徐运教授｜2021 AHA/ASA 卒中二级预防指南解读

中国卒中学会第八届学术年会暨天坛国际脑血管病会议于 2022 年 8 月 5 日～7 日在北京召开。来自南京鼓楼医院的徐运教授就「从理念到实践 —— 2021 AHA/ASA 卒中二级预防指南解读」这一主题进行精彩讲述，现梳理重点内容如下：

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指南首次提出 3 大概念

1）首次提出共同决策模式的概念

共同决策模式简称 SDM，其中共同决策是以患者为中心的管理模式的关键组成部分。共同决策模式下医生向患者描述可供选择的治疗方式以及相应的获益、风险，同时帮助患者基于个人目标以及顾虑审慎考虑后做出决策。

尽管本指南基于一系列循证证据提供指导，医生仍需与患者共同制定管理计划，兼顾患者的愿望、目标、顾虑。共同决策模式下医生与患者之间不再是主导与被主导的关系，而是更为平等的合作关系。

为了共同决策模式的落实，徐运教授提出了多条实用性建议，比如将 SDM 纳入战略性计划中；将患者的偏好录入电子健康档案；将 SDM 嵌入现有的卒中管理系统中等等。

2）首次提出卒中/TIA 的诊断评估作为二级预防干预的依据

预防策略的具体建议通常取决于缺血性卒中/TIA 亚型。因此指南描述了缺血性卒中后诊断检查的建议，以明确缺血性卒中的病因（如果可能），并确定治疗目标，以降低缺血性卒中复发的风险，根据病因亚型对建议进行分类。

归纳了 14 条关于卒中二级预防的诊断评估与急性期治疗时的影像学评估有所重合但不等同的指南条款。具体评估推荐如下：

3）首次提出患者行为干预策略的概念，并做出了详细推荐

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指南针对卒中二级预防三大基石做了重要更新

新指南一如既往地强调血脂、血压等血管危险因素的管理以及抗栓治疗在卒中二级预防中的基石地位并做了不同程度的更新。

1）血脂篇

对于无冠心病、心源性栓子 LDL > 100 mg/dL 的缺血性脑卒中患者，口服阿托伐他汀 80 mg/d 可降低卒中再发风险。

注意，徐运教授指出还是要根据国人实际情况掌握药物剂量。

2）血压篇

对于大部分合并高血压的卒中或 TIA 患者，推荐血压控制在低于 130/80 mmHg，可降低卒中复发风险及血管事件风险。

3）抗血小板治疗篇

· 对于近期非心源性小卒中（NIHSS 评分 < 3）或高风险 TIA 患者（ABCD2 评分 > 4），阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗应早期启用（最理想的是在发病 12～24 小时内或至少 7 天以内）。双抗应持续 21～90 天，之后选用单抗，则可降低卒中再发风险。

· 对于近期（< 24 小时）的轻中度卒中（NIHSS 评分 < 5）或高风险 TIA 患者（ABCD 评分 > 6）或症状性颅内外动脉狭窄 > 30% 的患者，应用替格瑞洛联合阿司匹林 30 天可降低 30 天卒中风险，但会增加如脑出血之类的严重出血风险。

· 如非心源性卒中或 TIA 患者，超过 90 天的双联抗血小板治疗（阿司匹林联合氯吡格雷）或三联抗血小板治疗会增加出血风险。

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总结

1）共同决策模式是以患者为中心的管理模式的关键组成部分，有利于改善医疗资源的利用并改善临床结局。

2）缺血性卒中后的影像学诊断评估可明确诊断以及病因（如果可能），并确定治疗目标，以降低缺血性卒中复发的风险。

3）行为干预策略对于患者用药依从性、心血管危险因素的改善以及心血管疾病风险的降低都有显著获益。

4） 新指南明确阿托伐他汀 80 mg qd 用于非心源性缺血性脑卒中合并高胆固醇血症患者的降脂治疗，可全面减少卒中复发，并进一步将缺血性脑卒中/TIA 患者 LDL-C 目标值降低至 < 70 mg/dL。

5）对于合并高血压的卒中或 TIA 患者，新指南推荐血压控制至 < 130/80 mmHg；对于无高血压病史但血压 ≥ 130/80 mmHg 的卒中或 TIA 患者，降压药物亦可降低卒中复发、脑出血以及其他血管事件的风险。

6）新指南将双抗治疗推荐时间延长至 90 天，并警示超过 90 天的双抗治疗会增加出血风险；此外，指南新增了替格瑞洛联合阿司匹林治疗 30 天用于降低卒中复发风险的推荐，但会增加如脑出血之类的严重出血风险。

本文由张群英根据徐运教授会议发言整理

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