静脉血栓栓塞 (VTE)，包括深静脉血栓形成 (DVT) 和肺栓塞 (PE)，仍然是全球医疗系统关注的重要问题。尽管 VTE 的预防和治疗方法以及 VTE 风险评估工具均有改善，但 VTE 的发病率和死亡率在孕妇、老年和肥胖人群中仍然较高。VTE 是产妇产褥期死亡的主要原因；急性 VTE 与老年人的长期死亡率相关；病态肥胖合并 VTE 的患者更可能延长住院和重症监护时间等 1。尽管已有关于这些人群 VTE 预防和治疗的指南，但建议之间存在差异，导致医生对此类指南的依从性较低。因此，中日友好医院翟振国教授、以色列海法 Rambam 医疗中心 Brenner B 教授及其团队通过专家访谈、回顾临床实践指南及原始研究等方式，提出了孕妇、老年和肥胖人群 VTE 防治的新见解 2，以期为临床医生科学地管理这类人群 VTE 提供新思路。
妊娠期和产褥期妇女因其特殊的生理变化，包括高凝状态、静脉淤滞和血管内皮损伤，而面临比非妊娠期妇女更高的 VTE 风险 3。相较于非妊娠的同龄妇女，妊娠妇女的 VTE 风险升高 4-5 倍。在西方国家，VTE 是导致孕妇发病和死亡的主要原因之一，因 VTE 导致的妊娠期死亡率占 10-20%4。据发达国家研究数据显示，妊娠期和产褥期发生 VTE 的相对风险比非妊娠期高出近 20 倍 5。国内大规模研究显示，妇女围产期 VTE 发生率最高（0.079%），其次是产褥期（0.064%），妊娠期最低（0.014%）。中国香港回顾性分析发现类似结果，此外，该研究还发现，产褥期 VTE 一般发生于产后 1～9 d，中位数 3 d。顾蔚蓉等对某院 13 年产科资料分析发现，产妇 VTE 发生率随年龄增加而增加 6。孕产妇 VTE 事件中 DVT 发生率占 75-80%，PE 发生率占 20-25%。15% 的 PE 事件是致命性的，其中 20-30% 的 PE 导致猝死，66% 的 PE 在 VTE 发生的 30 分钟内死亡 3,4。
权威指南 RCOG 建议所有妇女都应在怀孕早期或孕前评估 VTE 的危险因素，如果因任何原因住院或有其他并发症，以及在生产时或产后都应重新进行风险评估 7。
RCOG 指南对孕产妇 VTE 不同风险因素的评分赋值 7
根据评分结果，不同的分数有不同的预防策略 7：如果产前总分 ≥ 4，应考虑从孕早期开始预防血栓形成；如果产前总分为 3，应考虑从 28 周起开始预防血栓形成；如果产后总分 ≥ 2，应考虑产后至少 10 天内预防血栓；如果在产前入院，应考虑预防血栓形成；如果延长住院（≥ 3 天）或在产褥期再次入院，应考虑进行血栓预防；如果有明确存在的出血风险，应由具有血栓形成和妊娠出血专业知识的血液学家协商，讨论血栓形成和出血的风险平衡并给出相应建议。
目前用于妊娠人群 VTE 预防的措施包括物理预防和药物预防，物理预防仅在存在药物预防禁忌的情况下应用，或联合药物作为预防应用，不建议单独用于孕产妇 VTE 的预防 8。
诸多产科指南推荐 LMWH 是产前和产后血栓预防的优先选择药物，LMWH 不透过胎盘，无致畸或致胎儿出血的风险，且用于母乳喂养人群安全 7,9-11。LMWH 是孕产妇发生 VTE 后治疗的优先选择药物 12。在妊娠的不同阶段，抗凝的药物选择及注意事项有所不同，包括初始治疗、维持治疗、分娩期间管理和产后抗凝，在维持治疗和产后抗凝中，RCOG 指南都建议至少抗凝 3 个月 12。
系统评价显示（N = 2777），LMWH 用于妊娠期血栓预防及治疗安全性良好：94.7% 孕妇成功分娩，0.94% 产后严重出血，0.61% 伤口血肿，1.98% 发生出血事件，仅 2 例（1.15%）报告复发 VTE，仅 3 例 (1.72%) 发生明显出血，未发生 HIT 或骨质疏松症 13。LMWH 主要有依诺肝素、那屈肝素、达肝素。研究显示，依诺肝素抗 Xa/IIa 比值高于那屈肝素、达肝素，同时兼顾疗效及安全性 13,14。根据指南、专家共识及循证证据数据显示，依诺肝素用于孕产妇预防和治疗 VTE 可有效降低 VTE 风险，且安全性良好。
