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苓桂五味甘草半夏杏仁汤医案解析 丨作者 / 中南山
这是秦楚古方第93篇原创文章
编者按：银屑病的治疗历来关注点在皮损的消退，一般中医治法更关注“热”。但此种治法不拘一格，“立足长效求速效”，治疗并不着眼于皮损的有无，而是强调“治人，则病不治而治”，
但也有中医家在银屑病患者的治疗过程中，并未过多关注治疗皮损，而是紧抓“内有寒饮，在表在上在里有郁热”的病机，恰合内经“治病必求于本”之旨，寒饮及郁热得消，皮损亦随之消退。
临床医案解析
1、咳嗽吐也痰。叶瑞初君（丽华公司化妆部）。
初诊 （二月十七日） 咳延四月，时吐涎沫，脉右三部弦，当降其冲气。
茯苓（三钱） 生甘草（一钱） 五味子（一钱） 干姜（钱半） 细辛（一钱） 制半夏（四钱） 光杏仁（四钱）
二诊 （二月十九日） 两进苓甘五味姜辛半夏杏仁汤，咳已略平，惟涎沫尚多，咳时痰不易出，宜与原方加桔梗。
茯苓（三钱） 生草（一钱） 五味子（五分） 干姜（一钱） 细辛（六分） 制半夏（三钱） 光杏仁（四钱） 桔梗（四钱）
2、银屑病。黄某，女，30岁，来自湖南，2018年10月17日入住广汗法纯中医病房。患者4年前染发后头皮起散在斑丘疹，未予重视，全身皮损逐渐增多扩大，于当地医院诊断为银屑病，经中医药及多种中医物理治疗，效果不佳。夏季食用大量寒凉生冷瓜果后，近1个月来皮损增多变厚，融合成片。
刻下：精神、饮食、睡眠可，平素汗出较少、运动后上身汗多，平素手心热、下肢凉、无汗、唇干、咽痛、有痰、完谷不化1日1次等。全身散在大面积斑丘疹，基底色淡，伴有鳞屑、轻微瘙痒、较密集分布于面部、发际线、躯干等部位，上布大量白色片状鳞屑，兼有抓痕。左关细弦、右关浮滑、舌尖红、苔白边有齿痕、舌下淡红等。
2018年10月17日~2018年10月26日：住院期间，予苓甘五味加姜辛半杏大黄汤（茯苓12g，生甘草6g，醋五味子9g，干姜9g，细辛3g，姜半夏9g，炒苦杏仁9g，大黄5g）口服加中医外治。日1剂起，渐加量（广汗法之将息法）。
患者加量至5剂时，自觉胃部不适，遂整方减至4剂，茯苓、大黄单开仍继续渐加量、务使大便维持在日3次左右。期间患者大便完谷不化好转、成形、无咽痛、手心热减轻、皮损僵硬感缓解、皮损变薄、中空明显等。舌淡红，苔薄白，舌下略红，舌边齿痕减。
按：患者舌苔白、边有齿痕，大便完谷不化为内有寒饮邪之征，舌尖红、手心热、咽痛为上有郁热的表现，故予本方。经治疗后，患者大便完谷不化症状好转，大便成形，齿痕减，舌尖红变淡，皆为得效指征。与此同时，皮损僵硬感减弱，皮损变薄中空，皮损“不治而治”。
3、浑身发斑银屑病。患者卫某，男，26岁。2018年9月30日入住广汗法纯中医病房。患者10年前无明显诱因，身上起散在红丘疹，后融合成大斑片状，逐渐散布全身，皮损上布大量白色鳞屑，伴瘙痒，于当地医院诊断银屑病，历经多处中西医治疗，效果不佳。1周前，发热37.6℃，经静点抗生素治疗后，体温恢复正常，皮损增多，瘙痒加剧。
刻下：精神、饮食、睡眠不佳，大便1~2日1次、便干，小便黄。前胸后背汗出量多，腰腹以下皮肤凉、无汗、全身散在大面积斑丘疹、密集分布在双小腿胫骨外缘、腰背部、融合成片等，同时伴有大量银白色鳞屑、剧烈瘙痒、皮损厚硬、间有抓痕、左关弦滑、右关浮滑、舌淡胖有明显齿痕、舌苔薄腻、舌下略红暗等。
2018年09月30日~2018年10月12日，住院期间予苓甘五味加姜辛半杏大黄汤（药味同案1）加中医外治，日1剂起，渐加量。患者加至日2剂，大便次数即可维持在1日3~5次，大便通畅偏稀，无明显不适。期间患者皮损整体变薄，边缘消退。小便正常，舌边齿痕减。
