满”，言胃有纳谷、传化之功。
2、治胃肠积热，腑气不通而致胃气上逆，传导失职。临床可见头痛眩晕，呕吐呃逆，短气喘息，水谷不纳，腹胀便秘，小便黄赤，心烦不寐，不恶寒，反恶热，口干，口臭，舌红苔黄，脉象滑数等症状。
3、治胃家积热，如《伤寒论》29条之胃不和，谵语;70条之汗后不恶寒、但热;123条之郁郁微烦;207条之心烦;248条之蒸蒸发热，皆属攻下积热之示例。盖“胃络上通于心”，热邪上扰则心烦;热盛津伤则大便难、舌燥少津。
4、六经有余之证均可涤荡肠胃而攻下。《素问·阴阳应象大论》云:“六经为川，肠胃为海”，河海相通，肠胃六经互贯。所以张从正认为：六经经络遍布全身，故属有余之病症，皆可荡涤肠胃、攻下通腑以畅六经。
5、《儒门事亲·凡在下者皆可下》篇云:“凡宿食在胃脘，皆可下之，若心下按之硬满者，犹宜再下之;如伤寒大下之后，重复劳发而为病者，盖下之后热气不尽故也，当再下之;若杂病腹中满痛不止者，此为内实也。”
6、《难经》云:“痛者为实，腹中满痛，里壅为实，故可下之，不计杂病伤寒，皆宜急下之”;“目黄九疸食劳，皆属脾土，可下之”;此外，“如诸落马坠井，打仆闪肭损折，汤沃火烧，车碾大伤，肿发焮痛，日夜号泣不止者，皆可下之”。
7、胃家实者可下之，六经有实邪者，亦可下之。先贤下不宜慈(给足用量)、下不宜缓(急下存阴)、下不忌虚(扶正祛邪)验案甚多，可师之效之。虽如此说，然绝非无的放矢，除掌握三承气汤运用标的外，弦长脉、聚关脉、阙上痛、额多汗、右髀牵掣痛、右膝外旁痛亦系攻下之的。（此针对承气汤而言，非仅调胃承气）
8、临床将调胃承气汤为末炼蜜为丸，取名“将军丸”，每服一丸/10克，用于有热、有滞者，既方便使用，又获效快捷。
三承气汤区别
三承气汤证的标准临床表现，概括起来讲大承气汤证是基础的、典型的，称为燥屎内结证。
小承气汤证是病机中间只有气滞这个环节比较突出，热炽和津伤都不大突出，是一个没有完全形成的，不标准的阳明腑实证。
调胃承气汤证仅仅是热邪内聚，创造了阳明腑实证形成的基本条件，还不能够算作是典型的阳明腑实证，它用泻下的方法更多的是以下代清，消除内聚的热邪，以及因热邪造成的痞塞不通、头痛眩晕，呕吐呃逆，短气喘息，水谷不纳，腹胀便秘，小便黄赤，心烦不寐等。
从临床病邪进退来看：调胃承气汤可以用来治疗小承气汤证的轻证；小承气汤可以用来治疗调胃承气汤证的重证，也可以用来治疗大承气汤证的轻证；大承气汤可用来治疗小承气汤证的重证。
调胃承气医案解析
1.胃燥而致不寐。李君长子，年19岁。四月病伤寒9日，医作阴证治之，与附子理中丸数服，其证增剧，更医又作阳证，议论差互，不敢服药，决疑于罗。（罗谦甫医案）
罗至宾客满坐，罗不欲直言其证，但细为分解，使自度之。凡阳证者，身须大热，而手足不厥，卧则坦然，起则有力，不恶寒，反恶热，不呕不泻，渴而饮之，烦燥不得眠，能食不多语，其脉浮大而数者，阳证也。凡阴证者，身不热，而手足厥冷，恶寒、路卧，面向壁卧，恶闻人声，或自引衣盖覆，不烦渴，不欲食，小便自利，大便反快，其脉沉细而微迟者，皆阴证也。
今诊其脉沉数得六七至，夜叫呼不绝，全不得睡，又喜饮冰水，阳证悉具，且3日不见大便，宜急下之，乃以酒煨大黄18克，炙甘草6克，芒硝15克，煎服。至夕下数行，去燥粪20余块，是夜汗大出，次日往视之，身凉脉静矣。 (《新编伤寒论类方》(引《罗谦甫医案》)1984:138)
按：夜叫呼不绝，全不得睡，可见胃燥之甚，调胃承气可下胃中燥屎，开人耳目眼界。 而本案辨证之甚详，审因甚精，用药得法，堪为后世之楷范。
