马老师治疗妊娠失眠、消谷验案一则 —— 马氏妇科

陈墨金子

初诊：2018年7月2日。林某某，29岁。因“停经待查，夜寐欠安20余天”就诊。

患者平素月经尚规律，周期30天，经期7天，末次月经5月3日，量中，色鲜红，无挟血块，无痛经，6月10日自测尿妊娠试验阳性。20天前自觉身热，手背脚背尤甚。寐短早醒，仅睡1小时，偶有胸闷，面色无华，胃纳欠佳，大便2~3天1次。生育史：1-0-1-1。2010年6月顺产1女，2012年人流一次。6月23日B超检查：宫内妊娠，胚胎存活，孕囊29cm，胚芽长6mm，心管搏动，推测孕龄42天。舌淡红，苔薄白，脉细。
    中医诊断：妊娠失眠。
    治则：养血安神，清热除烦。

方药：酸枣仁汤加减。

知母10g  生地黄20g  酸枣仁10g  茯苓10g  地骨皮10g  炒栀子10g  合欢花10g  佛手10g  炙甘草10g  甘松10g，3剂。

二诊：2018年7月5日。身热已除，大便每日一解，夜寐正常。舌淡红苔薄白，脉细。
    方药：守上方加苏梗10g，5剂。

三诊：2018年7月10日。孕9⁺⁴周，消谷易饥，饿时无力，手足发抖，日进食6、7次，每次一碗饭。食后腹胀。舌淡红苔薄白，脉细。

治则：益气健脾。

方药：参苓白术散加减。

太子参15g  茯苓10g  生白术30g  山药30g  莲子20g  炒薏仁米30g  扁豆20g  炙甘草6g  佛手10g，4剂。

四诊：2018年7月14日。食量减少，恢复正常，夜晚腹胀。

方药：安胎汤加减

炒黄芩10g  山药15g  巴戟肉12g  鹿角片10g  淫羊藿15g  仙鹤草20g  续断10g  菟丝子15g  桑寄生15g  莲房10g  杜仲10g  炒白术10g  陈皮10g  佛手10g，5剂。

按语：《临证指南医案》中，叶天士提出：“女子以肝为先天”。肝藏血，血舍魂；心藏神，血养心。妇女孕后血聚宫养胎，阴血亏虚，血亏肝受累，肝血不足，则魂不守舍；心失所养，加之阴虚生内热，虚热内扰，故患者出现虚烦失眠、心悸不安，早醒。患者面色无华，自觉发热，手背脚背发热，脉细乃肝血亏虚之征。故治宜养血以安神，清热以除烦。酸枣仁汤中重用酸枣仁为君，以其甘酸质润，入心、肝之经，养血补肝，宁心安神。茯苓宁心安神；知母苦寒质润，滋阴润燥，清热除烦，共为臣药，与君药相伍，以助安神除烦之功。甘草和中缓急，调和诸药为使。患者夜寐欠安、发热虚烦日久，故用合欢花解郁安神，地骨皮、生地黄清热凉血养阴，栀子泻火除烦，加强养阴安神，清热除烦之功。肝藏血，主疏泄。肝血旺注于冲脉，则冲盛；肝气条达舒畅，则任通，胞宫始能保持其正常的生理活动。故佐以佛手疏肝理气，甘松行气开郁醒脾以调肝血而疏肝气，与酸枣仁相伍，辛散与酸收并用，补血与行血结合，具有养血调肝之妙。证药相应，叁剂药后不寐显著改善，守方加苏梗以善后。

《金匮要略》中：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，木病必妨土，故兼顾脾。患者久病肝病，肝病乘脾便脾虚，则气血生化乏源，且妊娠血聚宫养胎，脾虚则胎失所养。患者易饥饿而食后腹胀，为胃强脾弱的表现，故用参苓白术散加减以益气健脾，方中以太子参、白术、茯苓、甘草平补脾胃之气，为主药。以白扁豆、薏苡仁、山药之甘淡，莲子之甘涩，助白术调胃健脾为辅，共奏益气健脾渗湿之功。佛手芳香醒脾，促中州运化，通上下气机，疏肝理气又健脾，肝脾同治。四剂药后患者食量正常，偶有腹胀，故以补脾肾安胎为主，方用安胎汤加减，加陈皮，佛手以行气消胀以善后。