带状疱疹后神经痛（PHN）|临床实践

论坛导读：带状疱疹后神经痛（post herpetic neuralgia，PHN）属于难治性神经疼痛疾病，是老年人群最有代表性的疼痛疾病之一。据统计，60岁及以上的带状疱疹病人约65%会发生PHN，70岁及以上者则可达75%，但老年病人常合并高血压、糖尿病及冠心病等多种疾病而不能耐受射频或其他手术治疗，给临床治疗带来了相当大的困难。目前PHN治疗是一个长期而艰巨的过程，仍有许多病人对各种治疗手段都不敏感，导致病人在此疾病上的医疗费用也越来越高，因此，PHN的预防尤为重要。

带状疱疹(Herpes Zoster，HZ)是水痘带状疱疹病毒的再激活，该病毒在患者首次暴露于病毒(如水痘)后在背根神经节中潜伏数十年。对于许多带状疱疹患者来说，带状疱疹相关的疼痛在大约90天后消失，但估计有20%的患者会出现带状疱疹后神经痛(post herpetic neuralgia，PHN)，也是带状疱疹最常见的慢性并发症，这种并发症被定义为在同一受影响区域出现HZ皮疹后持续三个月或更长时间的神经性疼痛。这是一种使人虚弱的长期疼痛，会严重影响一个人的生活质量、活动、情绪和睡眠，甚至有60%PHN患者曾有过自杀想法。可持续数月或数年，需要长期止痛治疗。据估计，全球范围内PHN患病率在5%至30%之间不等。随着年龄的增长，PHN的频率和严重程度会增加，随着全球预期寿命的增加，预计整体疾病负担会进一步增加。

目前认为其发生原因为水痘-带状疱疹病毒破坏了神经包膜，从而形成外周敏化而出现痛觉过敏，加之神经中枢可塑性改变导致中枢敏化而形成自发痛。病理生理学涉及中枢和外周神经系统的紊乱，这被认为是由于带状疱疹发作期间休眠病毒的激活引起的神经损伤，以及它在皮肤的皮肤病区沿着受影响的神经的复制和传播，最终会引发炎症免疫反应，通过向大脑发送异常电信号来破坏中枢和外周神经元，这些信号传达了剧烈的疼痛，可能持续或复发数月、数年，甚至终生。

带状疱疹和PHN受累神经分布以身体单侧为主，虽然各周围神经分布区域均可受累，但以胸段脊神经分布的皮肤区域为主。PHN与身体功能的丧失有关，包括疲劳、厌食、体重减轻、活动减少、身体不活动、睡眠障碍(尤其是失眠)导致社交联系的丧失。据报道，疼痛严重程度的增加与日常活动受到更大干扰之间存在正相关。大约10-15%的带状疱疹病例被分型为疱疹性眼炎(HZO)，当病毒在三叉神经的眼部重新激活时发生。大约50%的HZO患者会出现眼部并发症。慢性眼部炎症、失明和衰弱性疼痛可能是HZO的永久后遗症。

PHN是带状疱疹最常见的并发症，据报道有20%的病例，其主要危险因素是免疫抑制，这可能是由于年龄、恶性肿瘤、HIV、糖尿病、长期免疫抑制药物等。尽管PHN的定义尚未标准化，但与带状疱疹相关的神经病理性疼痛根据持续时间被分为急性期（< 1个月）、亚急性期（1-3个月）和慢性期（> 3个月）。带状疱疹后发生PHN的风险在5%至30%之间，疼痛可持续长达10年。临床上，该疾病的特点是疼痛，单侧水疱性皮疹，通常出现在有限的皮肤分布中。疼痛是该疾病所有阶段的主要症状，据报道高达90%的患者出现疼痛。大多数PHN患者描述有持续的深度疼痛或灼痛、突发性疼痛和异常性疼痛三种类型的疼痛。

PHN的治疗非常复杂，神经性疼痛特别具有耐药性。目前已经公布的几个关于神经性疼痛治疗共识建议，但目前没有国际公认的治疗PHN的指南。PHN的临床治疗管理是具有挑战性的，包括缓解疼痛的药物。一线药物包括用于缓解疼痛的抗惊厥药，如普瑞巴林和加巴喷丁等，以及抗抑郁药，尤其是那些抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取的药物，如度洛西汀等。一些实验和临床证据支持使用阿片类药物控制疼痛，主要是在与一线药物联合使用的情况下。

对于顽固性PHN可以使用局部药物，如利多卡因贴剂或辣椒素洗剂。近几年，椎旁竖脊肌平面注射阻滞、脊神经根射频、外周神经调控技术及脊髓电刺激等方法也在尝试。在PHN已经尝试了各种治疗方法，但是目前没有一种被普遍接受，并且经常需要进行多模式治疗。PHN被认为是一种治疗挑战，因为疼痛的缓解仍然不令人满意，受到药物副作用和耐受性发展的限制。