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金匮要略论痉病丨文 / 中南山
这是秦楚古方第120篇原创文章
关于痉病的治疗，金匮要略论述精详，现就金匮要略相关条文逐条解析，并附相关医案，以扩充痉病治疗思路。
金匮要略论痉病
1、太阳病，发热，无汗，反恶寒者，名曰刚痉；太阳病，发热，而不恶寒者，名曰柔痉。
（痉之为言．强也．其证颈项强急．头热足寒．目赤头摇．口噤背反．详于下文．初起不外太阳．）太阳病（病在标阳．则）发热（邪在肤表．则肤表实而）无汗．（既在标阳．不宜恶寒．而）反恶寒者．（本亦病也．以其表实．）名曰刚痉。太阳病（病在标阳．则）发热（邪在肌腠．则肌腠实．而肤表反虚．故）汗出（标病而本不病．故但发热）而不恶寒．（以其表虚．）名曰柔痉．
此言太阳病有刚柔二痉．推原痉之所自始．为辨痉之法．非痉家之本证也．刚痉脉宜紧弦。柔痉脉宜浮弦．仲景未言．可以悟出．
其病皆由血枯津少．不能养筋所致．燥之为病也．然内经谓诸痉强直．皆属于湿．为什么说法相反呢？湿为六淫之一，中于太阴．则从阴化为寒湿，其病流于关节而为痹。中于阳明．则从阳化为湿热．热甚而阳明燥化之气愈烈．其病烁筋强直而为痉。可见内经所言湿．是说未成痉之前的原因．而燥．则是说将成痉之状。内经又说：赫曦之纪上羽．其病痉．言热为寒抑．无汗之痉也．又云、肺移热于肾．传为柔痉．言湿蒸为热．有汗之痉也．千金谓温病热入肾中则为痉．小儿痫热盛亦为痉．圣经贤训可据．其为亡阴筋燥无疑．
2、太阳病，发热，脉沉而细者，曰痉，为难治。
陈修园：太阳底面．即是少阴．入脏即死．入腑即愈。太阳病发于标阳．无有不热．发热则脉不宜沉细矣．今反脉沉而细者．是证见太阳．脉见少阴．而背项强直等证并见．是说明痉病在少阴．最重之证也．所以说未难治。曹颖甫认为应用桂枝加瓜蒌根加附子汤温经生津液即可。
3、太阳病，发汗过多，因致痉。夫风病，下之．则痉．复发（其）汗，必拘急；疮家，虽身疼痛．不可发汗．汗出则痉．
病在太阳．未必成痉。而太阳之接壤．即是阳明。太阳之里面．即是少阴．阳明少阴，两关津液．津液伤则筋失所养而成痉．此痉病之由。太阳病发汗太多，津液外脱．则少阴伤．阳明亦燥．筋失所养因致痉。
风病，不知用桂枝汤解之．而以下药下之，下多则亡阴（津液）．阴亡阳（温热之气）无所制，则灼筋而成痉．如果下后复发汗．汗多则亡阳．经云：阳气者，精则养神．柔则养筋．今下而复汗，身必拘急．疮家脓血出多．津液将涸．虽身疼痛．表证未净．亦不可发汗．汗出则津液愈竭．筋失所养而成痉．
本条推断痉病之原由．从太阳而推到阳明少阴．汗下疮家．三者致痉．皆由脱液伤津．皆兼此二经而言。妇人产后亡血过多．因而成痉．亦可以此说括之．
4、病者身热．足寒．颈项强急．恶寒．时头热面赤．目赤．独头动摇．卒口噤．背反张者．痉病也．若发其汗者．寒湿相得．其表益虚．即恶寒甚．
痉有本证．经云：因于风者．上先受之．故病痉者上而身热．未及于下．故下而足寒．风伤太阳之经．故颈项强急．风伤太阳之气．故通身恶寒．此为葛根汤之欲作刚痉。
