规范科学的疾病诊治管理，是实现患者获益最大化的有效手段。
多发性硬化（MS）作为一种慢性炎症性脱髓鞘疾病，可累及神经系统内多个解剖结构，引发多种症状，其中步行功能障碍是MS患者常见的功能性障碍，并且随着病程延长，比例逐渐升高。步行障碍严重影响日常生活，因此成为患者首要关注的功能障碍。
每年的9月29日是世界步行日，为此医学界特别邀请广州医科大学附属第二医院龙友明教授、香港大学深圳医院肖海兵教授、南京鼓楼医院徐运教授、北京大学第一医院高枫教授共话如何更好地建立MS诊疗体系及改善相关步行障碍。
步行障碍知多少？
徐运教授介绍道，在神经系统疾病中，需要根据症状和体征进行初步定位或定性诊断，其中对于步态的检查至关重要。在中枢神经系统中，如果大脑半球或者锥体束受损，患者出现偏瘫步态；如果基底节受损，患者出现前倾步态或慌张步态；如果脊髓损伤，可发生截瘫，患者表现为剪刀样步态；小脑受损时患者可出现宽基底步态；脊髓后索受损出现感觉性共济失调时，患者有踩棉花感；周围神经受损时，则可观察到跨阈步态。总之，不同的损伤部位导致不同的步态，对于定位诊断来说有重要价值。
表1 根据中枢神经系统病理损伤的等级程度提出的异常步态的分类系统[1]
徐运教授也提到，当患者出现步态异常时，可借助步态检测仪精准评估步宽、步长、步行速度等步行参数，辅助判断患者的步态是由于衰老导致抑或预示着疾病的发生。目前步态检测仪已经应用于临床，但仍缺乏大型多中心临床数据验证其准确性，相信不久的将来会有更多令人信服的研究数据，并开发新功能，使步态仪除了可评估步态特点外，还能帮助临床医生进行疾病精准定位及鉴别诊断。
而在MS的疾病发展过程中，病灶可累及大脑、基底节、小脑、脊髓等，引起相应视力障碍、感觉障碍及运动障碍，因而患者步态可有不同表现，如何根据患者的不同临床表现制定治疗方案呢？
症状多样化，如何对MS进行精准治疗？
肖海兵教授介绍道，MS在中国是一种罕见病，可导致多种临床症状。步态障碍是MS病程中一类较常见的功能障碍，国外有数据表明，发病1月后约有30%~40%的MS患者出现步态障碍。由于MS是一种慢性病，病程有复发缓解交替的特点，应长期随访以评估步态障碍发生率，随着病程延长，步行功能障碍的比例甚至可能达到70%及以上。
合并步行功能障碍的MS患者出行往往需要他人协助，另外步行功能障碍还会影响开车能力，使患者更依赖轮椅或电动车出行，也增加了使用公共交通工具的困难程度，极大影响患者的社交生活，也对就业、工作产生诸多负面影响，此外还给患者心理、精神上带来压力。
对于MS缓解期的治疗，高枫教授进行了详细地阐述，她表示如何选择疾病修饰治疗（DMT）药物是很重要的问题，主要可从三个方面进行评估和考虑。
第一，评估患者就诊时所处的临床阶段，患者仅在影像上发现异常被定义为放射学孤立综合征（RIS），首次发病的患者被定义为临床孤立综合征（CIS），反复发病几次后被确诊则定义处于复发-缓解型MS（RRMS）阶段，病程持续十几年且未经任何诊治，就诊时已有明显残疾表现的患者被定义进入到继发进展阶段，以及发病后即进入持续进展状态被定义处于原发进展型MS（PPMS）阶段。
第二，评估疾病活动性，不同药物作用机制不一样，药效强弱也有一定差距，需要根据疾病活动状态进行选择。如果疾病处于高活动状态，可选择更强效的药物，如果处于症状轻、复发率低的低活动状态，或者影像学上提示病灶负荷较小时，可选择中效药物。
第三，考虑患者的具体情况，尽量选择患者能负担得起的药物，或根据患者用药偏好选择注射或口服制剂，或根据患者生育计划选择和调整药物方案，最后还应考虑患者所处地域的DMT药物可及性，尽可能提高患者用药便利程度。
