导读:
主诉:泡沫尿、咳嗽、消瘦半月,乏力、体重减轻1月,发热两天。
现病史:患者1月前出现咳嗽、咳血,胸部不适伴有体重减轻,短期内体重减轻10斤左右,在某三甲医院进行治疗,化验发现PANCA阳性,MPO阳性,胸部CT回报:右肺中下叶及下叶磨玻璃阴影,考虑弥漫性肺泡出血,双肺间质改变,主动脉及冠状动脉走行区钙化斑。经过应用止吐,止血,抑酸,甲强龙注射液治疗后仍有咳嗽、咳血,患者住院10天后出院,院外自述无咳血现象,2天前患者出现发热,自述有受凉感冒史,体温最高达40℃,自服复方氨酚黄那敏颗粒及对乙酰氨基酚药物退热治疗,自服肺力咳口服液及细菌溶解产物胶囊治疗,体温下降,自述听力下降,但无明显咳嗽、胸痛、气喘及尿液异常等情况,为进一步诊治收入我科。
既往史:患者于某三甲医院住院治疗时发现存在慢性萎缩性胃炎伴肠化生++,脂肪肝,肝周少量积液,双肾弥漫性病变,霉菌性食管炎,前列腺低回声区,前列腺增生等,部分给予抑酸,保护胃黏膜、止吐等对症处理。无手术、外伤、输血史。
个人史:生活规律,有吸烟史,每日一包半,戒烟一年,无食物、药物过敏史,否认冶游史,否认毒物、粉尘及放射性物质接触史。
查体:T36.1℃,P89次/分,R18次/分,BP 110/90mmHg。神志清醒,精神差,口唇差,全身浅表淋巴结未触及肿大,呼吸平稳,肺底部可闻及湿性啰音,心律不齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及。
血气分析检验:PH 7.406 PCO2 29.2mmHg↓ BE 5.6mmol/L↓
血细胞分析:血红蛋白 95.00g/L↓ 红细胞压积0.29L/L↓
凝血六项检查:血浆纤维蛋白原5.55g/L↑ 血浆D-二聚体3.70mg/l↑。
肾功6项检验:Na 137.7mmol/L↓ BUN 16.0mmol/L↑ Cr 313.3umol/L↑
肿瘤初筛检验:未见异常。
NT-proBNP检验:7533pg/ml↑
肝功5项:血清总蛋白测定 57.3g/L↓ 血清白蛋白测定 31.5g/L ↓ 心肌酶5项:乳酸脱氢酶 250U/L ↑ 血清肌酸激酶 21U/L↓
尿NAG检验:67.94U/L↑
尿沉渣镜检:镜检白细胞 9个/HP↑ 镜检红细胞 25个/HP↑
降钙素原(PCT)检验:0.70ng/ml↑
C反应蛋白测定:58.50mg/L↑
前列腺特异抗原3项:未见异常。
类风湿检验报告:类风湿因子测定:40KIU/L↑
红细胞沉降率检验:74mm/H↑
补体抗体化验回报:IGA 2.76g/L IGG 6.17g/L
IGM1.38g/L C3 1.45g/L C4 0.33g/L
甲状腺功能5项:未见异常。
血管炎5项检验:抗髓过氧化物酶抗体MPO 阳性(+)
痰及咽拭子细菌培养:正常菌群。
髓过氧化物酶(MPO):8.38ng/ml
乙肝五项检验报告:未见异常。
诊断结果:
1.慢性支气管炎、肺气肿
2.双肺炎性改变
3.双肺间质纤维化改变
4.心影增大,冠脉钙化
1.急性肾小球肾炎:多于上呼吸道感染或肠道感染后10-14天,出现高血压、蛋白尿、血尿、水肿等肾炎综合征的临床症状,而该患者没有水肿、高血压等,可以鉴别。
2.继发性肾脏病变:多见于青年女性,出现肾损害,若要除外其他全身性疾病引起,首先应考虑系统性红斑狼疮、干燥综合征等,但这些疾病,除肾脏症状外,尚有其他的特异性改变,入院后必要时可进一步肾脏穿刺活检一鉴别。
注射用头孢哌酮舒巴坦钠 3g
持续低流量吸氧 2L/分
速效救心丸 15粒 含服 P.R.N
盐酸莫西沙星氯化钠注射液 250ml 静脉滴注 Qd 40gtt/min
兰索拉唑肠溶片 15mg 口服 Bid
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 0.04g 静脉推注 Qd