按：患者用抗生素静点后、舌淡胖有明显齿痕为内有寒饮；大便干、小便黄为内有郁热；皮损色红遍布全身为表有郁热；故予本方将息法应用。治疗后，患者大便通畅，偏稀，无明显不适，舌边齿痕大减，同时小便变正常，皮损整体变薄，边缘消退，达到“治一病多恙并除”的目的。
4、鼻流清涕咳喘。患者M某，17岁的男性，2021年8月6日初诊。
病史：患者在两周前的某一天，运动后出现右侧胸痛，伴有气喘，无咳嗽。遂后在当地一家西医诊所做检查，据胸片诊断为支气管炎，血常规及心电图未见异常；甲状腺素检查：FT4：1.68ng/dL (0.93~1.60ng/dL)，TSH: 1.04ulU/mL (0.530~3.590 ulU/mL)，医生给予阿奇霉素/Azithromycin、兰索拉唑/lansoprazole、氯雷他啶/loratadine。患者服药后依然喘、胸痛，故寻求中医治疗。
刻诊：今鼻塞，易流清涕，略喘，劳动后喘加剧，伴有胸膺部抽痛，疼痛遊走不定，时左时右。患者自诉双手易麻痹，纳差，大便溏，前几天有腹泻，无恶寒、热。
查体：体温37℃，患者体形偏瘦，皮肤皙白，满面痤疮，口唇红，指甲疮白，略发紫，双手未见明显震颤，手掌心可见散在汗珠；舌胖尖红有芒刺，中有裂纹，苔白略黄根腻，脉右弦无力，尺脉浮，左细弱。腹皮薄，双腹直肌拘急，无抵力，脐旁无压痛及动悸。
听诊：无干湿罗音、哮呜音，呼吸音较粗糙。给予苓甘五味姜辛夏杏汤加石膏，颗粒1剂：
处方：茯苓12g，炙甘草6g，五味子6g，干姜6g，细辛6g，杏仁6g，半夏6g，石膏12g，服法：每日3次，每次3g。
2021年8月8日，傍晚来电，告知双手突然麻痹，但胸痛喘已减轻，即吩咐继续服药。隔天随访，问双手是否仍麻痹，他说麻痹已无。
2021年8月11日第二诊：服药后清涕减少，自觉鼻腔内有异物感，胸痛减，偶尔会痛，舌淡胖，芒刺减少，苔转薄，根略腻，脉沉细，尺脉浮。患者也说那晚手麻痹，后未再发作，初诊时他忘了说他易生口疮。
继续给予上方，颗粒1剂：茯苓12g，炙甘草6g，五味子6g，干姜6g，细辛6g，杏仁6g，半夏6g，石膏12g，服法：每日3次，每次3g。
2021年8月18日第三诊：服药至今流清涕及喘已无，胸痛未再发作，偶尔鼻腔内有异物感，脉细无力，舌淡胖苔薄白。患者自诉自己太瘦，希望能调理增肥。给予神秘汤合四君子汤，颗粒2剂：桔梗10g，党参5g，陈皮10g，紫苏叶5g，五味子10g，茯苓10g，白术10g，炙甘草5g，服法：每日2次，每次3g。
按 语：患者素体虚赢，初诊舌尖红有芒刺，苔根部白黄腻，有郁热在内，虚实相兼。若患者体质不虚，故可考虑用小青龙加石膏汤，但患者虚，脉细，双手易麻痹，见有散在汗珠。
按《金匮要略》原文“…其证应纳麻黄，以其人遂痹，故不纳之；若逆而纳之者，必厥；所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。”故当选用苓甘五味姜辛夏杏汤，原文中：“若面热如醉，此为胃热上蒸熏其面，加大黄以利之。案中患大便溏，曾有腹泄，故不用大黄，改加石膏，为小青龙加石膏汤证之反面原理。
患者服苓甘五味姜辛汤加味后，流涕、喘、胸痛已罢，鼻腔内仍有异物感，曾考虑用半夏厚朴汤。但因体质虚弱，苓甘五味姜辛汤乃辛温散饮之剂，今流涕及喘等已无，故不再用；半夏厚朴汤乃理气化痰之剂，患者素体弱赢，脉细无力，理气恐伤正气，故考虑先扶正，考虑人参剂，而决定选用《三因极一病症方论》中的神秘汤合四君子汤善后，后随其证，再考虑半夏厚朴汤。
临床医案解析
两位患者虽症状表现有所不同，但病机均为“内有寒饮、在表在上在里有郁热”，故予苓甘五味加姜辛半杏大黄汤温里化饮，清泄郁热。本方属服小青龙汤方变方之一，出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉症并治第十二》：“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。”
