高级生命支持（ALS）更新！！！

心脏骤停仍然是世界各地发病率和死亡率的一个重要原因。国际复苏联络委员会(ILCOR)是由来自世界各地的复苏委员会合作成立的，他们共同致力于通过复苏在全球挽救更多生命。多年来，ILCOR一直在综合与复苏有关的证据，以产生关于科学和治疗建议的共识。最近的证据评估是通过系统的文献综述和推荐评级评估、发展和评估(GRADE)方法来评估证据的确定性和推荐的强度。这些证据评估被世界各地的区域复苏委员会转化为实践。在欧洲，欧洲复苏委员会(ERC)制定了高质量、多学科、循证的复苏指南。本文总结了最新指南中关于高级生命支持(ALS)、复苏后治疗和预后的关键实践建议。

高级生命维持治疗法则

ALS治疗法则(图1)为心脏骤停的评估和治疗提供了一个框架。濒死呼吸(也称为末期呼吸)在心脏骤停后的早期阶段相对常见。因此，应诊断为心脏骤停适用于任何无反应、呼吸暂停或异常的患者。使用先进的监测(如心电图、动脉血压和二氧化碳检测仪)可以帮助快速诊断。应谨慎地进行中心脉搏触诊以确认心脏骤停，并意识到假阳性率高。在美国，人们认为有脉搏，但实际上没有。复苏应首先进行胸外按压，除非患者在心脏骤停时被接上除颤器，在这种情况下，最多可连续进行三次电击。咳嗽心肺复苏（Cough CPR）、心前区锤击通常是无效的，它们的使用不应延迟CPR和除颤的最终治疗。

该法则根据初始心律是否可电击处理。当患者处于可电击心律时，优先考虑高质量的心肺复苏和体外除颤术。重要的是尽量减少CPR中的中断。对于非可电击心律，高质量、中断最小的CPR与药物治疗以及寻找和治疗可逆原因仍然是一个关键优先事项。

气道管理

OHCA的大型随机对照试验未能显示球囊辅助通气、声门上气道装置和气管插管之间的优势。关于医院复苏期间最佳气道设备的证据是有限的。基于目前的证据，ILCOR建议在心脏骤停时使用哪种气道类型的决定应根据气道管理人员的技能进行调整。在插管成功率中低的系统中，应优先使用声门上气道装置（如喉罩）。如果提供气道管理的人员技术熟练，且经常进行气管插管且成功率高(> 95%)，则可考虑采用气管插管。

药物

纳入8014名OHCA患者的PARAMEDIC2试验表明，肾上腺素(每3-5分钟给药1mg)在重新启动心脏方面非常有效。对长期生存率的影响不太明显，需要治疗112人才能提高30天的生存率。这项研究没有发现神经系统预后良好的生存率提高的证据，但使用肾上腺素治疗的器官捐献率更高。一个经济评估报告称，当将器官捐赠的社会效益纳入经济模型时，肾上腺素治疗有90%的机会具有成本效益，门槛为34500欧元。ILCOR建议在CPR中，无论是可电击心律还是非可电击心律，都应使用肾上腺素。

与标准剂量(1mg)肾上腺素相比，大剂量肾上腺素、抗利尿激素以及联合使用肾上腺素和加压素的meta分析发现，仅高剂量肾上腺素改善ROSC的确定性证据较低。任何这些干预措施在长期生存或良好的神经预后方面都没有改善。因此，ILCOR建议不要常规使用加压素伴或不伴肾上腺素。

给药途径

考虑到心脏骤停的时间关键性质，给药途径是一个重要的考虑。早期指南描述了心内用药肾上腺素，但这种做法因为并发症的风险后来被放弃。根据实验研究显示的次优吸收，通过气管导管支气管内给药的热情也降低了。通过正确位置的中心静脉插管给药将比外周静脉插管更快地将药物送到中心循环。然而，在CPR中重新使用中心静脉导管所花费的时间和并发症的风险可能超过益处。

外周静脉途径最常用于心脏骤停治疗，骨髓内通路可进入丰富的髓内静脉网络。实验研究表明，与静脉途径相比，转运时间和药物浓度相似。观察性研究和随机对照试验均表明，骨髓内通路比静脉通路更快，首次尝试成功率更高。

体外心肺复苏术

体外心肺复苏(ECPR)已被用于IHCA和OHCA，当传统的尝试实现ROSC失败。最近的一项系统综述确定了25项观察性研究。虽然ECPR是可行的，但研究设计和结果存在很大的异质性，结果之间存在不一致性。ILCOR最近的治疗建议是，当常规CPR无法实施时，将ECPR作为选定的心脏骤停患者的抢救治疗(建议薄弱，确定性证据非常低)。

复苏后治疗

大多数达到ROSC的患者会在复苏后的数小时到数天内处于昏迷状态。虽然在初始病史和治疗反应中有一些因素与不良结局相关(例如，心脏骤停持续时间延长、没有旁观者CPR、初始非可电击心律)，但没有一个因素能够足够精确地预测结局，从而指导其自身做出治疗升级决定。建议临床医生考虑个人心脏骤停的具体情况，他们对治疗的反应，相关的共病，以及患者的价值观和偏好(已知的)，与心脏骤停后可能发生的结果范围(死亡，严重的神经损伤到高质量生存)有关。然后可以为患者制定个体化治疗计划。

