01
简要病史
主诉：因「发现皮肤黄染 2 小时」于出生后 11 小时入院
现病史：患儿孕 39 周 + 6 天，于 2021 年 12 月 06 日 23:20 在我院顺产出生，出生体重 2.69 kg，无宫内窘迫，无羊水早破，羊水清，稀落，量少，Apgar 评分 10 分，入院当天早上新生儿科医生查房时发现患儿出现皮肤黄染，当时为出生后 9 个小时，测经皮胆红素（头）9.5 mg/dL -（胸）8.3 mg/dL -（腹）8.5 mg/dL，伴鼻塞、呼吸稍促，无口吐白沫，无发热，无咳嗽，无呼吸困难和面色紫绀，患儿母亲为 O 型血，为进一步诊治，拟「1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿 ABO 溶血？3、新生儿上呼吸道感染；4、小于胎龄儿」收住入院。
患儿病程中无呻吟，无吵闹不安，无抽搐尖叫，呕吐数次，为未消化奶液，量不多，伴少许咖啡色物质，无腹胀，生后母乳喂养，吃奶可，大便呈糊状，日解 2 次，墨绿色，无白陶土样大便，小便正常。
体格检查：意识清，反应稍差，皮肤黄染明显，干燥伴脱皮，面色无紫绀，呼吸稍促，鼻腔可及分泌物，前囟平坦，咽部稍充血，颈无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部平软，四肢肌张力正常，吸吮反射、觅食反射、握持反射、拥抱反射存在。
02
实验室检查
血细胞分析 + 网织红细胞计数（2021-12-07）：
白细胞计数：24.4 * 109/L
中性粒细胞比例：71.8%
中性粒细胞计数：17.5 * 109/L
血红蛋白：153 g/L
血小板计数：313 * 109/L
网织红细胞比例：6.3%
红细胞计数：3.98 * 1012/L
红细胞压积：0.444 L/L
血气分析：
红细胞压积：46.00% PCV
碳酸：22.10 mmol/L
血红蛋白：15.60 g/dL
BEecf：-4 mmol/L
游离钙：1.24 mmol/L
钾：4.40 mmol/L
钠：142.0 mmol/L
PCO2：42.60 mmHg
PH：7.323
PO2：31.00 mmHg
SatO2：0.540
总二氧化碳：23.00 mmol/L
生化组合 + 血清肌酸激酶－MB 同工酶活性测定：
总胆红素：169.9 umol/L
直接胆红素：11.4 umol/L
总蛋白：59.2 g/L
球蛋白：18.2 g/L
谷草转氨酶：104 U/L
γ-谷氨酰转移酶：182 U/L
乳酸脱氢酶：691 U/L
肌酸激酶同工酶：69.00 U/L
尿酸：438 umol/L
无机磷酸盐：1.29 mmol/L
白蛋白：41.0 g/L
谷丙转氨酶：16 U/L
总胆汁酸：5.9 umol/L
肌酐：59.0 umol/L
葡萄糖：3.79 mmol/L
钾：4.81 mmol/L
钠：138.3 mmol/L
氯：106.5 mmol/L
钙：2.42 mmol/L
镁：0.80 mmol/L
血清铁：11.5 umol/L
C-反应蛋白：0.30 mg/L
尿素：5.20 mmol/L
血型：
ABO 血型：A 型
Rh（D）血型：阳性（+）
TORCH：阴性
甲功七项：
游离 T3：12.72 pmol/L
总 T3：4.83 nmol/L
游离 T4：39.93 pmol/L
总 T4：266.60 nmol/L
促甲状腺素（TSH）：20.15 uIU/mL
降钙素原检测：
降钙素原：0.31 ng/mL
新生儿溶血病检查：
释放抗体试验：阳性（+）
游离抗体试验：阳性（+）
小儿胸腹正位片：
胸部正位片未见明显异常，腹部肠管积气较多。
肾上腺彩色 B 超检查：
双侧肾上腺区结构未见明显异常。
肝胆胰脾彩色 B 超检查（2021-12-08）：
肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。