风热气上行于头面．故时头热面赤．阳之脉．起于目内 ．风热伤于经脉．故目赤．头项皆强急而不能动．独头呈风象而动摇．牙龈以津液枯竭而强急则筋不舒．而牙关紧闭．且风客会厌．而语言不出．所以．卒然口噤．背反张者，此为风邪入于经输，燥屎郁于内，筋脉痉挛于外．此痉病本证之形状也．于大承气汤急下存阴。
若不知其为痉．而误）发其汗者．汗之沾濡衣被则为湿．湿之陆续不干而生寒．寒湿相得．其表因汗而益虚．虚甚即恶寒甚．盖痉之未成．太阳原有恶寒之证．而痉之既成．阳邪用事．热甚灼筋。何至恶寒之甚．此为误治而变。
5、发其汗已．其脉如蛇．腹胀大者．为欲解．脉如故．反伏弦者痉．
内经云：肝主筋，肝藏血，虚生燥，则其脉弦急，为直上下行之脉，若更发汗则更增其燥，脉如蛇屈伸，以应筋脉之屈曲不伸。此为脏真脉见，阴之象，君子正有履霜坚冰至之忧。如果暴然见其腹胀大者，遂转忧而为喜，冀其为欲解，即首篇入腑即愈之义．即病已入里，太阳经脉不再受熏灼而欲解。若见腹部虚胀，则为发汗后腹胀满的厚朴生姜半夏甘草人参汤证。如见阳明燥实证，大承气汤即对病之良方。如诊其脉如故，仍是如蛇之象．反加伏弦者，此为变而又变之痉．
7、夫痉脉，按之紧如弦．直上下行．痉病，有灸疮．难治．
痉家本证．为劲急强直之病．其脉亦劲急强直．按之紧如弦．自寸至尺．直上下行．痉为太阳中风之病，风为阳邪．误用烧针．则为逆．若见有灸疮，则风火交煽．真阴立亡．难治．此言痉病误灸之难治也，师不出方，伤寒论火逆诸方．恐其过温．可用风引汤减去桂枝干姜一半，研末煮服．往往获效．
8、太阳病，其证备．身体强几几然．脉反沉迟．此为痉，栝蒌桂枝汤主之．
栝蒌根（三两） 桂枝（三两） 芍药（三两） 甘草（二两） 生姜（三两）大枣（十二枚）上六味．以水九升．煮取三升．分温三服．微汗．汗不出．食顷啜热粥发之．
太阳病，头项强痛．发热恶风．自汗．论所谓桂枝证，其证备．身体强几几然．为风邪入于经输．内经云：邪入于输．腰脊乃强是也．然经输之病．脉应浮数．今按其脉反沉迟．沉弦为痉之本脉．迟为津液不足．营卫之行不利．虽痉证尚未全备．而痉脉先已见端．此不为伤寒而为痉，以栝蒌桂枝汤培津液，以桂枝汤宣脾阳而达营郁，汗出热清，筋得所养。
9、太阳病．无汗．而小便反少，气上冲胸．口噤不得语．欲作刚痉，葛根汤主之．
葛根（四两） 麻黄（三两去节） 桂枝（二两） 甘草（二两炙） 芍药（二两）生姜（三两） 大枣（十二枚）
上七味．以水一斗．先煮麻黄葛根减二升．去沫．内诸药．煮取三升．去滓．温服一升．覆取微似汗．不须啜粥．余如桂枝汤法将息及禁忌．
太阳病．头项强痛．发热恶寒等证悉备．表实既已无汗．而邪气不得外达．小便反少．邪气又不得下行．正不胜邪．其气遂逆上而冲胸．口噤不得语．面赤头摇项背强直．势所必至．此欲作刚痉．以葛根汤主之．此一节为刚痉之将成未成者．出其方也．究为太阳之治法．非痉证之正治法．
10、痉为病．胸满，口噤．卧不着席．脚挛急．必 阶齿．可与大承气汤．
大黄（四两酒冼） 浓朴（半斤去皮） 枳实（五枚炙） 芒硝（三合）
上四味．以水一斗．先煮枳朴取五升．去滓．内大黄．煮二升．去滓．内芒硝．更上火微一两沸．分温再服．得下余勿服．
