质子泵抑制剂怎么用，9 张处方来帮你

质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors，PPIs）^[1]广泛用于治疗急、慢性消化系统酸相关性疾病。近年来，质子泵抑制剂的临床应用存在超适应证、超剂量、超疗程用药以及药物联合使用不当等情况，可能增加患者用药的风险以及经济负担。现将临床上常见的一些不合理使用案例分享给大家。

处方一、适应症不适宜

患者信息：男，65 岁，上腹部痛 5 日，既往行胃全切除术，临床诊断：结肠炎。处方开具：泮托拉唑钠肠溶片 40 mg po qd。

点评：不合理，分析：患者诊断为结肠炎，泮托拉唑^[2]为质子泵抑制剂，属于弱碱性苯并咪唑类化合物，作用于胃壁细胞分泌面的 H+，K+-ATP 酶并使其失活，显著阻断任何刺激引起的胃酸分泌。

且说明书^[3]适应症为适用于活动性消化性溃疡(胃、十二指肠溃疡)，反流性食管炎和卓-艾氏综合征。该患者诊断为结肠炎，使用泮托拉唑钠肠溶片为无适应症用药。

处方二、无预防用药指征

患者基本信息：女，42 岁，临床诊断：类风湿性关节炎。平素体健，饮食正常，平素使用布洛芬止疼。处方开具：泼尼松片 30 mg po  qd，艾司奥美拉唑镁肠溶片 20 mg  po qd。

点评：不合理。根据指导原则^[1]显示大剂量使用糖皮质激素（剂量＞氢化可的松 250 mg/d 或其他等剂量相当的药物）和合并使用 NSAIDs 是发生应激性胃粘膜病变的潜在危险因素，当有两项潜在危险因素时需预防使用 PPI。

 糖皮质激素等剂量换算^[4]为 20 mg 氢化可的松 = 4 mg 甲泼尼龙 = 5 mg 泼尼松龙 = 0.75 mg 地塞米松），因此泼尼松片的剂量到达62.5 mg 以上才需预防使用 PPI。该患者年龄 42 岁，平素体健，饮食正常。使用泼尼松片的剂量为 30 mg/d，为小剂量糖皮质激素,无需预防使用 PPI。

处方三：遴选药物不适宜

患者信息：男，6 岁，20 kg，临床诊断：急性消化性溃疡。处方开具：泮托拉唑钠肠溶片 20 mg po qd。

点评：不合理，分析：根据指导原则^[1]推荐：儿童质子泵抑制剂仅推荐奥美拉唑，推荐给药剂量为 0.6～1.0 mg/（kg·d），分 2 次餐前口服。而泮托拉唑在儿童中无临床用药经验。

处方四、用法用量不适宜

患者信息：女，56 岁，临床诊断：十二指肠球部溃疡伴幽门螺旋杆菌感染。处方开具：奥美拉唑肠溶片 40 mg po qd，阿莫西林胶囊 1 g po bid，克拉霉素片 0.5 g po bid，连服14 天。

点评：不合理。根据《国家抗微生物治疗指南》第 2 版^[5]：抗幽门螺旋杆菌感染时，奥美拉唑的给药剂量为20 mg bid。指导原则[1]推荐的剂量为标准剂量质子泵抑制剂每天 2 次，餐前 0.5 h 口服，即奥美拉唑的用法用量同样为 20 mg bid，处方开具的用法用量不适宜。

处方五、溶媒选择不适宜

患者信息：女，50 岁，临床诊断:胃溃疡。处方开具：5% 葡萄糖注射液 250 ml + 注射用雷贝拉唑 20 mg ivgtt qd。

点评：不合理：雷贝拉唑^[2]具有磺酰基苯并咪唑化学结构，碱性比较强，稳定性受溶液 pH 值、光线、金属离子、温度等多种因素的影响。因此临床上静滴雷贝拉唑时宜选择 100 ml 0.9% 氯化钠注射液为宜，以避免溶媒体积过大导致配伍后的溶液的 pH 值明显降低，同时，避免使用糖类制剂影响药物的稳定性。且说明书^[6]推荐的溶媒也为 0.9% 氯化钠注射液 100 ml。

处方六、联合药物不适宜

患者信息：男，60 岁，3 个月前行 PCI 手术，临床诊断：PCI 术后。处方开具：奥美拉唑肠溶片 20 mg po qd，阿司匹林肠溶片 100 mg po qd，硫酸氢氯吡格雷 75 mg po qd。

点评：不合理。分析：有研究表明^[7]，奥美拉唑与氯吡格雷联用可导致心血管事件的增加。因为氯吡格雷为无活性的前体药物，需在肝脏中经 CYP2C19 代谢成活性代谢产物发挥药理作用。

由于奥美拉唑的代谢大部分依赖于 CYP2C19，其会竞争性的抑制 CYP2C19 的活性，使得氯吡格雷的活化受到影响，降低其药理作用，从而使用药患者的血栓风险加大。因此，建议选择较少或不经过 CYP2C19 代谢的 PPI 制剂艾普拉唑或雷贝拉唑等。

处方七：未根据患者的肝功能调整药物剂量

患者信息：女，57 岁，临床诊断：肝硬化失代偿期并食管静脉曲张。处方开具：艾司奥美拉唑肠溶片 40 mg po bid。

点评：不合理。分析：根据指导原则^[1]示，艾司奥美拉唑肠溶片在严重肝功能损害者应减量，该患者肝硬化失代偿期并食管静脉曲张，应限定每日最大剂量为 20 mg。

处方八：未根据患者的肾功能调整药物剂量

患者信息：男，60 岁，临床诊断：慢性肾脏病 Ⅴ 期、胃溃疡。处方开具：兰索拉唑肠溶片 30 mg po qd。

点评：不合理。分析：根据指导原则^[1]肾功能异常的患者使用兰索拉唑的限量为 15 mg/d。

处方九：妊娠期用药

患者信息：女，30 岁，临床诊断：孕 12 周，反流性食管炎。处方开具：艾普拉唑肠溶片 10 mg po qd。

点评：不合理，分析：根据指导原则^[1]艾普拉唑在妊娠期妇女中不建议使用，建议选择使用奥美拉唑。

综上所述，医师在选择质子泵抑制剂时要关注适应症、药物遴选、用法用量、溶媒选择、药物相互作用、特殊人群用药等，掌握这几个点，才能合理、规范使用质子泵抑制剂。

策划：舟雨