ROSC后的初始治疗阶段指南要求临床医生对患者进行系统评估，以寻求生理正常化，并识别和治疗心脏骤停的潜在原因(图2)。

冠状动脉造影和经皮冠状动脉干预

12导联心电图可能有助于识别急性冠脉综合征作为心脏停搏潜在原因的证据。心电图上出现ST段抬高的患者应考虑进行紧急冠状动脉造影，如果有指征，应在诊断后120分钟内进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。

如果无法做到，应考虑提供冠状动脉造影前的溶栓治疗。对于非ST段抬高的患者，进一步的诊断工作(包括超声心动图和探索心脏停搏的非心源性原因)可能有助于决定是否需要冠状动脉造影和时机。那些有可疑心脏原因和持续缺血和/或血流动力学损害证据的患者可能从早期冠状动脉造影和/或PCI中获益，并且应该在多学科团队中进行讨论。

心脏骤停后的体温管理

心脏骤停后的体温管理一直是研究最多的复苏后治疗干预措施之一。早期观察和随机对照试验表明，采用可控低温(约32-34℃)治疗心脏骤停后昏迷患者可提高生存率和神经系统预后，因此建议将其纳入复苏后护理治疗指南。目标温度管理(TTM) 研究比较了轻度(36℃)低温和中度(33℃)低温，发现两组之间的生存率或良好的神经预后没有差异，因此指南更新，推荐恒温在32-36°C范围内。根据这些建议，根据实践指南的改变跟踪患者结果的观察性研究表明，死亡率增加了，尽管这些发现中存在一些不确定性，因为温度对用于统计调整的生理值的影响可能会造成混淆。最近，大型多中心TTM2试验比较了28 h以上的中度低温(33℃)与避免发热(≤37.5℃)。研究发现6个月后死亡或不良神经预后没有差异。

从这些综述中得出的结论是，证据不支持在心脏骤停后常规使用诱导低温疗法。ILCOR的建议还正在更新过程中；重点是预防发热，

评估神经预后

预后预测是心脏骤停后昏迷患者治疗路径的重要组成部分。对于那些预计会有良好恢复的人，它可以为其家人提供希望和继续维持生命的理由。对于预计结局不良的患者(死亡或伴有严重残疾或无反应性觉醒综合征生存)，它使患者能够与家属进行知情讨论，讨论可能包括撤除生命维持治疗的治疗方案。鉴于预后预测后的结局事关重大，因此对不良结局的评估应具有非常低的假阳性率，这一点很重要，否则可能存活的患者有提前撤除生命维持治疗的风险。

大多数最初处于昏迷状态的患者会在进入重症监护病房的最初几天内恢复良好。ERC和欧洲重症监护医学学会(ESICM)预后算法建议，对于格拉斯哥昏迷量表(GCS)运动反应≤3分的患者，临床医师应在患者进入重症监护病房(ICU)后至少72小时考虑预后评估。建议避免主要混杂因素，包括镇痛和镇静、神经肌肉阻滞剂、低体温、严重血流动力学不稳定或显著代谢紊乱(如葡萄糖、血气、电解质)。没有一个单一的预测指标是100%准确的，因此需要多模态策略来最大限度地降低假阳性检测导致过早撤除生命维持治疗的风险。图3说明了用于神经预后的主要检测方法。

与不良神经系统结局假阳性率较低相关的因素包括:

·72小时后无瞳孔和角膜反射。

·双侧N20体感诱发电位缺失。

·高度恶性脑电图(EEG)

·神经元特异性烯醇化酶在48和/或72h时>60μg/l。 

·最初72小时内的肌阵挛持续状态。

·脑计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)显示弥漫性和广泛的缺氧性损伤。

这些不良体征中至少有两种的出现提示神经系统预后不良的可能性大。如果这些检查中没有或只有一项为阳性，则应观察并重新评估患者。在这中间的类别中，大约14%将达到良好的恢复。虽然目前的预后指南侧重于对不良神经系统结局的预测，但也有良好神经系统结局的预测因素(例如，术后24 h内记录的良性脑电图) ROSC和使用指南正在制定中。如果良好结局的预测因素与不良结局的预测因素同时存在(即相互冲突的预测因素)，则可能适合等待并重新评估。

结论

心脏停搏仍然是发病率和死亡率的一个重要原因。循证复苏治疗指南有助于临床医师将最佳证据纳入实践。高质量的CPR、快速除颤和早期肾上腺素治疗可提高生存率。对于可电击心律的心脏停搏患者，可考虑使用抗心律失常药。复苏后的治疗应侧重于识别和治疗心脏停搏的可逆性原因，并恢复正常生理。证据强调，临床医师应优先考虑避免发热，而不是任何特定的低体温目标。仔细关注预后预测的时机(不早于72小时)和使用多模态试验评估预后将有助于在继续或撤除生命维持治疗方面做出艰难的决策。

参考文献：Perkins and Nolan Critical Care (2022) 26:73

译文：宋鹏阳

校准：张少雷

审核：毛峥嵘