痉病．入里而）胸满，气闭而口噤．卧不着席，反张甚也．筋为热灼．下为脚挛急．上必牙关紧而截齿．此或为少阴火亢．或为阳明燥化．救焚在此顷刻．起死即在此须臾，可与大承气汤，以急下之．为下其热以救阴．非下其便以宽胀。
此节为痉之既成救治之正方．大旨在泻阳明之燥气．而救其津液．清少阴之热气．而复其元阴．大有起死回生之神妙。或问凡曰可与．则犹有相酌之意．岂因大承气之过峻而云然乎．而不知此证．舍大承气并无他法．犹恐服大承气之后．重证犹未尽除．还当审其缓急．而商其再服与否．此际全凭医家之定识定力也．或一下之后．病势已减．审系阳明．以白虎加人参汤滋阳明之燥．审系少阴．以黄连阿胶汤救少阴之阴．二汤可以频服．服后又以竹叶石膏汤收功．抑或以三汤用于大承气之前．全要心灵手敏．此仲师可与二字言外之意也。竹叶石膏汤去粳米之逗留热气．并以竹沥半杯易竹叶．可从古法而变通之。
痉病医案解析
1、儿童食积：八龄儿童，身体素壮，学校归来，顿然发热。至下午四时，忽发急惊病证，角弓反张，项背均强，两目上耸，手足拘挛，牙关紧急，欲呕不出，口角流涎，有时行脑膜炎之疑。余询知其端阳之节，食角黍、鱼肉颇多。此食积胃脘，酿生内热，反射于脑也。以硝黄蒌葛汤一下而愈。
这是镇江蒋鹤龄中医师的儿子，寓于贵州路镛寿里，夫妇年近五旬，只庶出一子，爱逾拱璧。时年8岁，在小学二年级读书，身体素壮，活泼而顽皮，课外活动，更不逮言，故素平不易致病也。在端阳佳节之次日晨，以包车送至学校，尚无丝毫病象，至十一时，校方以电话通知蒋医师云，其子发热头痛，速来包车接回。蒋即自乘车往，抱之而归。自己诊察后，即投解表退热之剂，不效。再服二煎，仍不效。延至下午四时许，热度更高，头痛神糊，而又时或烦躁。至此时期，忽发急惊之状，如上文所述。
一家惊惶失色，延余诊之。蒋即问余曰：“此时脑膜炎颇有流行，吾子得非是证耶。”时余年才三十，见其身体颇壮，知为健啖之儿童，且为独子，平时杂食必多。因按其脘腹，则儿知拒按，膨满而硬实。询其日来所食何物，据蒋师母告余，谓“因节在端阳，三日前已食角黍（即棕子）。早晨及下午，皆以角黍为点心，中午及晚餐，皆有鱼肉鸡鸭及火腿等等。因其素来健啖，故未之禁。即今晨上学时，尚食角黍两大枚，一小枚，其他枇杷、荔枝，更无论矣。中午前车接归来，下午即病变如此，先生其救我爱儿。”
余闻其言，知为食积胃脘，腑气不通。不通则闭，闭则酿生内热，循经反射于脑，因而致痉。若不急攻其胃家实，则痉必不止而殆矣。因思《金匮》痉病篇，有以大承气汤治阳明痉病之法，今可师仲景之法以治之。因拟硝黄蒌葛汤，令其速服无疑。
蒋从余言，立令配方灌之。讵初灌之时，吐出痰涎颇多，夹以少量不消化之食物。稍停再灌，缓缓灌至二十分钟，始将头煎灌下。后不二小时，大便即解，如胶如酱，此时痉象已减。再隔半小时，又解一次，于是神识清醒，痉象全无矣。次日再延复诊，全家称谢至再至三。又将前方减量，加和胃及清热之品，两帖而安。
硝黄蒌葛汤方：生大黄三钱 元明粉四钱（分冲） 炒枳壳三钱 全瓜蒌四钱 粉葛根三钱 生黄芩三钱 焦楂肉四钱 莱菔子三钱 鲜竹叶三十片