随着社会进步和经济发展，我国正快速步入老年化社会，我国现有 65 岁以上人口 1.6 亿，是世界上惟一老年人口过亿的国家。高龄患者多种凝血因子水平显著升高，血浆黏稠度增加，形成易栓基础 2。研究表明，静脉血栓形成的风险与高龄相关，随着年龄的增长呈指数增长 2。此外，老年人常伴有多种疾病及多器官变化，发生出血性和缺血性事件的风险增加；此外，老年人常服用多种药物，对治疗的依从性较差，给抗栓治疗的临床管理带来很大挑战 15。
专家们一致认为，对老年患者进行 VTE 风险评估应包括共病、使用药物和体质等情况，以确定哪些患者有 VTE 的高风险 2。目前可根据 Caprini 评分量表和 Padua 评分量表分别对外科和内科老年患者进行评估。
老年患者血栓预防应该在经过仔细的获益-风险评估后启动抗凝预防，但必须考虑药物依从性、出血风险，以及包括肾功能、高血压、感染和冠状动脉疾病在内的共病。专家共识一致认为对于 VTE 高危（如术后或癌症）患者需扩大预防。国内外指南一致推荐 LMWH 作为老年患者 VTE 预防的抗凝药物 16-19。
老年患者合并用药多，需要考虑到药物相互作用，依诺肝素不经 CYP3A4 代谢，药物相互作用少，安全性佳 20。对住院患者（各组平均年龄为 59–66 岁）电子病历进行的回顾性队列研究显示，与普通肝素相比，依诺肝素显著降低血小板减少症风险 (p<0.001)21；在骨科大手术后预防 VTE，依诺肝素相较于磺达肝癸钠可显著降低大出血风险（P = 0.006）22。根据指南、专家共识及循证证据数据显示，依诺肝素用于老年患者预防和治疗 VTE 可有效降低 VTE 风险，且药物相互作用少，安全性良好。
肥胖症在全球范围内迅速增加，并成为严重的健康负担。若 BMI 超过 30 kg/m2，则体重是 VTE 的危险因素， BMI 与 VTE 的发生有明显的线性关系 2。研究显示，肥胖患者发生 VTE 的风险比非肥胖者增加 2 倍以上，而且肥胖者 VTE 的复发率也显著高于体重正常者 23。2010 年我国 18～69 岁成年人的超重率和肥胖率（中国标准）分别为 30.6% 和 12.0%, 并且增长趋势明显 24。
基于遗传学评估显示，BMI 升高与 VTE 风险升高 57% 相关 (p = 0.003)。VTE 的其他危险因素的存在（包括住院、怀孕和使用雌激素-黄体酮联合激素避孕药）增加肥胖患者的 VTE 风险或加重 VTE 严重程度 2。目前可根据 Caprini 评分量表和 Padua 评分量表对外科和内科肥胖患者进行 VTE 风险评估。
基于临床实践的专家共识，对肥胖患者的预防和治疗应该分成不同的亚组。在某些特定的患者亚群中，如 BMI ≥ 40 的孕妇，指南建议应考虑与患者体重相适应的预防性 LMWH 剂量。而减肥手术患者应给予更高剂量的 LMWH 并与分级弹性压缩长袜或间歇式气动压缩装置相结合 2。
在肥胖患者中的血栓预防，临床医生更倾向于 LMWHs。汇总 11 项研究的数据分析强调了基于体重或固定剂量的依诺肝素的优势，它增加了达到预期抗 xa 水平的可能性 25。大多数专家都同意在治疗 VTE 时根据患者的体重调整 LMWH 的剂量。系统评价比较肥胖患者接受固定剂量（40 mg/d）的依诺肝素和在许可剂量建议范围内接受体重依赖剂量（0.5 mg/kg）的患者临床疗效差异，研究结果表明，对于肥胖患者基于体重给药达到所需血清抗 Xa 活性水平的可能性更高。根据指南、专家共识及循证证据数据显示，依诺肝素用于肥胖患者预防和治疗 VTE 具确切疗效，且安全性良好 25。
妊娠、老年和肥胖人群 VTE 管理药物的用法用量
在孕产妇中，LMWH 预防和治疗 VTE 的用法用量（以依诺肝素为例）
剂量根据体重调整：
*可以分两次给药
使用时长根据 VTE 风险层级确定。
◆ VTE 预防 20,26-27
外科患者：当患者有中度血栓形成危险时（如腹部手术），依诺肝素推荐剂量为 2000 AXaIU(0.2 ml）或 4000 AXaIU(0.4 ml），每日一次皮下注射。在普外手术中，应于术前 2 小时给予第一次皮下注射，当患者有高度血栓形成倾向时，推荐剂量为术前 12 小时开始给药，每日一次皮下注射 4000 AXaIU(0.4 ml），依诺肝素治疗一般应持续 7 至 10 天。对腹部或盆腔癌手术的高风险患者建议维持预防性治疗至术后 4 周。
