高血压急症如何选对降压药？2张图表速记

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内附图表总结，清晰易懂！

高血压急症是一组以短时间内血压严重升高（通常收缩压>180和/或舒张压>120mm Hg），并伴有高血压相关靶器官损害（hyprtension-mediated organ damage，HMOD），或器官原有功能受损进行性加重为特征的一组临床综合征^[1]。

高血压急症的临床类型及特点

高血压急症根据不同的HMOD及临床表现分为不同的临床类型（图1），临床类型是选择治疗方案的主要依据。

高血压急症的主要临床表现为短时间内血压急剧升高,，伴有明显的头晕、头痛、眩晕、视物模糊与视力障碍、烦躁、胸痛、呼吸困难等表现，此外还可能出现一些不典型的临床表现，如胃肠道症状（腹痛、恶心、厌食）等。

图1 高血压急症的主要临床类型^[3]

高血压急症靶器官损害主要表现为急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、急性主动脉夹层、急性心力衰竭、急性脑卒中（表1）、特殊类型高血压急症[恶性高血压、高血压性脑病、高血压血栓性微血管病（HTM）]及其他类型，部分非HMOD症状如植物神经功能紊乱等容易被误判为高血压急症，需要注意区分^[2]。

表1 高血压急症的靶器官损害^[3]

指南用药共识

高血压急症治疗初期不宜使用强效利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度，因为多数高血压急症时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强利尿会进一步减少血容量。合并不同靶器官损害者降压药选择详见表2，常用降压药的特征见表3。

表2 高血压急症不同临床类型的降压原则与药物选择^[3]

注:MAP为平均动脉压;ACEI为血管紧张素转换酶抑制药;ARB为血管紧张素受体阻滞药。

表3 部分静脉降压药的使用方法、起效时间、持续时间、常见不良反应及禁忌证^[3]

共识1 高血压急症早期降压原则：①初始阶段（1h）血压控制目标为平均动脉压（meanarterialpres-sure，MAP）的降低幅度不超过治疗前水平的25%，但应根据患者基础血压及HMOD程度决定；②在随后的2~6h将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右，但需根据不同疾病的降压目标和降压速度进行后续血压管理；③当病情稳定后，24~48h血压逐渐降至正常水平。

共识2 ①遵循迅速平稳降压、控制性降压、合理选择降压药的原则，根据不同类型特点单用一种或者联合使用静脉降压药控制性降压。②拉贝洛尔和尼卡地平可以安全地用于所有高血压急症，并且应作为医院常备药物。硝酸甘油和硝普钠特别适用于心脏和主动脉损害的高血压急症。

共识3 ①建议ACS患者血压控制在130/80mmHg以下，但维持舒张压>60mmHg。②推荐药物:首选硝酸酯类、β受体阻滞剂；地尔硫卓、乌拉地尔、ACEI、ARB、利尿剂。

共识4 ①在保证组织灌注条件下,主动脉夹层患者的目标收缩压至少 <120mm Hg,心率50~60次/min。②推荐药物:首选β受体阻滞剂，并联合尼卡地平、硝普钠、乌拉地尔等药物。

共识5 ①急性左心衰竭患者在初始1h内MAP的降低幅度不超过治疗前水平的25%,目标收缩压<140mmHg,但不低于120/70mmHg。②推荐药物：在联合使用利尿剂基础上，使用扩血管药物硝普钠、硝酸酯类、乌拉地尔和ACEI、ARB。

共识6 ①急性缺血性脑卒中溶栓患者血压建议在1h内将MAP降低15%,血压控制在 <180/110mmHg；②不溶栓患者降压应谨慎,当收缩压>220或舒张压>120mmHg，或合并其他靶器官损害时可控制性降压，在第1个24h内将MAP降低15%被认为是安全的，但收缩压不宜低于160mmHg；③推荐降压药：首选拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠。

共识7 ①急性脑出血患者在没有明显禁忌证情况下,把收缩压维持在130~180mmHg；②推荐药物:首选拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔，可联合甘露醇等脱水治疗。

共识8 ①SAH患者建议血压维持在高出基础血压20%左右，动脉瘤手术后收缩压可维持在140~160mmHg；②推荐药物：尼卡地平、尼莫地平、乌拉地尔、拉贝洛尔。

共识9 高血压性脑病血压急剧升高时，第1小时将MAP降低20%~25%，初步降压目标160~180/100~110mmHg；推荐降压药：拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠，可联合使用脱水降颅压药物甘露醇等。

共识10 恶性高血压降压不宜过快，数小时内将MAP降低20%~25%；推荐药物:拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。

共识11 嗜铬细胞瘤危象术前24h血压控制在160/90mmHg以下；推荐药物:首选α受体阻滞剂如酚妥拉明、乌拉地尔,也可选择硝普钠、尼卡地平。

高血压急症降压共识（滑动查看更多）

高血压急症后续降压处理

高血压急症经静脉降压治疗后血压达到目标值，且靶器官功能平稳后，应考虑逐渐过渡到口服用药。

口服用药应依据具体药物起效时间与静脉用药在一定时间内重叠使用，而不应等待静脉用药撤除后才开始应用。静脉用药停止后，可适当保持静脉通道，以防止血压反弹而需再次静脉使用降压药。

降压药剂型改变过渡期间应严密监测各项生命体征及靶器官功能变化。

小结

高血压急症起病急，预后差，临床表现各异，共同特点是血压急剧升高，同时出现靶器官急性损害。诊治的要点在于区分是否有靶器官损害及损害的类型及严重程度，根据详细的临床评估进行危险分层及多学科、个体化、精准治疗。

治疗原则在于稳定生命体征，去除诱因，根据临床类型确定降压靶标及方案，遵循迅速平稳、控制性降压、合理选择降压药、静脉用药的原则，单独或联合使用从而最终达到目标血压。病情稳定后，尽早过渡至口服降压药，出院后规律随访和管理，避免诱因及血压控制不良再次发生高血压急症。

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