之前看到过这样一则病例（案例源自：医法迭影）
患者因「双侧膝关节疼痛半年伴痛性跛行」就诊，诊断为「膝关节重度骨性关节炎」。患者既往有糖尿病病史多年，行胰岛素和口服降糖药物治疗，近期血糖控制在 8 mmol/L 左右。
在门诊行关节穿刺术和膝关节腔注射复方倍他米松、医用几丁糖、盐酸罗哌卡因。
第二日，患者双膝关节肿胀，皮温略高。医生告知患者注射后时间较短，暂不考虑膝关节感染，可存在几丁糖注射后应激反应，予以氨酚曲马多片 75 mg po bid 对症治疗。
第五日，患者因「 双膝部疼痛半年余加重 5 日伴右下肢肿痛活动不利 3 天」再次入院。经检查考虑患者可能存在感染，行右膝关节化脓性关节炎冲洗引流术，术后患者病情危重，诊断包括：2 型糖尿病糖尿病酮症酸中毒、右膝关节化脓性关节炎、电解质紊乱一低钠低氯血症等。转 ICU 抢救，但患者未见好转，出院转至外院治疗后死亡。
司法鉴定死亡原因为脓毒血症休克。认为医方未尽到审慎注意义务，存在缺陷，患者有糖尿病病史 10 年、糖尿病肾病病史 1 年余，而医方用的复方倍他米松属于糖皮质激素药物，在糖尿病人应用时应谨慎，必须应用时应该调整胰岛素的用量，监测血糖情况。根据几丁糖使用说明书，禁忌症为局部有感染者忌用，而医方在用药前未进行相关检查明确局部是否存在感染情况。
最终法院判决医院对原告的经济损失承担 50% 的赔偿责任。
糖皮质激素（GCs）具有强大的抗炎、抗过敏、抗休克和免疫抑制作用，是临床上多学科广泛使用的药物，并取得显著疗效。由于糖皮质激素对机体多系统的广泛影响，导致它在发挥治疗作用的同时可能产生较明显的副作用，包括升高血糖、使原有的糖尿病加重。
那么糖尿病患者究竟还能不能使用糖皮质激素、有哪些注意事项？口服、注射、局部应用都会影响血糖吗？
前文已经介绍了糖皮质激素的使用要点（点击查看），这里来介绍糖尿病患者使用糖皮质激素的应用要点及注意事项。
>> 应用 GCs 对糖尿病患者的影响
当糖尿病合并风湿免疫、血液系统、呼吸系统、感染性等疾病时，启用糖皮质激素治疗，无论是使用不同的给药时间、剂量和方法，还是给药方式例如吸入、口服、注射或局部应用等都可能影响高血糖的发展。
在糖尿病人群中，长期大剂量应用糖皮质激素会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致午夜后糖皮质激素分泌减少，故不出现上午分泌高峰，清晨血糖升高不明显，甚至正常。
在应用中效类糖皮质激素制剂清晨每日 1 次给药方式下，餐后血糖升高显著，尤其是下午和睡前血糖难以控制。
有研究显示：糖尿病患者应用甲强龙后血糖水平升高的程度依次为晚餐后 > 午餐后 > 早餐后。
糖尿病患者应用糖皮质激素时血糖波动的可能机制主要包括 GCs 加剧患者本身的胰岛素抵抗程度、加速胰岛细胞功能减退和对内源性「升糖激素」的双重作用。GCs 是经典的拮抗胰岛素激素，其拮抗胰岛素的降糖效应是造成血糖波动的主要原因。故理想的治疗方法是提高胰岛素敏感性，针对餐后高血糖。
糖皮质激素应用除了对糖尿病患者血糖以外的重要影响，还有对糖尿病患者认知功能、抑郁情绪的影响。已有临床研究证实：2 型糖尿病患者中存在着下丘脑 – 垂体 – 肾上腺轴的功能亢进和循环皮质醇水平的升高。并且研究发现糖尿病患者认知功能障碍、抑郁情绪可能与糖尿病患者糖皮质激素水平升高有关。
糖皮质激素导致高密度脂蛋白、三酰甘油、总胆固醇升高，低密度脂蛋白无明显变化。另外，糖尿病患者采用糖皮质激素时，往往同时合并炎症性疾病，炎症性疾病本身与心血管风险增加相关。所以，此类人群发生心血管疾病风险很高，要提高警惕。
>> 应用 GCs 的糖尿病患者的降糖治疗
长期应用糖皮质激素的糖尿病患者，一般血糖控制的目标为：餐前血糖 < 7.0 mmol/L， 餐后血糖 < 10 mmol/L，HbA1c < 7%。
对于空腹血糖 ≥ 11.1 mmol/L 的糖皮质激素应用者，胰岛素治疗为首选治疗。美国内分泌学会临床实践指南，推荐住院患者糖皮质激素诱导的高血糖胰岛素起始剂量 0.3 ~ 0.5 U/（kg·d）。
也有推荐根据糖皮质激素剂量和体重计算胰岛素用量为每增加 10 mg 泼尼松每日胰岛素剂量增加 0.1 U/kg，最高可达 0.4 U/kg。
而空腹血糖 < 11.1 mmol/L 的糖皮质激素应用者，可考虑使用口服降糖药物。
>> 结合案例 - GCs 局部用药禁忌证
本案例中糖尿病合并骨关节炎时，糖皮质激素局部用药禁忌证包括：
（1）感染性关节炎；
（2）注射部位附近或有全身感染者；
（3）损伤严重的关节；
（4）应用抗凝药物者。
>> 结合案例 - GCs 应用的注意事项
（1）在激素作用下，可抑制软骨细胞合成，减少糖蛋白产生，妨碍软骨修复，并使成骨细胞凋亡增加，骨生成能力下降，骨修复活动减低，骨质疏松、骨退行性改变加重。因此糖皮质激素不能频繁应用，每年关节腔内注射应不超过 3 次，每次间隔应不少于 3 个月。
（2）局部注射糖皮质激素可发生类固醇晶体性关节炎。
（3）应用糖皮质激素前，应充分了解患者的病情，对可能出现不良反应进行健康教育；应筛查糖皮质激素副作用相关的危险因素。
糖尿病患者应用激素的过程中，应密切监测血糖及激素的不良反应，根据血糖调整降糖药物剂量，预防高血糖毒性，预防骨质疏松，定期监测骨密度，对有胃肠道高危风险的患者及时加用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂。
（4）关节穿刺时，应注意无菌操作，避免因穿刺造成关节腔内感染发生。
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