2外感实热，津伤脉弱而致便秘腹胀：治一人素伤烟色，平日大便七八日一行。今因外感实热，十六七日大便犹未通下，心中烦热，腹中胀满，用洗肠法下燥粪少许，而胀满烦热如旧。医者谓其气虚脉弱，不敢投降下之药。（张锡纯）
诊之，知其脉虽弱（已经伤阴故脉弱）而火则甚实，遂用调胃承气汤加野台参12克，生赭石、天门冬各24克，（补津液）共煎汤1大碗，分3次徐徐温饮下，饮至两次，腹中作响，觉有开通之意，3次遂不敢服，迟两点钟，大便通下，内热全消，霍然愈矣。
按：热伤津液故脉弱，方合参、天门冬补充津液，生赭石清热潜阳
3. 感冒伤食阴证化燥。治一人，盛年恃健不善养，过饮冷酒食肉，兼感冒，初病即身凉自利，手足厥逆，额上冷汗不止，遍身痛，呻吟不已，僵卧不能转侧，却不昏愦，亦不恍惚。（郭雍医案 ）
郭曰：病人甚静，并不昏妄，其自汗自利，四肢逆冷，身重不能起，身痛如被杖，皆为阴证无疑。令服四逆汤，灸关元穴及三阴交，未应，加服丸炼金液丹，利、厥、汗皆少（等待阳气复津液自还）。若药艾稍缓，则诸（阴）症复出（艾补阳气）。如此进退者凡三日夜（阴阳交争），阳气虽复，症复如太阳病，未敢服药，静以待汗（服药则伤津液）。二三日复大烦躁，次则谵语斑出，热甚，无可奈何，乃与调胃承气汤，得利，大汗而解。阴阳反复有如此者。酒洗大黄9克，芒硝9克，炙甘草6克。
按：此案犹如电视剧，清晰上演阴证阳气复之状，与伤寒论第二十九条、三十条阳竭救逆之甘草干姜汤，芍药甘草汤、调胃承气汤用法异曲同工，虽发病过程不一样，但用调胃承气汤之法同。此真用药如用兵之典范！
4. 燥烦呕吐腹胀，邪实体虚。 王姓，女，73岁。1961年11月24日住我院西医内科病房。先患泄泻二天，日下数十次，经西医治疗而愈。继而出现腹胀，二便不通，腹胀痛，以致病极汗出，烦躁不安，呕吐黄色稀水。先后吐出蛔虫4条，西医诊断为蛔虫性肠梗阻。因患者体质虚弱，未作X线钡餐造影检查。（姚兴华医案）
外科会诊后，亦认为不适于手术治疗，至11月29日，邀中医会诊。中医案语：口唇干燥，烦躁不安，呕吐不止，所吐尽属黄色稀水，且有粪便臭味，腹胀如鼓，脉象沉细，舌苔黄厚。证属蛔厥，但正气不足，邪气有余，虽痞满燥实俱备，但体虚未宜猛下，仍以调胃承气汤和之。
处方：生大黄9克，元明粉9克，生甘草3克。服药后，共大便4次，粪色先黑后黄，中夹蛔虫7条，呕吐止，腹胀消，当晚即进牛奶少许，次日进流质饮食，病情好转。
按语：燥实而体虚，所以以用调胃承气汤和之。
5、阳明燥热而失眠 2007年3月21日，张某者，年33，五寨县人，在穗工作，云失眠半年矣，岁前因岳父患脑瘤，双目失明，弥留枕席。翁烦躁辗转，呻吟呼喊，奉侍月余致失眠，严重时彻夜不寐，服镇静药时效时不效。
望其面色暗红，额光闪煜，舌尖红，苔薄黄。询知纳佳易饥（胃中有热），大便干燥，状如羊粪，两三日一解。口干舌燥，思饮欲冷（阳明燥实）。头额、前胸多汗，夜间浑身焦热，心如焚炙，神若无主，目不交睫。（津液虚极）切其脉，沉滑略数。诊其腹，腹壁厚实，无压痛。
失眠一症，以思虑、繁劳太过，心脾两虚，血不养心，肝胆火盛，心肾不交者为多。本案所示，皆阳明燥热，胃家实之证。
阳明病何以不寐?《灵枢·口问》云:“阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤。”《素问释义》亦云:“阳明逆则诸阳皆逆，不得入于阴，故不得卧。”阳明病之成，大论181条云:“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。”本案既未经汗下，亦未利小便，何以成阳明病?
