盘点：8例心内科不合理用药！千万别犯

*仅供医学专业人士阅读参考

心内科医生必备，千万别掉坑了！

合理用药是疾病治疗的关键，心血管疾病对应的治疗药物较多，需要合并用药的情况常见。不合理用药会影响疾病的治疗，甚至导致病情进展恶化，下面我们通过8个案例，现将常见心内科不合理用药总结如下，希望引起临床重视。

案例一

病例资料：患者男，75岁。

临床诊断：原发性高血压，高脂血症。

处方：苯磺酸氨氯地平片口服15mg qd、辛伐他汀口服40mg qd。

分析：

1.苯磺酸氨氯地平片用法用量不适宜，氨氯地平治疗高血压，最大剂量为10mg。给予一种降压药血压未达标时，可以选择联用其他降压药既有协同作用，又可以减少单药的剂量，从而减少不良反应的可能性。

2.联合用药不适宜，氨氯地平和辛伐他汀均为细胞色素P4503A4酶（CYP3A4）的底物，联合用药时二者会竞争同一代谢途径，氨氯地平与剂量超过20mg/d的辛伐他汀合用时，会增加辛伐他汀的血药浓度，造成不良反应的增加。建议换用其他不经过CYP3A4代谢的他汀类药物如普伐他汀或匹伐他汀等。

3.辛伐他汀给药时间不合适。由于胆固醇合成酶有昼夜节律，肝脏在夜间合成胆固醇能力最强，大约晚上12点左右合成达到高峰。而辛伐他汀半衰期短，建议在晚间或临睡前服用辛伐他汀。

案例二

病例资料：患者女，70岁，近期发现中度肾功能不全，拟于次日行冠脉造影。

临床诊断：不稳定性心绞痛、2型糖尿病。

处方：阿司匹林肠溶片口服100mg qd，二甲双胍片口服0.5 g tid。

分析：

二甲双胍主要以原形经肾小管从尿中排出，清除迅速，12~24h约清除90%，二甲双胍本身对肾脏没有损害。向血管内注射碘化造影剂可能导致急性肾功能衰竭，二甲双胍的肾脏清除率下降，清除半衰期延长，导致血浆二甲双胍浓度上升，乳酸酸中毒风险增加。

患者造影前停用二甲双胍及恢复服用时间：肌酐清除率（CrCl）＞60 ml/min患者，在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少48h后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复使用；中度肾功能不全（CrCl 45~59 ml/min）的患者，在注射碘化造影剂前48h必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少48h后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复使用。该患者在注射碘化造影剂前48h前应停止服用二甲双胍。

案例三

病例资料：患者男，70岁

临床诊断：心房颤动，原发性高血压，慢性肾功能不全（ClCr=25ml/min）。

处方：达比加群酯胶囊口服110mg qd、琥珀酸美托洛尔缓释片口服47.5 mg qd。

分析：

1.达比加群酯用法用量不适宜，其半衰期较短，应110mg bid。

2.遴选药物不适宜，达比加群酯胶囊有用药禁忌。患者有房颤，该患者CHA2

DS₂-VASc=2（高血压1分，年龄1分）为卒中高风险人群，有使用抗凝药物的指征，考虑该患者合并肾功能不全，CrCl=25 ml/min，达比加群酯禁用于CrCl＜30 ml/min的患者，建议更换抗凝药物为华法林。