在MS的对症治疗中，氨吡啶是目前唯一获批用于改善MS合并步行障碍的药物，龙友明教授详细解释了这种药物的作用机制。在MS中神经元发生进行性脱髓鞘，导致动作电位沿脱髓鞘轴突的传播比有髓鞘轴突慢，传导缺陷导致MS患者出现神经功能缺损，最终可能发生步行功能障碍。氨吡啶可以通过阻滞脱髓鞘后暴露的K+通道，减少K+外流，从而改善动作电位在脱髓鞘区域的传导，并且氨吡啶可以透过血脑屏障直接作用于中枢，达到改善步行障碍的目的。
图1：氨吡啶缓释片药物机制简要示意图
龙友明教授还提到，氨吡啶主要通过改善患者的步行速度跟平衡能力体现疗效，使用2周及以上可进行疗效评估，坚持使用可持续改善症状。在安全性方面，氨吡啶治疗的患者中大多数不良反应的严重程度为轻度至中度，如失眠、焦虑、头晕等，通常患者可耐受，不会导致治疗中断，总体而言安全性可控。
全方位，多角度，实现MS科学化、长程化管理
肖海兵教授认为，对于MS诊疗体系的建立，在医疗方面需要具备专业的医护团队，包括熟悉MS识别、诊断、急性期治疗、DMT治疗药物、对症治疗药物的神经免疫专科医生，以及在神经免疫性疾病方面具有丰富经验的护理团队。MS作为一种免疫性疾病，治疗上可能需要进行血浆置换、使用各种免疫制剂，需要观察的指标和侧重点与神经系统其他类型疾病不尽相同，所以医护团队也需要具备神经免疫性疾病方面的经验和知识。另外团队中还需要配备药学专业人员，提供相应药物指南或用药规范，给整个团队提供帮助。另外在政府及社会方面，呼吁国家给予更好的支持手段，加大统筹报销力度，同时期待企业调低药物价格，共同努力减轻患者的疾病经济负担。
高枫教授则认为，对于医患双方而言，其根本目的就是为了诊断与治疗疾病。MS作为一种罕见病，漏诊、误诊的情况仍不少见，所以还需进一步提高基层临床医生对MS的认识。从医院管理层面，我国大部分综合性医院的影像科仍然只能按照既定程序进行序列扫描，不能实现专病专检，另外医院在脑脊液的寡克隆带检测方面仍缺乏实践经验，均给MS的诊断流程带来困难。
龙友明教授提到，中国MS患者文化层次差别非常大，不同的病人对疾病的认识程度也不一致，仍需进一步交流，让更多患者认识到MS是一种可以治疗、不可治愈、需要长期复诊的慢性疾病，需坚持科学规范的治疗方案。另一方面也要通过线下宣教会、线上病友群等方式让患者了解到更多MS相关资讯，让其认识到MS并非不治之症，加强患者对抗疾病的信心。不仅如此，医生也要在生活的方方面面指导患者，戒除抽烟等不良生活习惯，同时对饮食方面做出指导，如建议补充富含维生素D的食物等，同时鼓励患者在疾病日记中记录自身情况。
最后，徐运教授表示，目前临床医生对于步态的判断很大程度上基于主观性临床经验，但年轻医生可能经验不够丰富，因此希望临床医生们在日常工作之外，与器械和工程的专业人员进行联合研究，从大数据层面进行计算机深度学习，将目前应用在临床上的步态仪精准化，制造出对更具临床实用性的步态检测工具，以期对疾病早期诊断提供更多帮助。与此同时，期待政府部门在关注人口老龄化的同时认识到疾病早期预警的重要性，让步态检测走向社区，通过培训社区服务人员来落实步态检测工作，实现对所有步态障碍疾病的筛查，做到早诊断、早干预。
在MS患者中，步态障碍随着病程延长比例逐渐升高。基于疾病发作特点，需长期关注患者步行症状变化趋势。氨吡啶作为一种K+ 通道阻滞剂，能够透过血脑屏障，改善动作电位在脱髓鞘区域的传导，是目前唯一获批用于改善 MS 合并步行障碍的对症治疗药物。同时为从源头上减轻患者负担，应在线上、线下加强疾病宣教，加大筛查范围，让步态检测走向社区，实现早期预警、早期诊断、早期干预。