内科患者：依诺肝素推荐剂量为每日一次皮下给药 4000 AX aIU(0.4 ml）。依诺肝素治疗最短应为 6 天，直至患者不需卧床为止，最长为 14 天。
◆ VTE 治疗 20
依诺肝素推荐皮下每日一次注射 150 AXalU/kg 或每日两次 100 AXaIU/kg。当患者为复杂性栓塞性疾病时，推荐每日两次给药 100 AXaIU/kg。
综上所述
尽管近年来 VTE 的管理得到了很大程度的改善，但对妊娠、老年和肥胖人群的血栓预防仍然不足，VTE 发生率依然较高，而选择合理的药物有助于提高 VTE 的管理水平。
【VTE 十日谈】系列
中国 VTE 防治十年回顾及现状总结
2018-2019年王辰院士、翟振国教授的团队陆续发布了数篇文献，回顾了近十年来中国VTE防治取得的成就，并结合我国VTE防治现状进行总结，该系列推文包括：
✪ 特殊人群合并VTE的临床处理：妊娠、老年和肥胖人群
1. Heit JA, Spencer FA, White RH. J Thromb
Thrombolysis. 2016;41(1):3–14.
2. Brenner B, Arya R, Beyer-Westendorf J, et al. Thromb J. 2019 Dec 27;17:24.
3. Chen Y, et al. BMC Pregnancy Childbirth. 2019 Aug 13;19(1)294.
4. Sucker C.Geburtshilfe Frauenheilkd. 2020 Jan;80(1)48-59.
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6. 车焱. 中国实用妇科与产科杂志，2018，7：709-714.
7. Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium,Reducing the Risk(Green-top Guideline No. 37a).
8. RCOG Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium . 2015.(No. 37a).
9. Queensland Clinical Guideline: VTE prophylaxis in pregnancy and the puerperium.
10. Bates SM, et al. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3317-3359.
11. Obstet Gynecol. 2018 Jul;132(1):e18-e34.
12. RCOG Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium Acute Management. 2015. (No. 37b)
13. Greer IA, et al. Blood. 2005 Jul 15;106(2):401-7.
14. 李京, 王悦, 宋玉娟, 范慧红, 等. 药物分析杂志. 2013; 33: 177.
15. 欧洲心脏病学会老年人抗栓治疗专家共识 (2015 版)
16.NICE guideline：Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing（NG.158）
17. 中国血栓性疾病防治指南（2018 版）
18. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2016 版）
19. 创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识（2013 版）
20. 依诺肝素说明书.
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24. 李晓燕, 姜勇, 胡楠, 等. 中华预防医学杂志, 2012, 46(8): 683-686.
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