《2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南》最新推荐意见

2022年5月17日，美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）在Stroke上发布《2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南》。该指南基于临床证据，详细介绍了最新的循证治疗建议。

接受抗凝治疗的脑出血（ICH）患者发生血肿扩大、快速恶化和预后不良的风险增加。抗凝相关ICH具有极高的发病率和病死率。针对ICH后抗凝的急性逆转，《2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南》提出更新建议，强调使用凝血酶原复合物来逆转华法林等维生素K拮抗剂的抗凝效果；使用依达赛珠单抗来逆转凝血酶抑制剂，如达比加群；使用andexanet alfa来逆转Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。

 

抗凝治疗相关出血推荐

 

1. 抗凝治疗相关自发性ICH患者应立即停用抗凝药物，确诊自发性ICH后尽快使用快速拮抗剂可改善生存率。（推荐级别：1，证据水平：C-LD）

 

2. 服用维生素K拮抗剂相关的自发性ICH患者，且INR≥2.0时，相较于新鲜冰冻血浆（FFP），更推荐4因子凝血酶原复合物浓缩剂（4-F-PCC）可快速纠正INR及限制血肿扩大。（推荐级别：1，证据水平：B-R）

 

3. 服用维生素K拮抗剂相关的自发性ICH患者，应在凝血因子替换后（PCC或其他）立即静注维生素K，以避免后期的INR增加和后续的血肿扩大。（推荐级别：1，证据水平：C-LD）

 

4. 服用维生素K拮抗剂相关的自发性ICH患者，且INR 1.3~1.9，使用PCC来快速纠正INR和限制血肿扩大是合理的。（推荐级别：2b，证据水平：C-LD）

 

5. 服用直接Xa因子拮抗剂相关的自发性ICH患者，使用Andexanet alfa是合理的，可以阻断Xa因子拮抗剂的抗凝作用。（推荐级别：2a，证据水平：B-NR）

 

6. 服用达比加群相关的自发性ICH患者，使用依达赛珠单抗是合理的，可以阻断达比加群的抗凝作用。（推荐级别：2a，证据水平：B-NR）

 

7. 服用直接Xa因子拮抗剂相关的自发性ICH患者，4-F-PCC可考虑使用，以限制血肿扩大。（推荐级别：2b，证据水平：B-NR）

 

8. 服用直接Xa因子拮抗剂相关或直接Xa因子拮抗剂相关的自发性ICH患者，4-F-PCC或激活PCC可考虑使用，以限制血肿扩大。（推荐级别：2b，证据水平：C-LD）

 

9. 服用达比加群相关的自发性ICH患者，如果没有依达赛珠单抗，激活PCC或PCCs也可以限制血肿扩大。（推荐级别：2b，证据水平：C-LD）

 

10. 服用达比加群相关的自发性ICH患者，如果没有依达赛珠单抗，那么肾透析治疗（RRT）也可以考虑以降低达比加群浓度。（推荐级别：2b，证据水平：C-LD）

 

11. 普通肝素相关自发性ICH患者，静脉注射鱼精蛋白可有效逆转肝素的抗凝作用。（推荐级别：2a，证据水平：C-LD）

 

12. 低分子肝素相关的自发性ICH患者，静脉注射鱼精蛋白可部分逆转低分子肝素的抗凝作用。（推荐级别：2b，证据水平：C-LD）

 

知识空白与未来研究方向

 

1. 血肿扩大仍是ICH后治疗的重点。目前对于逆转抗凝剂带来的临床获益尚缺乏证据（如血肿扩大、功能预后）。

 

2. 临床上直接口服抗凝剂（DOACs）的抗凝检测尚未实现。针对抗凝逆转剂检测的重要性（如抗凝成分、血栓弹力图、指尖监测仪）仍有待于继续研究。

 

3. 随着我们对疗效、安全性和血栓栓塞风险的理解更加明确，抗凝治疗相关ICH逆转药物的选择将继续发展。鼓励开发和研究新的抗凝逆转剂。新药物Ciraparantag（aripazine）可广泛拮抗Xa因子抑制剂、达比加群、低分子肝素和肝素，目前正在进行Ⅱ期及Ⅲ期临床研究。

 

4. 针对最后服用达比加群时间及依达塞珠单抗使用时机、联合依达塞珠单抗与PCC或其他血制品联用，数据有限。对于存在共病或低凝血状态的患者来说，快速止血效果尚不明确。

 

5. 应研究综合救治的联合效应，包括降低血压和逆转抗凝，以及特殊的路径管理（如病房保存逆转剂、无需血液科会诊、专科护士等）。这些流程管理可减少抗凝药物逆转的时间，改善患者预后。

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