姑妄猜度，白昼打工之辛苦，夜尽半子之劳，忧虑烦集，身心交瘁，津液亡耗，致胃中干燥而成，非尽自太阳病也。治当清热通腑，救驾君主。攻下之方，三承气汤择选谁何?以腹不胀不痛，不宜小承气汤，证虽燥热，然不盛不急（无谵语烦乱所谓不急），亦不宜大承气汤，如是调胃承气汤则若囊中之锥矣。拟:大黄10g 芒硝10g 甘草10g。时隔旬日，彼来电称谢，云当晚便酣枕黄粱。
按语：此案分析透彻如教科书：以腹不胀不痛，不宜小承气汤，证虽燥热，然不盛不急（无谵语烦乱所谓不急），亦不宜大承气汤，如是调胃承气汤则若囊中之锥矣。大黄10g 芒硝10g 甘草10g，等分用意何在，当深思。
6、便秘 徐某，王府村一老妪。便秘四月，艰涩难下，努挣多时，始遗一二枚，其硬如石。日日如此，常畏便节食。然自度阴寒所致，坐卧热炕，厚衣取暖，不意致病益重，肛周胀痛，肛热如烙（自坐热炕，如伤寒论风温若被火）。口苦口渴。舌尖红，苔薄黄。
诊：脉沉而细数。腹诊:腹皮薄弱，左少腹硬痛，结粪一似儿臂。细脉为血少，脉数示火旺。盖年老津血不足，难以滋润大肠。
大肠者，传道之官也。传道失职则大便艰涩难下。加之厚衣火炕，更灼津液，便益艰难。证情若此，何以为治?若泻热不滋阴，标去仅是暂时，死灰犹能复燃;滋阴而不泻热，火盛灼津，阴液终难以复。
宜泻热生津并施，二法不可或缺。如是则热可去，津可复。拟调胃承气汤加味:
川军10g 芒硝10g 甘草10g（泄热） 当归30g 元参30g 肉苁蓉30g （滋阴）
二诊:泻下硬粪甚多，肛周烙痛随失。其后之治，专以养血滋阴，虽为不急之务，然须持之以恒。拟归芍地黄汤:当归15g 白芍15g 生地24g 山药12g 山萸肉12g 丹皮10g 茯苓10g 连进十余剂，大便始如往昔。
先贤余听鸿谓:大便不通，如河道之舟不行。须借风之吹力（行气），水之浮力（润燥），通坝阻（淤堵），破冰冻（寒结），方能运行。故有理气行风，增液浮舟，攻积导滞，温阳化结等治法。不可一见便秘，便投硝黄。
按语：此案调胃承气与养血滋阴药并用，热去津复，便秘治之。然何不用麻仁丸？试以药论之。
此方为正阳阳明，因高龄虚劳（失精）而致阳明胃燥，又外被火攻导致大肠干燥。所以用调胃承气汤加当归肉苁蓉、玄参、肉苁蓉。在清火的同时，兼具补肾精、养肝血、滋阴液，在滋阴的同时而不伤精气。（①当归：入肝养血，活血润肠通便；②元参又名玄参，治热病伤阴，舌绎烦渴，骨蒸劳热，夜寐不宁，自汗盗汗，津伤便秘，本经云"主腹中寒热积聚，补肾气；③肉苁蓉补肾益精，润燥滑肠。《本经》："主五劳七伤，补中，养五脏，强阴，益精气，妇人症瘕）
麻子仁丸（麻子仁 芍药 枳实 大黄 厚朴 杏仁）适应症为脾约阳明：其适应症为胃燥热，脾受约束，津液不得四布，只进入膀胱，造成小便频数而导致肠失濡润。也就是说造成便秘的原因是人体水代谢因脾的功能发挥失常，原本应运输到膀胱与大肠的水液，全部运输到了膀胱而造成小便频数，所以导致大肠缺水而干旱。所以用麻仁补中益气之功，入脾滋其阴津化其燥气，用芍药清营血之郁。同时以小承气汤（大黄、枳、厚朴）下阳明燥实，用杏仁下肺气，胃气既降，脾气得滋，津液输布得常，而大肠润而小便恢复。所以本方重用麻子仁而命名为火麻仁丸。
