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以案说医 丨作者 / 莲花笙
这是六吉堂第66篇原创文章
历节是指以遍历关节疼痛为主证，甚则肿大变形，不可屈伸，身体羸瘦为特征的一类疾病。相当于现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、强直性脊柱炎等，因其致病危害广，严重时可丧失劳动能力，故为历代医家探讨之难题。
历节病最早出现于《神农本草经》，而《金匮要略》则在继承《黄帝内经》的基础上阐释了历节病的因机证治，为临床奠定了坚实基础。
孙思邈所著《备急千金要方》中对《金匮要略》之历节病进行了发挥，补充了《金匮要略》所未备，进一步丰富了理论探讨和临床实践。
1、神农本草经最先出现历节病名
历节最早出现于《神农本草经》，并载有具体治疗药物。如：薇衔主风湿痹，历节痛；天雄主大风寒湿痹，历节痛，拘挛缓急等。
《黄帝内经》虽无历节之名，但据其病机、症状可归属为“痹证”范畴。《素问·痹论篇》谓：“风寒湿三气杂至合而为痹也”[2]；“荣者水谷之精气也……卫者水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”[2]。归纳《黄帝内经》总结痹证的基本病机为：营卫虚于内，邪气客于外，两相杂糅，阻滞经脉而为痹，所谓历节应是痹证迁延不愈而成身体魁羸之重症。如《素问·缪刺论篇》曰：“凡痹往来行无常处者，在分肉间痛而刺之”。
2、金匮要略详细论述历节脉证并治
《金匮要略》始把历节作为专有病名，并详细论述了历节病的病因病机及具体治疗方药。后贤亦有因症状相似而冠以他名者，如白虎病、白虎历节风]、尪痹等。
12、寸口脉沉而弱，弱即为筋，沉即为骨，弱即为肝，沉即为肾。汗出水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。
修园：（病有递历关节而为痛者．名曰历节．大抵由于肝肾先虚．而心阳复郁而起．诊其两手寸关尺之）寸口脉沉而弱．沉即主骨．弱即主筋．沉即为肾．弱即为肝．（脉象如此．肝肾之虚可知也．然人身之汗．由于心液所化．今）汗出入（浴）水中．（虽有形之水．不能直入．而无形之寒气．从汗孔而内侵．）如水伤心．（盖心火也．水水也．外水内火．郁为湿热．则病成）历节（而）黄汗（亦时）出．（然此非中风不遂者比．）故（但）曰历节．
此言历节之病．大都因为外寒郁其热．究其病源．大抵虚致邪聚也．然汗出入水四字．言寒热互搏．不过是以最易理解的现象举起一端。尤在泾云说：此证病因的肝肾先虚．如果不虚，虽如水中，水气未必便入筋骨。而另一个方面，如果不是水湿内侵．那么肝肾虽虚．也未必便成历节。仲景明其委而先溯其源．以为历节多从虚得之也。 而且金匮水气篇中云：黄汗之病．以汗出入水中浴．水从汗孔入得之，合观二条，可知历节黄汗，为同源异流之病，其瘀郁上焦者．则为黄汗；并伤筋骨者，则成历节。
颖甫：历节病因大多因水寒血败，血痹于下，则营气不浮而弱，水气胜则脉沉，寒湿伤筋骨则筋骨疼，血气不行则筋骨痹。本条揭示了历节的第一个病因：汗出入水中，本来其人肝肾虚弱，汗出而入水，水气从毛孔浸入，寒气浸灌于外，而毛孔中津液悉数化为寒水（也可理解为原本应该外发的阳气郁而成冷汗），水寒伤血，而心为所血所主之脏，所以“如水伤心”，水湿渗入关节，所以历节疼。而郁于皮肤中的热欲出而不得出，所以发为黄汗（黄汗在腋下也可形成狐臭病）。此为历节之第一因。
胡希恕：这是类风湿关节痛。主要原因是筋骨弱，出汗因浴冷水而导致汗不出而成历节。历节与风湿的区别在于，历节纯属于骨节病，而且整个骨节都疼。
13、趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。
胡希恕：这条是说因为多食宿食，导致阳明内热汗出，汗出当风而成风湿，严重的属于历节。
陈修园：（亦有湿热在内．因风而成历节者．难以一言括其病由．惟以饮酒汗出当风所致八个字．浅浅言之．人可共晓．然致之则有三．一曰在胃．胃脉取之趺阳．若）趺阳脉浮而滑．（滑本主实．今诊其脉）滑则（知其）谷气（之）实．（然则谷何以不行而实．岂非酒湿先伤之乎．浮为阳象．今诊其脉）浮则（知其胃热而）汗自出。