小青龙汤用于治疗“形寒饮冷则伤肺”，由麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、五味子、半夏、生甘草组成。苓甘五味加姜辛半杏大黄汤则是在其基础上化裁而来，表证已无，故去攻表之麻黄、桂枝、芍药，“胃热上冲”故加茯苓、杏仁、大黄肃降肺气、泄热下行。
多个中医家通过多次临床运用本方，认为本方不必局限在条文中的典型症状如咳喘、支饮、面热等，只要符合本方方机“内有寒饮，在表在上在里有郁热”即可应用。
例如“内有寒饮”还可表现在案1中的患者舌苔白、边有齿痕，大便完谷不化，案2中的患者用抗生素静点后、舌淡胖有明显齿痕；“上有郁热”可表现在案1中患者舌尖红、手心热、咽痛，“里有郁热”如案2中患者大便干、小便黄；“表有郁热”如案2中患者皮损色红遍布全身。
银屑病的治疗历来关注点在皮损的消退，一般中医治法更关注“热”。但此种治法不拘一格，“立足长效求速效”，治疗并不着眼于皮损的有无，而是强调“治人，则病不治而治”，如案1与案2两例银屑病患者的治疗过程中，并未过多关注治疗皮损，而是关注患者的一般情况、二便、舌象等等，紧抓“内有寒饮，在表在上在里有郁热”的病机，恰合内经“治病必求于本”之旨，寒饮及郁热得消，皮损亦随之消退。
同样在临床运用苓甘五味加姜辛半杏大黄汤时，也不仅仅局限在治疗银屑病，只要有符合本方方机之症，治疗2型糖尿病、小儿挑食厌食等都取得了很好的效果。
临床思考
茯苓四两 桂枝四两，去皮 五味半升 甘草三两，炙
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
这是用小青龙汤发汗之后导致的变证：一是多唾口燥，因小青龙汤发汗太过，津液损耗而肺气上熏。二是寸沉而尺微，上下之阳俱虚而水逆也。三是手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹。是因为中焦津液虚，导致四肢失养而麻痹不仁，阳气上冲咽喉。四是其面翕热如醉状，因复下流阴股，是浮阳在面，然后阳明循面下行，下焦津液虚而小便难。阳气无根而上浮所以时时冲冒。
此方用茯苓、桂枝，泻水而降冲气，甘草，五味，培土而降辛金之逆。这条与伤寒论发汗后愈发奔豚之茯苓桂枝甘草大枣汤类似。但此条是肾气被热药牵引而上越，所以用五味子降逆。
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
此条是说：用小青龙汤发汗后，导致肾气上浮，而上焦之寒饮仍在，所以先用茯苓桂枝甘草五味汤降冲气另阳气归根，然后用干姜细辛，抒发肺气，除咳满，此为先治标后治本之法。
苓甘五味加姜辛半夏汤 茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
服苓甘五味姜辛后，咳满即止。设其更觉发渴，冲气复发者，以细辛、干姜，本为热药，服之热伤肺津，应当遂时作渴，津亡燥动，风木乃发。若渴反止者，此为支饮内停也。支饮格其阳气，法当昏冒。冒者胃气升逆，必作呕吐。呕者复内半夏，以去其水饮而止呕吐也。
4、痰饮咳嗽三十七。若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。
茯苓四两 甘草三两，炙 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升，洗 杏仁半升，去皮尖 大黄三两
上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
服小青龙后，其面翕热如醉，此胃热上冲，熏蒸其面。若服苓甘五味姜辛半杏之后，此证犹存，宜加大黄以利之，则胃热清矣
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