疫情逐渐稳定，该复盘病例了。
自新冠肺炎疫情暴发以来，在全球范围内已累计造成超过500万例患者感染，死亡超过28万例。随着病例数量的增加，新冠肺炎病毒对人体损害的机制也逐步被阐明，露出它的“庐山真面目”。
对于心脏来说，新冠肺炎病毒感染可导致冠心病、心肌损伤、心律失常、心衰、Takotsubo综合征等。近期病例发现，新冠肺炎病毒还可能给心脏“踩上刹车”，到底是怎么回事?
首先从两个病例说起！
病例一
一名49岁男性因“高热伴干咳、呼吸困难1周”就诊，除此之外，患者无恶心、呕吐、腹泻、咽部红肿及皮疹等症状。既往史仅有间断发作的哮喘病史。值得一提的是患者发病前的流行病学史，他刚从一个新冠肺炎高发地区返家，正在进行居家隔离。
入院后检查生命体征如下：体温39.2℃，呼吸频率22次/分，血压125/75 mmHg，心率75次/分，未吸氧的情况下血氧饱和度仍高达98%。体格检查提示双肺呼吸音减低。血常规检查结果发现白细胞减低，3900/uL（淋巴细胞降至900/uL），胸片检查可见双侧肋膈角变钝，右肺中叶磨玻璃影。
图1 患者胸片检查可见双侧肋膈角变钝，右肺中叶磨玻璃影
从上述病例信息分析，究竟是常规的社区获得性肺炎，还是新型冠状病毒肺炎？鉴于患者的疫区旅居史，医生为其完善了呼吸道相关病原体检检查，结果发现咽拭子新冠肺炎病毒RNA检测呈阳性，明确了新冠肺炎的诊断。
值得一提的是患者就诊过程中的心电图改变。接诊时心电图基本正常：窦性心律，PR间期172 ms，QRS波宽度94 ms，未见明显的ST-T改变（见图2）。
图2 患者初次检查时基本正常的心电图
入院后心电监测提示患者出现心动过缓，间断出现高度房室传导阻滞和三度房室传导阻滞（见图3）。
图3 入院后心电图发现高度和三度房室传导阻滞
进一步评估心脏相关指标发现肌钙蛋白I（cTnI）、NT-proBNP均在正常范围内，经胸超声结果显示左室射血分数（LVEF）在正常范围内，舒张功能正常，无节段性室壁运动异常，无明显瓣膜病变。幸运的是，这次房室传导阻滞似乎只是一次“紧急刹车”，此后心电监测未发现持续性的房室传导阻滞。
病例二
70岁女性，既往体健，无用药史，因“发热、干咳10天”就诊，不过她近期有新冠肺炎患者接触史，因此接诊医生高度怀疑这是一例新冠肺炎病例，最终咽拭子的检查结果明确了诊断。
在急诊室，患者出现了急性呼吸衰竭，需要氧疗维持，不过此时心率尚在正常范围内。患者既往心率波动在65次/分至75次/分之间，不存在心动过缓。
入院第1天，患者出现了呼吸衰竭加重，只能进行气管插管和100%纯氧吸入，并被转移至重症监护病房（ICU）。
入院第2天，患者出现新发的窦性心动过缓，最慢心率降至38次/分，伴随血压下降（平均动脉压降至50 mmHg），相关检查发现患者电解质、肌钙蛋白正常，经胸超声心动图排除了心脏结构和功能的异常，左室射血分数65%，并未降低。
图4 心电图检查提示患者出现新发窦性心动过缓
接下来几天，异丙肾上腺素素被持续用于提升患者的心率。随着病情的好转，患者成功拔除气管插管，血压也逐渐回升，但心电监测发现患者的心率并无明显改善，已发展成持续性的窦性心动过缓。
这一次，新冠肺炎病毒似乎给心脏踩上了一个“永久刹车”，持续减速。
新冠肺炎患者合并心律失常并不少见
窦房结和房室结分别是心脏电传导的“司令部”和重要交通枢纽，二者遭受新冠肺炎病毒的攻击都可能导致“交通阻塞”，即出现缓慢性心律失常。
实际上，新冠肺炎患者心律失常的发生率并不低，据发表在JAMA杂志上的案例分析显示，高达16.7%的新冠肺炎患者患有心律失常。快速性心律失常和缓慢性心律失常均可发生于患者身上。
快速性心律失常最常见的是窦性心动过速，其余还包括房性心动过速（房速）、房颤、室性早搏、短阵室速，甚至持续性室速、室颤和心源性猝死。缓慢性心律失常，多为房室传导阻滞，偶尔有严重的窦性心动过缓。
新冠肺炎合并心律失常的可能机制包括：低氧血症导致心肌损伤、炎症因子的作用、血管紧张素转化酶2（ACE-2）的作用、心理因素、与患者原有的心血管疾病（高血压、冠心病等）有关、治疗药物（如氯喹）的副作用等。
图5 新冠肺炎引起的系统性损害累及心脏、肝脏、肾脏等器官
被新冠肺炎患者“踩上刹车”，该怎么办呢？
新冠肺炎患者需要紧急处理的缓慢性心律失常较少见，但如果患者发生引起血流动力学障碍的缓慢性心律失常，如严重的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、快慢综合征、II度及III度房室传导阻滞等，则需及时识别和处理。治疗原则包括如下几点：
治疗基础疾病和纠正可能诱因（低血氧、酸碱失衡或电解质紊乱、药物）；
如患者无症状或症状轻微，暂不行特殊处理，严密观察；
如患者因严重心动过缓导致头晕、黑朦、晕厥等症状，可给予阿托品、异丙肾上腺素、麻黄素等药物提升心率；
如患者心动过缓药物治疗不佳，可行体外起搏或经皮临时心脏起搏，必要经静脉途径放置临时心脏起搏器；
持续性心动过缓，具备永久起搏器植入指征，择期行永久起搏器植入。
图6 新冠肺炎患者缓慢性心律失常急诊处理流程
总结
新冠肺炎，名称中虽冠以“肺炎”的病名，但病毒引起的器官损害却不仅仅限于肺部。新冠肺炎导致的多器官损害，尤其是心脏损害，明显增加患者的死亡率。对于新冠肺炎患者的诊治，“观肺”更需“护心”！
参考文献：
[1] Devika Kir, Chaitra Mohan, Rhea Sancassani. HEART BRAKE-An unusual cardiac manifestation of Coronavirus disease 2019 (COVID-19). J Am Coll Cardiol Case Rep. 2020 May 04. DOI:10.1016/j.jaccas.2020.04.026.
[2]Wang D, Hu B, Hu C,et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Feb 7. DOI: 10.1001/jama.2020.1585.
[3] Graham Peigh, Marysa V Leya, Jayson R Baman, Eric P Cantey, Bradley P Knight, James D Flaherty, Novel coronavirus 19 (COVID-19) associated sinus node dysfunction: a case series, European Heart Journal - Case Reports,ytaa132.DOI：10.1093/ehjcr/ytaa132.
[4]Li H, Liu L, Zhang D, et al. SARS-CoV-2 and viral sepsis: observations and hypotheses[J]. The Lancet, 2020.DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30920-X.
[5]中国医师协会心律学专业委员会：新冠肺炎合并心律失常的诊疗方案.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：心内小电工
责任编辑：董小雯
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