患儿女，12岁
主诉：反复发热4天
刻诊：16日晚8点体温38.2℃，恶寒，背部明显，无汗，自觉面部发烫，喉咙干，无咽痛，无咳嗽，咽干喝水不能缓解，肌肉酸痛，头晕，头不痛，无口苦，纳可，四肢末端暖，大便当日已解。舌质红，苔薄白，脉浮数。
辨证：太阳阳明合病
拟方：葛根汤加石膏
葛根30g，麻黄15g，桂枝12g，白芍12g，生姜10g 大枣10g，石膏30g，两剂，水煎服
配合背部拔罐，服药后凌晨3点退至37.2℃
二诊：17日白天体温一直保持在37.0℃左右，晚5点复测体温38.2℃，恶寒，背部寒冷明显，无汗，头晕，肌肉酸痛，喉咙干较前日减轻，喉咙轻微痛，不咳，自觉胃脘不适感，纳差，大便已解。舌淡，苔薄白，脉浮数。
辨证：太阳少阳阳明合病
拟方：柴胡桂枝汤加桔梗、石膏、陈皮
并予耳尖、少商放血，针刺+艾灸大椎、合谷、足三里，汗出热退
三诊：18日午后5点左右复测体温39.0℃，自觉心跳快，心慌，有点烦，其它症状如上，轻微咳嗽，偶尔咳黄痰，带去当地人民医院检查心电图显示窦性心动过速，心率114次/分，血常规无异常，肺炎支原体（-）。
舌红，苔薄黄，中间稍厚，脉浮数
口服布洛芬口服液，奥司他韦颗粒，十宣穴放血，汗出热退，当日拉肚子一次
四诊：19日下午6点左右复测体温39.2℃，恶寒，背部明显，面部热，无汗，咽干，咽稍痛，咳嗽，咯黄痰，纳差，心率118次/分，心烦，头晕明显，如做梦一般，大便未解。舌淡红，苔薄黄，中间稍腻，脉浮数。
心肌酶、电解质检查无异常。
求助师父
师父给出如下处方：
小柴胡汤加大青龙合升降散
柴胡30g，黄芩15g，党参20g，姜半夏15g，生姜10g，大枣10g，葛根30g，麻黄10g，桂枝15g，石膏75g，僵蚕6g，酒大黄6g，片姜黄10g，1剂，水煎1小时服用1次
当晚9时出去捡药，煮好晚10点左右服用第一次，服用两次后，孩子睡着了
反馈：20日晨起，体温正常，早餐后服用最后一次药，当日下午后没有再发热
心
得
体
会
孩子这次发烧反复发作，前两日体温并不是太高，太阳阳明少阳的症状表现很明显
辨证没有太大的偏差，处理后会退热，但是一到下午就复发热，后两日午后高热
我把这归结于孩子近日学习压力过大，晚睡早起，耗伤阳气，抵御外邪能力下降，正虚邪胜，两邪相争，邪入于半表半里之中，故寒热往来
18日，孩子跟我说她有点烦，不想吃东西，没有太在意
19日复发高热，心率快，烦躁不安，大哭
只好求助于师父，师父给出了升降散的思路，我才恍然大悟
此孩子有郁热在里不解，浊阴未降，清阳不升，所以孩子后两日高热不退，心烦，心率过快
这次孩子反复发烧不解，也暴露了自己基础太差，临证时没有抓住关键点
万丈高楼平地起，以后要加强基础知识的学习
小柴胡汤
柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏（洗）半升，甘草（炙）三两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服
《伤寒论》96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之
《伤寒论》97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之
师父曾写文讲述大青龙汤
《伤寒论》38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之
从中可以看出大青龙汤除了有表证外，还带有里热的表现，从六经辨证中也可判断出为太阳阳明合病
大青龙汤的组成：麻黄，桂枝，杏仁，大枣，生姜，石膏
是由麻黄汤加石膏兼清里热
大枣，生姜为顾护脾胃，恐石膏寒凉败胃
大青龙汤比麻黄汤发汗的力度会更强一些，同时还伴有烦躁、口干等里热现象，石膏就是对症里热
故发热恶寒，口渴，恶寒烦躁为主要辨证要点
升降散
组成：僵蚕6-10g，蝉蜕4-6g，片姜黄8-10g，大黄6-10g
功用：升清降浊，散风清热。
用药量轻，意在调理气机
病机：升降散的病机是以郁热内伏，气机升降失常为特点
僵蚕与蝉蜕为气分药、升阳中之清阳
其中第一个“阳“字是指气分，也就是说，僵蚕会与蝉蜕升气分中之清阳
片姜黄与大黄是血分药，降阴（血分）中之浊阴，一升一降，调和气血，畅通三焦气机，共奏时郁宣透、降火泄热之功
《中药学》葛根性甘、辛，凉，归脾胃经
功效：发表解肌，升阳透疹，解热生津
周金玲，女，中医副主任医师，从事中医临床工作16年余，师承广西钦州市名中医、胡希恕经方医学钦州传承基地负责人林佳明。长期扎根于基层，酷爱学习，善于思考。崇尚经方医学，擅于运用针刺，艾灸，穴位埋线及中药等治疗方式治疗社区常见病，多发病，慢性病。
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者
/ Author
撰稿 丨 周金玲
编辑 丨 马煜文
校对 丨 曾静怡
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