龙友明 教授
广州医科大学神经科学研究所教授，主任医师
博士研究生导师，博士后合作导师
广东省神经科学学会副理事长
广东省神经免疫学组副组长
中华医学会神经免疫学组委员
中国卒中学会神经免疫全国委员
广东省第一批医学杰出青年医学人才，2018广州市最有影响力中青年专家，2019广州市高层次人才重点医学人才，南山学者第三层次人才（优秀人才）
《中国免疫学和神经病学杂志》《中华全科医学》编委
J Neurol等中英文杂志审稿专家
肖海兵 教授
医学博士，神经内科副顾问医生
香港大学深圳医院癫痫中心主任
神经内科教研室主任
美国圣路易斯华盛顿大学访问学者
深圳市脑神经电生理协会副会长
深圳市医学会神经免疫与神经肌病学组副组长
深圳市医学会神经病学专业委员会委员
深圳市医师协会神经病学专业委员会理事
深圳市抗癫痫协会副会长
深圳市老年病学会常务理事
广东省医学会神经病学分会免疫组专家成员
广东省卒中学会神经免疫分会委员
广东省精准医学应用学会脑活检技术分会常委
共承担国家省市级课题多项，发表核心期刊及SCI论文20余篇
徐运 教授
南京大学鼓楼医院神经科主任，主任医师，教授、博导
国务院政府特殊津贴专家
中国杰出神经内科医师，江苏省优秀医学领军人才，中国卒中奖等
国家和省临床重点专科、省神经病学重点学科主任、省脑血管病诊疗中心主任，省神经内科质控中心和脑卒中质控中心主任等
曾在德国海德堡大学、美国霍普金斯大学留学
现任中华医学会神经病学分会副主任委员、中华预防学会预防与控制专业委员会副主任委员、中国医师协会神经内科医师分会副会长，江苏省卒中学会理事长等
Neuroscience Bulletin、Aging and Disease、Journal of Alzheimer's Disease副主编，《国际脑血管病杂志》、《临床神经病学病杂志》、《中风与神经疾病杂志》、《中华脑血管病杂志》副总编辑，Advanced Neurology主编等
主持国家、省部级重点科研项目30多项。其中国自然重点项目和重大国合4项，科技部脑科学重大项目首席1项。发表论文300余篇，第一和通讯SCI文章194篇，IF 688.235，H因子42。（PNAS，Stroke，Brain Behav Immun，Mol Endocrinol，JCBFM， Aging Cell，J Neuroinflammation等），发明专利10项。主编和参编论著12部，副主编和参编“五年制”、“八年制”教材4部。获省部级科技1、2等奖5项
高枫 教授
北京大学第一医院 主任医师 硕士生导师
专业方向神经病学，尤其是神经免疫学
中华医学会神经病学分会感染和脑脊液细胞学组委员
中国免疫学会神经免疫分会委员
中国卒中学会神经免疫分会委员
中国神经免疫学和神经病学杂志编委
中国红十字基金会慢病关爱基金专家委员会副主任委员
中华医学会老年医学分会神经病学学组委员
北京神经内科学会神经感染与免疫专业委员会常务委员
北京神经科学学会神经免疫分会委员
以第一作者或通讯作者身份发表论文60余篇，参加编写专著5部
参考文献：
[1]沙姆韦-库克, 伍拉科特, 毕胜,等. 运动控制原理与实践[M]. 人民卫生出版社, 2009.
Biogen-184011-CHN-09.2022
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