又燥实之甚，何不用大小承气汤急下存阴而后以养阴，又当深思细辨。或因本方于大黄、芒硝泻下药中加一味炙甘草，使硝黄缓留于上，以和胃气勿使过燥，陈修园称本方为“法中之法，即“调胃’与'承气’两者并行不悖，再以养阴之药相须为用，以图缓下。
7、呕吐 万某某，女，23岁。因长期低热，胸痛咳嗽而入本院肺科，诊断:肺结核，经临床治疗病情好转。但于五天前始出现呕吐，逐渐加重，一日数次，食入即吐，食水难进，经用西药镇静、止吐等均无效，而要求中医诊治。（ 王常勇医案）
1984年4月28日诊察，证见:精神不振，消瘦乏力，面色潮红，发热，不思饮食，频发呕恶，食入即吐。自述从呕吐始，至今六七日大便未解，查舌质红，苔微黄而腻，脉弦细数。此为久病体虚，内热伤阴，中焦热结，腑气不通，胃气不降，浊气上逆所致。
治宜通腑降逆，投方调胃承气汤加当归: 大黄10克(后下)，芒硝10克(冲服)，甘草15克，当归15克，一剂，水煎频服，每次少量。
患者于睡前服完，服药间未见呕吐，一夜较安，次日清晨，解较稀软便一次，自觉胃脘舒适，身热亦退，口干微渴，早饭进稀饭半碗，饮水少量，此后一直未再呕吐。(黑龙江中医药1986~(4)-49)
本案呕吐缘于腑气不通，胃气上逆，“六腑以通为用’’，故采用通下之法，所谓“病在上而取之下’’也。又虑患者久病阴虚之体，虽有中焦津亏热结，犹不可大下，故以调胃承气汤加当归，补阴养血扶正，润肠缓下去邪。嘱其少量频服，以利胃气恢复，循序渐进，从而达到热随下而除，气随通而降，逆停呕止之效果。
按：本案以久病内热伤阴、中焦邪热而导致肠胃之气不降，浊气上逆而呕吐。因久病阴虚之体，不可大下所以处调胃承气，气顺则呕止。
8、伤食胃胀而呃逆 王金州医案:严某，男，50岁，1986年10月25日诊。患者3天前中饮酒饱食后，胃脘胀闷不舒，继之呃呃连声，不能自制。自用多种单方治疗未愈，服西药颠茄类及镇静药不见好转。到某乡卫生院诊治，医给予丁香柿蒂汤加半夏、旋复花等2剂，服后呃逆愈频而求余诊治。
闻其呃声接连不断，甚是痛苦。询问知其3日来未大便，脘腹胀满，口渴心烦。查舌苔黄厚，脉象滑数。
处方:大黄、芒硝各15g，甘草6g。上3味兑入开水500ml，盖严浸泡30分钟后滤出，1次服完。服后泄下大便甚多，臭秽异常，呃逆自止，脘腹胀满等症亦消。(新中医1993)
呃逆虽为胃气上逆动膈而成，然临证又须辨证求因，以明寒热虚实。本证乃因饮酒饱食导致胃肠实滞积热所起，理当通腑以除邪。前医反用丁香、半夏、党参等温燥之剂，势必邪愈壅而呃愈频。本方泄热通便，服之可使食滞、邪热随泄而除。如此腑气得通，胃气得降，虽不用止呃药物而呃逆自止也。
按：此案辩证精细，尤其三药用水渍而不用煎而顿服，可见其用药法度之严。
9、热结肠胃燥气上雍而气喘。马少武医案:康某某，女，29岁。1989年6月29日诊。患者以心慌气短，四肢关节疼痛住我院内科治疗，诊断为风湿性关节炎、神经官能症。经治疗后关节疼痛减轻，但气短喘促时作，不得平卧。服西药不效，故请中医会诊。