14、太阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。
胡希恕：手太阴脉为脾，脾主四肢，为统血之脏，湿热拥于胃，所以脾阳不大达于四肢，营血内停，风湿流入关节而见脉浮若，血不足而导致风（热）邪乘虚入，风热束于外，而湿不得泄，湿与血并而成阴寒，所以导致关节疼痛，此为历节形成第二因。
修园：然则胃何以致热．岂非风搏其湿而化热乎．一曰在肾．肾脉取之太溪．亦谓之少阴脉．若）少阴脉浮而弱．弱则血不足．浮则为风．风血相搏．即疼痛如掣．（然则风何以得至于少阴．岂非因酒湿挟风乘之乎．一曰肥盛之人．若肥）盛（之）人（其）脉（不滑而为）涩小．（便知因湿阻滞而）短气．（因风作使而）自汗出．（风湿相搏．则）历节疼不可屈伸．
15、盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此为饮酒汗出当风所致。
胡希恕：这条说明身体强壮之人，因为饮酒汗出当风，或其他因素导致湿热内盛而短气，流入关节而致历节。
陈修园：（然则肥人多湿．其脉宜滑．今何以反见涩小，岂非酒湿困之乎．且汗出之后，其痛宜从汗而解．今何以汗出而疼不可忍．岂非湿而挟风乎．三证不同．而因湿热而受风则一．可以一言断之曰．）此皆饮酒汗出当风所致．
此节分三段．皆言饮酒汗出当风．而成历节也．饮酒主湿热而言．凡湿热内盛之人．皆以饮酒例之．与上节汗出入水．俱宜活看．上节拈出水字为例．以阴邪郁其内热者．视诸此也．此节拈出风字为例．以阳邪搏其湿热者．视诸此也．
16、味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨伤则萎，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体赢瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。
胡希恕：此条为味酸伤筋，过咸伤骨，导致筋脉枯萎，血行不畅，津液不行而身体瘦弱，同时血虚而寒湿在下而足肿大，血虚而湿盛，阳气不达表而腋下出黄汗。湿寒关节而小腿冷。以上仅为阴亏湿胜。但如果风寒乘虚而入，郁其表气，风湿相博，便会形成内寒湿疼痛，而外发热的历节证。
曹颖甫：酸之所以补肝，实因酸味发扬肝脏血液，得逐其条达之性，而无郁塞胀痛之病。如过酸则血液发挥太过，久则不足以养筋而筋缓，病在血液旁泄，所以称之为泄。咸味之所以补肾，因咸味燥烈，能排下焦之水，而肋下无硬满之变，如过咸则津液燥灼太过，骨髓不足以充骨，而骨萎，精髓内枯而病，所以名曰枯。肝血精气内枯泄而营气不能外达，所以为端泄，阴弱而阳也微弱，所以肾阳不能统摄水道，所以三焦无所御。肝阴不能养筋所以四属断绝。血虚而寒湿流住于足而肿大，阳气不达而小腿冷。以上阴亏湿盛，若再遇风寒乘虚而入，风湿相博，内外热发而疼痛，所以成为历节。这是历节形成的第四因。
黄元御：肝主筋，其味酸，味酸则伤筋，筋伤则缓弱不振，其名曰泄。肾主骨，其味咸，味咸则伤骨，骨伤则痿软不坚，其名曰枯。枯泄相抟，名曰断泄。言其真气断绝于内，而疏泄于外也。筋骨者，营卫之所滋养，营虚血少，经脉内空，则卫气不能独行（此即上中风三，痒者，气欲行而血不行也）。迟缓之脉，营卫俱微，无以充灌三焦，三焦无所仰赖，以致四肢失秉，断绝不通，身体羸瘦，独足肿大。黄汗出而胫自冷，假令发热，便是历节也。黄汗之病，两胫自冷，水入汗孔，营郁内热，不能外发，故内蒸而见黄汗，卫气不出而自冷。历节之病，两胫发热，以其四肢失秉而内寒，郁格阳气也。
味酸，或是口中味酸，也或是胃反酸，此酸也对比现代痛风之尿酸。名曰泄者，是血脉内空，营风疏泄也，内不能滋养筋骨，而外疏泄腠里，窍开汗出也。味咸，或是口中味咸，此言骨伤，痿软不坚，也是现代老年骨质疏松的病理。名曰枯者，营虚血少，卫气不行，筋骨失养，则为枯也。营虚血少，血脉内空，则卫气不能独行，风泄皮毛，表阳不固而腠理开，即为断泄，此即是真气断绝于内而风疏泄于外也。营卫循行，如环无端，外达皮毛，内煦三焦，血脉内空，营虚血少，则卫不独行。脉迟而缓，营卫俱微，无以充灌三焦，三焦无所仰赖，以致四肢失秉，营卫之真气断绝不通，身体羸瘦，独足肿大。三阴经气不升，风湿寒邪下侵，经脉不通，水肿虚浮，故足肿大。