按：此案用大承气汤攻胃家实的同时，用瓜蒌、粉葛根、鲜竹叶解热生津，用黄芩清上热，山楂、莱菔子促消化，
有刘守书者，充电车公司查票员，生活小康，时而深夜迟归。其妻王氏，疑其别有金屋也，每（目间）良人之所之，然终无所获。而刘已知之，亦不向其道破。一日，其妻知下班时间，刘必随车归公司，乃往公司前门较远之道旁候之。但候之颇久，心急意烦。当此心思别有专注之时，一切声息，均不入其耳鼓矣。于途旁踱来踱去，低首而思。有另一汽车飞来，胎轮声响，而彼不之觉也。迨车将飞至，司机者见途旁不让，诚恐招祸，立按起喇叭。王氏忽惊此声，仓惶逃避至路旁。道上之汽车，已一掠而过，犹闻汽车司机工友之詈骂声也。
王氏无奈，只得返家。沿途犹心跳不已，抵家后饮涕啜泣。无何，即恶寒发热，头重脑胀。至次日，即转烦躁不安，反复颠倒，神糊谵语，如见鬼神，不得一刻宁。口干齿垢，而唇焦脱皮，大渴欲饮，而舌色紫绛，两目红如中酒，目睛转动呆滞。如此情形，似应延医治之矣。然妻则恨不延医，夫亦忿而不理。再至第三日，则热极上冲于脑，忽发痉象，头项强直，手足拘挛，牙关亦紧，两目上耸。症至此时，其夫始延余治。
余既得其病之前情，迨诊察之后，断为由惊惧而皮毛开，由皮毛开而风邪入，由风邪入而寒热起，而迅至化热，由风邪所化之热，与肝郁之内热，合而上攻，于是痉象作矣。再参合其口干欲饮，烦躁热甚等种种症状，乃决为之处方。
以白虎汤合泻心汤，以清之泻之而除其热，加葛根、瓜蒌根，以清其经腧之热，加远志、石菖蒲，以镇其心中之悸，必得之矣。
白虎汤合泻心汤加昧方：生石膏三两 肥知母四钱 炙甘草二钱 锦纹军三钱 生黄芩三钱 上川连一钱 粉葛根四钱 瓜蒌根四钱 远志肉三钱 石菖蒲二钱
服药之后，大便连下三次。在大便第一次下后，皮肤即继续有汗。三次下后，发热即大减，而痉象亦逐渐减退。翌晨刘君视之，痉已全止，而病者熟睡矣。迨一觉醒来，神识已清。无何，索饮粥汤少许，更觉安静，惟热仍未清。
第二诊时，即将大黄稍减，又服一帖。大便复下三次，黄黑色已大减，热全退清，而心烦、口渴全止矣。
至第三诊，既恐其余邪未清，再行复发，又虑其热痉伤津，须养阴液，乃改以凉膈散合增液法以为加减，而两面顾及之。连服两帖，神恬气静，津液已回，向之口干舌绛，齿垢唇焦者，均一一复旧，而病愈矣。
凉膈散合增液法方：川大黄二钱（酒洗） 元明粉二钱 净连翘三钱 淡黄芩三钱 （酒炒） 炙甘草一钱 生山栀三钱 润元参三钱 大麦冬三钱 鲜生地四钱
复思痉病之治，《金匮》已示汗下之大法，用泻心汤而不用承气者，因其热极而腹不满也，应避厚朴之燥。用蒌葛而不用桂枝者，因其但热而不恶寒，应避桂枝之温也。然此方之剪裁，仍以《金匮》之大法所启悟。
至后用增液法者，因王氏生儿已多，气血向感不足，加之肝郁之久，阴分早伤，今不得已，而用清凉泻下，病去养阴，又在所必须矣。至《金匮》奔豚篇中，有该病自惊恐得之之明文，余初尚疑之，今观王氏之痉病，亦由惊恐而得，更信仲景先师之不我欺也。