诊见:气短喘促不得卧，潮热口干'全身汗出，腹胀便秘，小便黄赤，舌质红、苔黄腻，脉滑数。诊为喘证'属热结肠胃，腑气不通，气机不得通降所致。治拟通腑泻热，降气平喘。方用调胃承气汤加减: 大黄、杏仁、甘草各6克，芒硝(冲)、厚朴各10克。
服药2剂，便出水样粪便并挟有燥屎，汗出止，腹胀除，潮热喘促大减，能平卧入睡。后以调胃承气合香砂六君子汤调服7剂'诸症痊愈而出院。(四川中医1990;(7):15)
肺与大肠相表里，热结胃肠，腑气不通，浊气上攻于肺'而致咳喘。治必通腑泻热以降气平喘，腑气通而喘自平矣。
按：此案调胃承气汤通腑泄热，加厚朴杏仁行气消胀、下气平喘，方证丝丝入扣。桂枝加厚朴杏仁平喘，小承气汤也可之平喘，真所谓用药如用兵！
10、胃石症 李欣医案:某男，14岁，傍晚吃黑枣半市斤后睡眠，次日晨起即感腹痛、腹胀、恶心、呕吐，不能进食，来院就诊。查体一般状态良好，左上腹肌紧张，深触诊时可触及鸡卵大小的硬块，边缘光整'局部有明显的压痛。
X线检查:服钡剂后见胃内有广泛的团块状充盈缺损，在团块周围钡剂围绕呈网格状颗粒状阴影及斑点状阴影'大小几乎相似，团块影随胃蠕动与推压时或变换体位时而移动变位。当即用中药调胃承气汤治疗。
8天后，X线钡剂胃肠透视复查'见胃内团块阴影显著缩小。又继续服上述中药一周后胃内团块阴影完全消失治愈。(中医药信息1988)
按语:胃石症，以胃柿石为多见，因黑枣引起的胃石症甚为罕见。本证由柿子或黑枣中胶质与胃酸凝滞成块而成，属中医“腑实证范畴，用调胃承气汤泄腑通实，有良好效果，临床不妨试用。
11、眩晕(高血压) 刘景祺医案:王某，男，52岁，1976年9月就诊。头晕头痛血压高已两年。胃脘憋胀，纳呆，夜间和饭后脘胀较剧，经常服西药，血压稍降，停药后则血压复升，曾服天麻钩藤饮和镇肝息风汤等疗效不着。
血压190/120mmHg，大便二日一次，稍干。舌苔黄，脉上关上滑。印象:眩晕。辨证:阳明腑实，胃热上蒸。
治则:泻热通便。处方:大黄12克，芒硝6克，炙甘草6克，代赭石12克(泄热通下）钩藤24克。（清热平肝，治血压偏高，头晕目眩） 服3剂，大便通，日3次稀便，胃脘憋胀除，头晕大减，血压150/100mmHg，脉上关上滑。上方略事加减，再服9剂，诸症消失，血压130/90mmHg，追访二年无复发。(《经方验))1987~72~73)
按语:眩晕见便干、胃胀、纳呆、舌苔黄、脉关上滑，为胃中燥热结聚，阳明浊热挟厥阴风木上壅头窍所致。治以泻下阳明燥热为主，兼以钩藤平肝息风治眩晕；代赭石降摄肺胃之逆气，除哕噫而泄郁烦。（代赭石"驱浊下冲，降摄肺胃之逆气，除哕噫而泄郁烦，止反胃呕吐，疗惊悸哮喘），标本兼治，故获良效。
12、痔疮 杨德明医案:刘某某，男，41岁，1987年10月5日诊。患痔疮2~3年，迭经中、西药治疗，时好时坏。近5天来肛门肿痛，行走起坐困难。
查:截面位3、7点分别见有1.2X1.5cm2、2X1.2cm2大小之红肿痔核，表面呈黯紫色。诊为“静脉曲张性外痔’’。
处方:生大黄50克，生甘草50克，芒硝30克。用法:将前2味药加适量温水浸泡30分钟，煮沸15分钟后去渣，加入芒硝，溶解后倒入盆中。先熏后洗，日2~3次。连用5天，红肿痔核消失，诸症均除。迄今年余，未复发。(福建中医药1989;(5)"16)