糖尿病之并发证，也有足肿大，也可用此理分析。足肿大者，若有外伤而伤口不愈合者，即为四属断绝之理，足上无气，必伤口不合也。湿寒之盛，阴邪亲下，水聚脚踝。
黄汗与历节的区别：黄汗之病，两胫自冷，水入经络，阻其营郁，内热不能外发也。历节之病，两胫发热，以其断泄内寒，格其外阳也；历节之病，也有黄汗出，病在筋骨而黄汗出。水气病黄汗，水在皮毛经络腠理也。
综上所述：历节形成原因主要有四个方面：一是因筋骨弱，出汗因浴冷水，导致寒湿内浸，水湿渗入关节，所以历节疼。郁于皮肤中的热欲出而不得出，所以发为黄汗，郁热在里而成历节；二是太阴脾血不足而导致风（热）邪乘虚入，风热束于外，而湿不得泄，湿与血并而成阴寒，所以导致关节疼痛；三是多食宿食，导致湿热内盛而汗出当风，湿热流入关节而形成历节。饮酒汗出当风只是举起一个例子；四是阴亏湿盛，若再遇风寒乘虚而入，风湿相博，内外热发而疼痛，所以成为历节。
历节证当有以下症状：①脉沉弱或涩小；②身体羸瘦；③关节疼痛；④足肿大，小腿冷；⑤发热。⑥黄汗
按:从骨伤则萎，筋伤则泄医论可知阳痿泄泻证也可能因为筋伤骨弱，而导致精血内枯竭而断泄，或气血因不通而断泄，导致气血不达而致病。
3、《千金方》历节病之继承与发挥
孙思邈于《千金方》卷八诸风篇对历节病进行了专篇论治，结合临床实践提出了很多独到见解。
《金匮要略》对于历节病的病因可概括为外感、内伤两个层面，外感着重风寒湿邪，内伤着重气血不足、肝肾虚损。
（1）阴血不足，复感外邪。血本精微，奉养生身，莫贵于此。阴血不足，内不能养脏腑，外不能濡筋脉。故程门雪先生谓：“读者能于'血’字注意，则历节之治，思过半矣。”
（2）气虚湿盛，复感外邪。气虚不足，内不能运谷化湿，外不能实腠御邪，终致毛腠无所养。腠理不密，风湿内外相搏，流于肌腠关节，痹而不通。
（3）肝肾亏损，复感外邪。肝肾亏损，筋缓骨痿，不任六淫克伐，六淫搏于外，筋骨枯于内，贼邪着而不去，久而成痹。潘峰等[6]通过总结国医大师朱良春益肾壮督、蠲痹通络法，并结合奇经学说，认为肝肾虚损是历节病变之根本。
（4）里热内盛，复感外邪。里热内盛，汗出入水，不知摄生，寒水之气趁腠理开泄而痹阻关节。
而孙思邈则在继承了《黄帝内经》《金匮要略》“风寒湿致痹说”的基础上，提出如热毒说、脾虚说等内容。
1、热毒致历节。《千金方》谓：“夫痹……其阳气多而阴气少者，则痹且热也。”其或直接感受热邪，或由风寒湿郁而化热所致。火热之毒，流窜关节，最易阻遏气血、耗伤阴津、焦骨伤筋，致皮凑枯而失养，气血遏而不周。热阻气机，滞而不通；热伤血脉，涩而不流。气血郁遏，不通则痛。火热内耗，津血不足，不荣亦痛。其或不通或不荣，皆使气血失和，而现关节局部红肿热痛、手不可触，甚则屈伸不利。热毒致痹说，发前人所未备，为临床治疗拓展了思路，孙思邈所论可谓独树一帜。
2、脾虚致历节 《千金方》谓：“至阴遇病为肌痹，肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，体痒淫淫，如鼠走其人身上，津液脱，腠理开，汗大泄。”]脾胃纳运有序则四肢得其濡养而柔劲灵活，脾胃者，土也，土旺则气血生化有源，营卫周流不休，意流水不腐，户枢不蠹之意。若脾失健运则气血竭而腠理开，复感于邪，经络痹阻，不通则痛，临证多见关节酸软疲乏之症。若脾为湿滞，流注关节，气血滞而不畅，易致关节肿大，伴重坠之感。
3、肝肾虚损致历节《千金方》谓：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也……为偏枯冷痹缓弱疼重，或腰痛挛脚重痹。久病精血亏耗，筋骨失养，皮腠失煦，复为外邪所痹，故而肢节疼痛缠绵。
《千金方》谓：“在皮间亦易愈，在筋骨则难痊也，久痹入深，令荣卫涩，经络时疏，则不知痛。”历节病病程长且病情重，究其根本为病及血分。其病久邪入血脉，常见顽痰败血阻于肌肉经脉之间，虽血肉有情之品、破血逐瘀之药亦难攻伐，故病程长而难瘳；
再者病之即久，肝肾精血亏损者十之八九，一则无力奋起抗邪，二则无法濡养筋脉，其经络之虚，恰为容邪之所。
为此，孙思邈注重调理脾肾两脏切合病机，通过梳理、总结孙思邈诊疗经验，有助于更好的继承先贤智慧，提升临证辨治水平，以期更好的运用于临床。
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