1.消化系统并发症:诱发或加剧胃、十二指肠溃疡,甚至会造成消化道出血或穿孔。
2.诱发或加重感染。
3.心血管系统并发症症:长期应用,由于水钠潴留和血脂升高引起高血压和动脉粥样硬化。
4.骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等
5.有癫痫或精神病史者禁用或慎用。
凝血四项检验:未见异常。
血细胞分析:血红蛋白87.00g/L↓ 红细胞压积0.27L/L↓
肾功6项:Na 138.8mmol/L BUN16.65mmol/L↑ Cr 210.3umol/L↑
红细胞沉降率:44mm/h↑
C反应蛋白:21.82mg/L↑
降钙素原(PCT)测定:0.31ng/ml↑
血管炎5项检验:抗髓过氧化物酶抗体MPO 阳性(+)
凝血四项检验:未见异常。
血细胞分析:血红蛋白92.00g/L↓ 红细胞压积0.28L/L↓
肾功6项:Na 140.8mmol/L BUN14.87mmol/L↑
Cr 167.4umol/L↑
红细胞沉降率:15mm/h
C反应蛋白:3.51mg/L↑
降钙素原(PCT)测定:0.11ng/ml↑
尿液分析11项检验报告:尿潜血2+Cell/ul,尿蛋白3+g/L
1.慢性支气管炎、肺气肿
2.双肺炎性改变
3.双肺间质纤维化改变
4.心影增大,冠脉钙化
中老年患者
存在疲乏、消瘦、发热等前驱症状
肾活检示免疫荧光阴性或微量的坏死性新月体肾炎
肺活检示毛细血管炎、纤维化,无或极少免疫复合物沉积
IF法或ELISA法证实ANCN阳性
1、糖皮质激素是血管炎病的基础治疗。其剂量及用法因血管炎病变部位而异。
2、凡有肾、肺、心脏及其他重要脏器受累者,则除糖皮质激素外,及早加用免疫抑制剂。常用环磷酰胺,需注意不良反应,密切观测血象、肝功能、性腺功能衰退等。
3、病因治疗与感染有关的血管炎,如乙型肝炎病毒相关的结节性多动脉炎宜积极治疗乙型病毒性肝炎。
4、辅助治疗血浆置换,静脉注射大剂量丙种球蛋白,支架放置等。
5、血管炎病程呈复发与缓解交替,因此治疗要根据不同病期进行调整。
肾络源于足少阴肾经,分布于肾脏,既是气血津液运行输布的重要通道,同时也是病邪传变的通道,由于络脉细小迂曲的结构特点决定洛中气血环流缓慢,易因各种致病因素滞留积聚,难以清除,出现络脉壅塞、癥瘕形成等病症。
清代名医叶天士认为:络病“初为气结在经,久则血伤入络”。换言之,瘀毒阻络既是多种慢性疾病迁延难愈的病理基础,也是一些急性病症发展和入深的病机所在,提示久病和急症有着共同的发病学基础。
综上,本病的病位在血络,基本病理是络脉阻滞,病机特点是本虚邪实,多损害肺、脾、肾三脏。多因年老体虚,导致脏腑功能失调;或感受外邪、或内生邪实,邪伏血络,络脉不通导致诸症丛生。
其一:鉴于该病中医病机特点为“本虚邪实”,基本病理特征是“络脉阻滞”,故在治疗上应把握好 “通”与“补”的辨证关系。
其二:掌握本病与其他继发性血管炎不同的病机特点:如前所述,由于患病的人群以中老年居多,故即使在以邪实为主的急性期仍不可轻视“虚证”的存在,这是有别于系统性红斑狼疮之处;本病急性期“热毒”表现较为突出,这是有别于过敏性紫癜性肾炎中医辨证之处;由于本病的病位在血络,无论急性期、还是慢性期均与“瘀血”密切相关,需重视瘀血在本病中的地位。
其三:分期治疗:在疾病活动期以清热解毒、凉血化瘀为主,以缓解临床症状,减轻全身炎症反应,防治多系统损害;在疾病缓解期以益气养血和血为主,重在固护正气,减少病情复发;当疾病进展至终末期肾病时,则按照“慢性肾衰”进行辨治。
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文章:山西省中西医结合医院肾病一科 位来
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