【情景再现】 患者 60 岁男性，因言语不利伴右侧肢体偏瘫 1 小时入院。
作为神经内科医生，你计划溶栓治疗，此时需要迅速获取哪些信息呢？
简要病史、头颅 CT 检查、血化验......
如何快速、准确的对溶栓患者进行相关病史的采集与筛选非常重要。为便于记忆，下面我们将「溶栓禁忌证」相关问诊信息归类如下。
01. 症状开始时间
① 若于睡眠中起病，应以最后表现正常时间作为起病时间；
② 如果时间超过4.5 小时（rt-PA）或 6 小时 (尿激酶）果断放弃静脉溶栓。
02. 近期患病史
① 近 1 周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺；
② 近 2 周内有大型外科手术；
③ 近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血；
④ 近期 3 个月有颅内或椎管内手术；
⑤ 近 3 个月有严重的头颅外伤史或卒中史。
（按照时间顺序，免得漏项，符合一项即放弃溶栓）
03. 既往病史
① 既往颅内出血史；
② 既往糖尿病或高血压的情况：
如果血糖 < 2.8 mmol/L 或 > 22.22 mmol/L；
血压升高：收缩压 ≥ 180 mmHg，或舒张压 ≥ 100 mmHg，需要干预后才能考虑溶栓。
04. 近期用药史
① 24 小时内接受过低分子肝素治疗；
② 48 小时内使用凝血酶抑制剂（达比加群，阿加曲班）或 Xa 因子抑制剂（利伐沙班）
05. 同时完善 CT 检查可排除以下疾病
① 颅内出血；
② 颅内肿瘤，颅内巨大动脉瘤；
③ 头颅 CT 或 MRI 提示大面积脑梗死（梗死面积大于 1/3 大脑中动脉供血区）。
06. 如果溶栓前或溶栓过程中已知化验结果
① 急性出血倾向，包括血小板计数低于 100 × 109/L 或其他情况；
② 口服抗凝剂且 INR > 1.7 或 PT > 15。
（注：不能为了等化验结果而延误溶栓）
07. 另外，需要根据患者的整体情况排除以下几点
① 活动性内脏出血（比如血压低、血常规提示贫血、内脏缺血等症状）；
② 主动脉夹层（比如背痛，四肢血压压差增大）。
（因相对禁忌证需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益但并非绝对不能溶栓，故本文不做详细解释。）
表 1. 3 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证
表 2. 3~4.5 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证
表 3. 6 h 内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证
参考文献：
［1］中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病组; 中国急性缺血性脑卒中诊疗指南 2018, 中华神经科杂志. 2018,51（9）; 666-682.
来源：丁香园神经时间
联系客服