案例四

病例资料：患者女，71岁。

临床诊断：心房颤动。

处方：盐酸曲美他嗪片口服20mg qd，盐酸胺碘酮注射液静脉滴注300mg qd，溶媒氯化钠注射液0.9%500ml qd。

分析：

1.盐酸曲美他嗪片用药与诊断不相符。曲美他嗪使用无适应证，该药适用于对一线抗心绞痛疗法控制不佳或无法耐受的稳定型心绞痛患者进行对症治疗。

2.给药频次不适宜，曲美他嗪片半衰期只有6h左右，用于心绞痛治疗时，普通片宜一日三次给药，三餐时服用。

3.盐酸胺碘酮注射液的溶媒选择错误，胺碘酮的使用生理盐水会增加胺碘酮的不稳定性和疗效，只能与5%葡萄糖注射液配伍，溶媒应更换为5%葡萄糖注射液。

案例五

病例资料：患者女，68岁。

临床诊断：冠心病，高脂血症、CKD 4期。

处方：阿司匹林肠溶片口服100mg qd，铝镁匹林片（Ⅱ）口服1片qd，非诺贝特片口服200mg qd，瑞舒伐他汀钙片口服5mg qd。

分析：

1.阿司匹林肠溶片、铝镁匹林片（Ⅱ）有重复给药情况。铝镁匹林片（II）中阿司匹林成分为81mg，冠心病服用阿司匹林日剂量一般为75~150mg，处方中的阿司匹林总剂量剂量过大，增加出血风险。建议单用铝镁匹林片（II）或阿司匹林肠溶片。

2.瑞舒伐他汀钙片有用药禁忌。瑞舒伐他汀禁用于重度肾功能损害（CKD 4期）的患者。建议选用经肾脏代谢少的他汀类药物阿托伐他汀钙片，并加强监测。

3.瑞舒伐他汀钙片、非诺贝特片存在配伍禁忌。除非联合治疗的益处超过增加的危险，一般应避免他汀与贝特类联合应用，尤其该患者合并重度肾功能损害，肝脏和肌病风险可能明显增加。

建议根据患者血脂水平，选择一种降脂药物。如果必须要联用时，采取早晨服用贝特类药物，晚上服用他汀类药物，避免血药浓度的显著升高，治疗期间继续注意肌肉症状，监测丙氨酸氨基转移酶（AST）、天冬氨酸氨基转移酶（ALT）和肌酸激酶（CK）。

案例六

病例资料：患者女，68岁。

临床诊断：冠心病，高脂血症，帕金森病。

处方：多巴丝肼片口服0.125g bid，盐酸曲美他嗪片口服10mg tid，瑞舒伐他汀钙片口服20mg bid。

分析：

1.盐酸曲美他嗪片有用药禁忌，帕金森患者禁用曲美他嗪。

2.瑞舒伐他汀钙片给药剂量、给药频次不适宜，应一天给药一次，瑞舒伐他汀钙片最大日剂量不能超过20mg，如果降脂不达标的，在他汀的基础上加用其他调脂药（如依折麦布等）不仅可达到全面调脂的目标，还可以减少单独应用他汀治疗的药物用量，减少相关肌病的发生。

案例七

病例资料：患者女，45岁。

临床诊断：高血压、心力衰竭、冠心病。

处方：沙库巴曲缬沙坦片口服90mg qd，培哚普利叔丁胺片口服4mg qd，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd，替格瑞洛片90mg qd。

分析：

1.替格瑞洛片给药频次不正确，替格瑞洛为短效抗血小板药物，一天1次给药不正确，应改为90mg bid。

2.联合用药不适宜。沙库巴曲缬沙坦钠不能与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）合用，合用可增加发生血管神经性水肿的风险，停止使用ACEI治疗36ｈ后方可使用本药。

案例八

病例资料：患者女，68岁。

临床诊断：冠心病，胃溃疡。

处方：硫酸氢氯吡格雷片口服75mg qd，注射用艾司奥美拉唑钠静脉滴注20mg qd，溶媒葡萄糖注射液10%100ml。

分析：

1.遴选药物不适宜。氯吡格雷主要通过CYP2C19代谢才能产生活性，而艾司奥美拉唑在代谢时可以与其竞争CYP2C19，使氯吡格雷药效降低，增加心梗不良事件发生的风险，故不推荐此联用。建议将艾司奥美拉唑替换为对氯吡格雷的抗血小板作用影响相对较小的药物，如泮托拉唑、雷贝拉唑等。

2.溶媒选择不适宜。艾司奥美拉唑配制溶液的降解对pH值的依赖性很强，因此本品只能溶于0.9%氯化钠100ml中供静脉使用，建议更换溶媒。

本文来源：医学界心血管频道