【病例报告】猪链球菌脑膜炎1例

文章来源：中华神经科杂志, 2022,55(6) : 640-642

作者：刘于庭 魏易琼 邓伟华 成秋生

摘要

报道1例由猪链球菌感染引起的化脓性脑膜炎。患者为老年女性，流行病学史不典型，主要临床表现为发热、头痛、颈痛，结合血培养、脑脊液二代测序结果诊断为猪链球菌感染的化脓性脑膜炎。经第三代头孢菌素抗感染、脱水等治疗后症状明显好转，患者发病1周左右出现口唇疱疹，发病2周左右出现听力减退，被分别予以抗病毒和激素治疗后好转出院。

猪链球菌（Streptococcus suis）是一种易被忽视的人畜共患病原体，1968年丹麦学者首次报道了3例人感染猪链球菌导致脑膜炎并发败血症病例，此后，世界各地陆续有人感染猪链球菌病的报道。截至2012年，全球已报道了1 500多例人感染猪链球菌病病例，我国病例数占其中的22%。该病不仅曾在我国引起大规模的脓毒症暴发，还是越南成人细菌性脑膜炎的最常见病因^［1］。现将我院收治的1例流行病学不典型的猪链球菌脑膜炎患者的诊治过程报道如下，以加深临床对该病的认识。

临床资料 患者为67岁女性，因“颈痛、头痛2 d，伴发热1 d”于2021年9月25日收入广州市第一人民医院神经内科。患者于9月23日开始出现颈痛、阵发性头部胀痛，24日晚22∶00时开始出现畏寒、发热，伴呕吐胃内容物3次，外院考虑“急性上呼吸道感染”给予对症处理，完善2次头颅CT均未见明显异常。收入院时已无发热，仍有颈痛、头痛，精神稍差。既往高血压病史，否认受伤史，否认养猪史。本次入院体格检查：意识清楚，精神疲倦，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，肌力左侧Ⅴ^-级，右侧Ⅴ级，四肢肌张力正常，四肢腱反射对称活跃，左侧肢体感觉减退，共济运动检查未见明显异常，双侧巴宾斯基征阴性，颈抵抗（+），颏胸3指，克尼格征阴性。辅助检查：血常规：白细胞计数22.0×10⁹/L［正常值（3.5~9.5）×10⁹/L］，中性粒细胞百分比89%（正常值40%~75%）。降钙素原15.3 ng/ml（正常值<0.5 ng/ml）。血糖、电解质、肝肾功能、甲状腺功能、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、肿瘤指标、肝炎指标、抗梅毒抗体、抗人类免疫缺陷病毒抗体均无明显异常。头颅MRI示右侧额叶少量脑白质高信号。轻度脑萎缩。头颅DWI未见异常高信号。头颅MRA示脑动脉硬化。增强见脑膜增厚（图1）。首次脑脊液检查：脑脊液压力250 mmH₂O（1 mmH₂O=0.009 8 kPa）；脑脊液常规：混浊、潘氏试验阳性；白细胞6 120×10⁶/L［正常值（0~10）×10⁶/L］，多个核细胞90%；脑脊液生化：总蛋白2 291.0 mg/L（正常值150~450 mg/L），葡萄糖1.35 mmol/L（正常值2.50~4.50 mmol/L），氯化物122 mmol/L（正常值120~132 mmol/L；表1）；革兰染色、抗酸染色、墨汁染色、腺苷脱氨酶均阴性。脑脊液培养阴性。血培养猪链球菌阳性（采样后5 d回报）。脑脊液病原学宏基因组二代测序（next-generation sequencing，NGS；广州金域医学检验中心）：猪链球菌阳性（序列数1 364，覆盖度3.069%，采样后3 d回报）。

图1 猪链球菌脑膜炎患者的头颅磁共振成像结果，T₁WI（A）、T₂WI（B）、T₂液体衰减反转恢复序列（C）、增强序列（D）示软脑膜可疑增厚（箭头）

Figure 1 Brain magnetic resonance imaging results of the patient with Streptococcus suis meningitis. T₁WI（A），T₂WI（B），T₂ fluid attenuated reversal recovery sequence（C），enhanced sequence（D）showed suspicious pia meningeal thickening（arrows）

该患者被诊断为猪链球菌化脓性脑膜炎。诊断依据：发热、头痛的临床表现；体检见颈抵抗为脑膜刺激征；血白细胞升高，中性粒细胞为主；腰椎穿刺提示颅内压升高、脑脊液白细胞升高，中性粒细胞为主，葡萄糖减少；血培养、脑脊液病原学检测提示猪链球菌阳性；MRI增强示脑膜可疑增厚。