3、妇女气血亏虚痉病。郝××，女，22岁。重庆市某厂管理员。1959年7月，因高热昏迷。送往某医院急诊。经用退热药，高烧不减，再以物理降温，仍无效。未明确诊断。遂出院，请中医治疗，当日服药两剂热退，渐清醒。但次日晚又陷入昏迷。送××医院抢救，当即下病危通知，亦未能确诊，急邀某老中医会诊，服中药后，病情又逐渐好转。
老中医认为，脑中有淤滞。转××医学院检查拍片，果然发现颅内确有淤血，遂手术脱险。一月后，手足抽搐，下半身发凉；出院用中药医治，断续有五．六年之久，其效不显。1965年专程来蓉求诊，治疗三月基本痊愈。
初诊：右半身手足抽掣，发作时口眼歪斜。每月约五、六次，抽搐前有预兆，先觉右侧身麻。近几年来，特别畏寒，六月炎暑，身穿毛衣，四肢仍厥冷。月经不定期，色暗淡。视力减退，恍惚不清，记忆与反应力均显著减弱、迟钝。神疲，纳呆。舌淡，少苔而灰白，脉沉细。
此为大病之后，气血亏损而致痉，病属太、少二阴，宜先温中健脾，调和气血，以小建中汤主之。处方：桂枝12克 炙甘草6克 白芍15克 生姜30克 红枣15克 饴糖60克(兑服) 六剂
二诊：服上方六剂，十日来，手足抽掣只发作过一次，发作前身麻减轻，精神和食欲均有好转。仍畏寒，肢冷，经水不调，阳气不通达于四肢。为除血虚寒凝，宜温经宣络，通脉养血为治，以当归四逆汤加味主之。
处方：当归10克 桂枝12克 白芍10克 辽细辛15克 甘草6克 木通6克 大枣20克 吴茱萸6克 炮姜15克 八剂
三诊：上方进八剂，半月内抽搐未再复发。畏寒肢冷减轻，食欲稍增。月信刚至，色暗淡夹紫黑色血块较多，小腹痛。宜温脾肾，散寒滞。处方：炮姜60克 血余炭30克 炙甘草30克 制附片30克(久煎)当归12克 吴茱萸6克 六剂
四诊：服六剂后，病情稳步好转，以理中汤加味，继续调治。处方：党参15克 干姜12克 炒白术12克 甘草10克 制附片30克(久煎)茯苓12克 砂仁10克 白蔻10克 枸杞15克 菟丝子20克 桂枝10克
上方加减，约服两月余，身体基本康复。1979年7月，专程来访致谢。自述病愈后，回家调养约两年，逐渐巩固至今，未曾复发。
4、马，左。形寒畏冷，遍身骨楚，头项强痛，泛泛作恶，小溲短少，脉紧急，苔薄腻。太阳、阳明两经同病，急与葛根汤散其寒邪，不致缠绵是幸。粉葛根一钱五分，云苓三钱，炒谷芽三钱，川桂枝五分，姜半夏三钱，陈佩兰一钱五分，净麻黄五分，陈广皮一钱五分，炒香豉三钱，煨姜两片。二诊，昨进葛根汤，得汗甚多，头项痛骨楚均舒，泛泛作恶已止。身热头眩，口干欲饮，脉象弦数，苔薄腻黄，舌质红。太阳之邪已解，阳明之热内炽，幸喜素体强盛，不致迁延。今与桂枝、白虎，一以清阳明之热，一以肃太阳之邪。川桂枝三分，赤苓三钱，炒谷芽三钱，生石膏三钱，江枳壳一钱五分，省头草一钱五分，天花粉三钱，苦桔梗八分，炒竹茹一钱五分，干芦根（去节）五钱。（《丁甘仁医案·痉症案》）
按：此案乃因风寒外袭，壅阻经络所致。其治先用葛根汤加减以散寒解表，后以桂枝汤合白虎汤，解表清热，以巩固疗效。
5、吴启明之子，甫及周岁，发热呕吐，泄泻迸迫，烦躁不能少睡，大渴饮水不休。医者误为脾胃不足之呕，虚阳发外之热，津液下陷之渴，与七味白术散。一服，遂至两目上吊，角弓反张，肢体痉强，牙紧气促，唇口齿舌干燥而不可解。余知此症，乃疫邪传胃，未经清解，以致协热下利，直以葛根黄芩黄连汤，一服病气大退，再以小柴胡汤去半夏，加花粉，二剂而安。（《得心集医案·痉厥门》）