网织红细胞比例：5.8%
03
诊断
诊断：
1、新生儿高胆红素血症
2、新生儿 ABO 溶血
3、新生儿上呼吸道感染
4、新生儿胃食管反流
5、小于胎龄儿
04
治疗
患儿入院后予以进暖箱、照蓝光，心电及脉氧监测，「丙球（2.5 g）」抑制溶血，「头孢呋辛」抗感染，「奥美拉唑」护胃，「苯巴比妥、双歧杆菌益生菌」退黄，补充维生素 K1 及补液等对症支持治疗。
经治疗后患儿病情稍好转，吃奶好转，黄疸不稳定，家长坚决要求签字出院，于入院后第三天出院，出院后门诊随访，患儿黄疸明显，出院后第二天至我院门诊复诊，经皮测胆红素为（头）20.0 mg/dL -（胸）17.6 mg/dL -（腹）14.6 mg/dL。
再次收住入院治疗，入院后予以「兰光、苯巴比妥」退黄、「双歧杆菌益生菌」调节肠道菌群，补充维生素 B2、口服补铁、补充维生素 K1 及补液等对症支持治疗。经治疗后患儿病情好转，纳奶可，反应可，住院四天后病情稳定出院经上级医师同意，今予办理出院。
05
随访和转归
出院后转入门诊予以茵栀黄口服液，双歧杆菌益生菌口服，随访一般情况良好，黄疸未再出现大的波动，门诊随访至黄疸消退。
06
总结与体会
小于胎龄儿是宫内发育迟缓最常见的结局，常常有身体发育及营养状况不良的情况存在，有些会影响到相关脏器的功能，少数者生后容易出现多种并发症，在成年后容易发生糖代谢和脂代谢异常。而新生儿高胆红素血症是新生儿时期的一种常见并发症，病因复杂，是小于胎龄儿常见的并发症之一。
新生儿溶血病（HDN）是指母婴血型不合而引起的胎儿或者新生儿的免疫性溶血性疾病，胎儿的红细胞进入母体循环中，致使母体产生相应的 IgG 抗体，该类抗体通过胎盘作用于胎儿的红细胞，使其产生不同程度的溶血现象，临床表现为胎儿水肿、贫血、早产或者死胎，在我国，最常见的新生儿溶血是母婴 ABO 血型系统不合引起，人群中 HDN 的发病率为 15.6%，因此，准确的围产期 HDN 检测可为早期防治提供依据，对优生优育、提高婴儿的生存质量提供依据。
对于 HDN 的早期诊断与防治，现已经成为临床研究的热点，HDN 实验室血清学检测在早期诊断中广泛应用，HDN 的血清学检测主要采用「三项试验」：即直抗试验、游离试验和释放试验，其中，直抗试验是检测新生儿的红细胞是否已被母体 IgG 抗体所致敏，阳性范围提示发生溶血的相关程度，凭借直抗试验阳性即可初步有效诊断 RhHDN，直接抗人蛋白试验阳性是区别 ABO 溶血的 Rh 溶血病的重要标志。在 HDN 的溶血三项试验中，以抗体释放试验最为重要。抗体释放试验是诊断 ABO HDN 的最有力的证据。
该病例为足月的小于胎龄儿，宫内发育不良，结合父母亲的的血型特点，产前就需要预料到是否有溶血的情况。出生后该新生儿溶血病检查：释放抗体试验：阳性（+），游离抗体试验：阳性（+），诊断新生儿 ABO 溶血诊断成立。近年来不断有通过脐血预测新生儿黄疸的报道，也可通过脐血进行 HDN 的血清学检测「三项试验」。对于新生儿可能发生的严重黄疸早期进行宣传及干预，取得家长的配合，早期治疗，防止胆红素脑病的发生。
供稿专家
陈美华
南京市高淳人民医院
儿科 主任医师
南京市围产医学会委员
中国医师协会新生儿科分会委员
江苏省医院协会儿童医院分会委员
1996 年毕业于镇江医学院临床医疗系 ，一直从事儿科临床工作，2004 年结业于苏州大学在职研究生班，2005～2006 年在上海复旦大学儿科医院进修新生儿专业，专修危重新生儿的抢救及早产儿管理，临床经验丰富，能熟练掌握各种儿科危重症的抢救及常见儿科疾病的诊治。特别擅长新生儿呼吸机的应用、新生儿腰椎穿刺、新生儿桡动脉穿刺、脐静脉置管等各项操作技术、高危新生儿的门诊随访，在全国性杂志发表论文多篇。
专家门诊时间：每二、周五上午
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