入院完善腰椎穿刺后开始给予头孢他啶（每8小时3 g×8 d）抗感染、甘露醇脱水降颅压。入院后第6天血培养回报猪链球菌阳性（药敏试验提示对头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素、头孢吡肟、利奈唑胺敏感，对克林霉素及四环素耐药，氯霉素中介）。考虑感染指标下降趋势尚可（表1，2），继续予头孢他啶治疗。此后每4~9天复查脑脊液，各项指标逐渐好转。入院第4天出现口唇疱疹，予伐昔洛韦（1 g，3次/d），更昔洛韦凝胶治疗约1周后逐渐结痂痊愈。入院第12天诉双耳听力减退及头晕不适，查纯音测听提示双耳感音神经性听力损失（中重度，听阈50~64 dB），予地塞米松（10 mg，1次/d×8 d）治疗。入院第19天第四次腰椎穿刺后结合血培养药敏结果，予调整抗生素为头孢噻肟（每8小时2.25 g×5 d），入院后第23天，患者一般情况可，无头痛颈痛，无发热，体格检查：四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射对称活跃，感觉无减退，双侧巴宾斯基征阴性，颈抵抗（-），克尼格征（-）。遂带药出院（甲泼尼龙 24 mg，1次/d×7 d，头孢克肟0.1 g，2次/d×7 d）。

讨论

猪链球菌属链球菌科，是一种革兰阳性兼性厌氧菌，呈球形或卵圆形，常成对排列，偶成单个或短链状排列，无鞭毛，不运动，有荚膜，在有氧条件下生长良好，但在微氧条件下生长增强。根据荚膜抗原的异质性可分为35种血清型，其中猪链球菌2型是导致人类感染的最常见的血清型。从事猪的屠宰及加工等人员为高危人群，主要传播途径是皮肤破损的伤口或眼结膜直接接触被猪链球菌感染的生猪或未加工的猪肉制品。追问本病例患者病史，未从事屠宰及加工相关工作，否认发病前1~2周内有接触生猪肉，否认手部伤口史，否认进食生猪肉史，无吸烟、饮酒、糖尿病等可疑危险因素，属于流行病学不典型病例，因此增加了早期诊断难度。泰国一项前瞻性研究曾报道该病可通过进食生猪肉感染^［2］，不能排除本病例为进食未经完全煮熟猪肉制品引起感染的可能。另外，是否能通过呼吸道，借助气溶胶由病猪而感染人仍有待深入研究。

人感染猪链球菌病多为急性起病，临床表现轻重不一且表现多样。根据临床表现的不同，可以分为普通型、休克型、脑膜炎型、混合型。其中以脑膜炎型最常见，治疗效果较好。根据2006年版《人感染猪链球菌病诊疗方案》报道，治疗原则为早期、足量使用有效的广谱抗菌药物，首选青霉素，可选择第三代头孢菌素^［3］。本病例中患者临床表现为脑膜炎型合并口唇疱疹及听力下降，经治疗后临床症状及检验指标改善良好，但出院时仍遗留听力受损及头晕不适。既往文献报道超过五成猪链球菌脑膜炎患者出现听力受损，系最常见的后遗症，第二位为前庭功能障碍^［1］。病例报道中常使用激素经验性治疗耳聋，通过抑制机体异常的免疫病理反应，从而减轻内耳微循环障碍和蜗神经损伤等炎性反应，一项随机对照试验印证了地塞米松（每12小时1次，0.4 mg/kg）对听力受损的治疗效果^［4］，但激素用量及疗程目前没有统一意见，循证效果仍有待验证。非严重的听力障碍（纯音测听测试<80 dB）常可在3个月内好转，而严重的听力障碍（≥80 dB）以及持续超过3个月的听力损伤通常难以逆转^［5］。本病例患者的纯音测听测试<80 dB，使用了小剂量激素治疗，有听力改善可能，将会继续随访患者的后续情况。患者头晕不适不排除为前庭功能障碍表现，但本病例未行进一步检查，存在一定局限性。

由于涉及侵入性操作取材、脑脊液样本的有限性、血脑屏障以及缺乏对少见、罕见病原体的诊断检测，传统的诊断模式对于确诊神经炎性疾病尤具挑战，近五成急性脑膜脑炎病例病因无法确定^［6］，未能及时诊断会增加患者预后不良概率，增加患者和家属的焦虑，并给卫生保健系统带来很高的经济负担。NGS可以通过单种检测方法来识别病毒、细菌、真菌和寄生虫等多种潜在病因，是一种非常具有前景的诊断方法。近年陆续有不少个案报道以及临床研究肯定了NGS对脑膜炎病原体早期鉴定的实际应用价值^{［6, 7, 8］}，可以更有效地指导进一步的诊治。总结本案例的诊疗经验，该患者流行病学不典型，临床表现基本符合感染性脑膜炎表现，影像学符合脑膜刺激征表现，未见其他特异性结果，最终确诊病原学有赖于脑脊液NGS以及本院血培养结果，最大限度缩短了确诊时间，防止病情延误。在病原学检测技术飞速进展的时代，即使无典型的流行病学特征，对人猪链球菌脑膜炎的确诊也将更容易，治愈率亦将大幅提升。出于经济原因本案例未将血液同时送检NGS检测进行对比，且未针对病原学行进一步血清型分析，虽对临床诊断及结局可能未有影响，但从研究层面来看有一定局限性。

参考文献略