按语:胃有燥热，下注魄门，热盛肉腐，气滞血壅，发为痔疮。用调胃承气汤清泻胃中燥热，且煎汤外洗，直接作用于病变部位，疗效迅速。据杨氏报导，用此法治疗100余例痔疮，效果满意。
13、跌打损伤 王华颖医案:张某，男，56岁，1990年10月13日诊。患者在昨日傍晚因纠纷被木棍猛击膝部后当即摔倒，不能行走。于今日前来诊治
查患者左膝肌肤青紫.，肿胀严重，压痛明显，关节活动受限。处方: 大黄、苏木、芒硝各60g，甘草30g，水煎擦洗患处。日3次’每次30分钟 连洗2日，肿消痛止，行走如常。(新中医1993;(3):45)
外力所伤，经脉受损，血溢脉外，瘀于肌肤，故而肌肤青紫，肿胀疼痛。大黄、芒硝活血消肿，加苏木祛瘀止痛。《本草别录》言甘草能“通经脉，利血气’’，与上三味相伍，共奏活血祛瘀、消肿止痛之功。据报导，此方煎洗治疗跌打损伤甚验。
按语:即内治之方，即外治之药，此案足以诠释。本经云：大黄主下瘀血，血闭寒热，破症瘕积聚；芒硝“主口赤障翳，丹毒，痈肿；甘草主金创解毒。所以熏洗能治疗外伤。调胃承气汤之药外用，除用其外治药姓外，或其气可人肠胃，调和胃气而促病愈。
总结回顾
调胃承气汤的临床应用：陈修园总结的非常到位：称本方为“法中之法，即“调胃’与'承气’两者并行不悖，凡燥热初结胃肠之胃气不和，或大便燥坚、痞满不甚，或腑实重证下后，邪热宿垢未尽，或大便秘结，火热在上之证，此方最宜。
1、太阳病入阳明后“不恶寒反恶热者”、“蒸蒸发热者”等阳明热；，“伤寒吐后，腹胀满者”等胃伤津液而导致的腹胀、酒食伤胃后的胃胀、痞塞不通者；烦渴汗出，胃气不降而致的胸满、大便不通等证；胃气不和而谵语者”、“不吐不下而心烦”、因胃躁而导致邪热上逆的失眠、谵语；痘疮麻疹，痈疽疔毒，内攻冲心， 舌上燥裂，齿龈肿痛，龋齿枯折，口臭等证。（表现为身热、腹胀不通、邪热上逆）
2、腑实重证下后，邪热宿垢未尽或下后“温温欲吐，胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦”等残存邪热下利，可用调胃承气汤。其他大小承气汤等轻证，其他六经邪实者均可下（本篇为未见医案，待补充）（表现为阳明实证下之未彻，需再下证）
3、肠胃不通畅，胃气不降而反上逆所导致的反胃膈噎，胸腹痛，或烦满，;消渴，五心烦热。肌肉燥瘠，腹凝闭，二便不利等症，用调胃承气汤。（表现为肠胃不通而导致胃气不降而上逆证）
4、膏粱太过之徒，其毒酿于肠胃，状如虚劳，心气迫塞，悲笑无时，胸动步难，或里急拘挛者。或下流郁结于肠中，小腹微满，大便不快。月事为之失调等证。（宿食及食毒证）
5、久病伤阴或虚劳伤津等因所在阳明胃躁而形成的阳明实证，恐大下而伤阴者，可用调胃承气汤调和胃气兼养护津液，扶正养阴同时下之而解。此类病人多见脉弱、脉细数等象。（需扶正养气并缓下证）
6、跌打损伤等外治证，用以煎抹之外用者。
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