按：此案乃因湿热壅阻经络所致。其治先用葛根芩连汤清热祛湿，升津舒筋，症状减轻后，改用和解少阳之剂以善后。
6、陆。面青，头痛动摇，手足搐搦牵掣，惊吓恼怒，病从肝起，如饥求食，昼夜无寐。都是肝风盘旋鼓舞，渐为痉厥。此乃五志之病。阿胶、牡蛎、生地、天冬、小麦、生白芍。（《临证指南医案·痉厥》）
按：此案乃因阴血亏虚，虚风内动所致。其治用阿胶、生地黄、天冬滋阴养血，牡蛎、白芍平肝熄风，小麦益气养心。
7、熊继先乃郎半岁，肌肤娇嫩，笑舞爱人。继先常与余言可喜。余曰：凡娇嫩之物，最忌风霜，当预防之。继因见其易于抚养，乃私议余言之非。一日患伤风小恙，鼻塞咳嗽，医以二陈、苏、防之属，因而得汗，即至嗽声不出，气急神扬，尚以不嗽为效，盖不知外感，以有嗽为轻，以无嗽为重。又误进苏子、枳壳之属，下咽未久，忽然目珠上瞪，四肢抽掣，又误进镇惊丸，诸医见其小水短少，更与疏风之药，加入淡渗之味。
继因见病急未服，急迫之顷，先自谢罪，恳余治之。遂疏桂枝附子汤与服，尔时变症愈出，忙煎灌之，一剂而风痉自止，再剂而诸恙悉痊。嗟嗟，药只一方二剂，而成功旦夕者，原有自耳。此正分经用药之妙也。（《得心集医案·痉厥门》）
按：此案乃因风寒外袭，损伤阳气，筋脉失于温养所致。其治用桂枝附子汤，即桂枝汤去芍药加附子而成，疏风解表，温经散寒，邪祛阳回，筋脉得到温养，则强痉自安。
张锡纯论小儿痉病
小儿为少阳之体，是以或灼热作有惊骇，其身中之元阳，恒挟气血上冲以扰其脑部，致其脑筋妄行，失其所司而痉证作矣。
痉者其颈项硬直也，而或角弓反张，或肢体抽掣，亦皆盖其中矣。此证治标之药中，莫如蜈蚣（宜用全的）。用治标之药以救其急，即审其病因，兼用治本之药以清其源，则标本并治，后自不反复也。
癸亥季春，愚在奉天，旬日之间，遇幼童温而兼痉者四人。愚皆以白虎汤治其温，以蜈蚣治其痉，其痉之剧者，全蜈蚣用至三条，加白虎汤中同煎服之，分数次饮下，皆随手奏效（其详案皆在药物蜈蚣解下，又皆少伍以他药，然其紧要处全在白虎汤蜈蚣并用）。
又：乙丑季夏，愚在籍，有张姓幼子患暑温兼痉，其痉发时，气息皆闭，日数次，灼热又甚剧，精神异常昏愦，延医数人皆诿为不治。子××投以大剂白虎汤，加全蜈蚣三条，俾分三次饮下，亦一剂而愈。
丙寅季春，天津俞姓童子病温兼出疹，周身壮热，渴嗜饮水，疹出三日，似靥非靥，观其神情，恍惚不安，脉象有力，摇摇而动，似将发痉。为开白虎汤加羚羊角钱半（另煎兑服，此预防其发痉所以未用蜈蚣）。药未及煎，已抽搐大作。急煎药服下，顿愈。
至痉之因惊骇得者，当以清心、镇肝、安魂、定魄之药与蜈蚣并用，若朱砂、铁锈水、生龙骨、生牡蛎诸药是也。
有热者，加羚羊角、青黛。有痰者，加节菖蒲、胆南星。有风者，加全蝎、僵蚕。气闭塞及牙关紧者，先以药吹鼻得嚏，后灌以汤药。
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