一位临床诊断重症腹腔感染的患者，医生用了哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h，但仍然不放心混合厌氧菌感染的问题，于是联用了甲硝唑。这样的联用合理吗？
腹腔感染（IAI）是临床常见的急危重症之一，具有较高的发病率和病死率。多种腹部疾病可致IAI，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、各种原因导致的消化道穿孔、术后并发症及创伤等。作为临床热点问题之一，IAI的诊治受到各个学科的关注与重视，涉及局部病灶处置、病原学检测、抗菌药物合理应用及因感染导致的全身各系统异常状况的纠正等。
IAI包括急性细菌性腹膜炎、腹腔脏器感染以及腹腔脓肿等。常见病原菌有肠杆菌科细菌，也可见铜绿假单胞菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。其中厌氧菌在腹腔感染中是经验性治疗需要覆盖的病菌，如14.0%-75.5%的胆道系统感染患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。
治疗上必须覆盖革兰阴性需氧菌和革兰阴性厌氧菌，常用的抗菌药物只对革兰阴性厌氧菌有效的有克林霉素、甲硝唑；只对革兰阴性需氧杆菌有效的有氨基糖苷类、注射用2-4代头孢、氨曲南、哌拉西林、环丙沙星、左氧氟沙星；对两者都有效的有头孢西丁、头孢替坦、替卡西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、厄他培南、多立培南、亚胺培南、美罗培南、莫西沙星、替加环素。
关于抗厌氧菌药物的具体特点参见本公众号：
抗厌氧菌治疗药物及其特点临床实践过程，针对腹腔厌氧菌经验性治疗，碳青霉烯类或β-内酰胺类/酶抑制剂类联合使用硝基咪唑类的情况较为常见。这种用法合理吗，来看看指南如何推荐——
一、首先来看看《热病》的推荐
David N, Gilbert Henry F, Chambers George M, et al. 热病(抗微生物治疗指南)(46版), P22、P47.
憩室炎、直肠周围脓肿、腹膜炎肠穿孔、阑尾穿孔、憩室穿孔
轻中度患者重度、危及生命的ICU患者
首选方案哌拉西林他唑巴坦 3.375g q6h或4.5g q8h或厄他培南1g qd或莫西沙星400mg qd备选方案（环丙沙星 400mg q12h或左氧氟沙星 750mg qd） + （甲硝唑500mg q6h或1g q12h）首选方案亚胺培南计 0.5g q6h或美罗培南1g q8h或多立培南0.5g q8h（输注1h）备选方案氨苄西林+甲硝唑+（环丙沙星 400mg q12h或左氧氟沙星 750mg qd）氨苄西林 2g q6h+甲硝唑0.5g q6h+氨基糖苷类
二、外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识（2021）
中华医学会外科学分会. 外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识. 中华外科杂志, 2021, 59(3):161-178.
社区获得性IAI患者经验性治疗
治疗失败或死亡低风险治疗失败或死亡高风险
厄他培南莫西沙星替加环素哌拉西林/他唑巴坦头孢噻肟、头孢曲松+硝基咪唑类环丙沙星、左氧氟沙星+硝基咪唑类哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/西司他丁钠美罗培南头孢吡肟、头孢他啶+硝基咪唑类氨曲南+硝基咪唑类联合
注：怀疑粪肠球菌感染时选择联合氨苄西林，怀疑屎肠球菌感染时选择（去甲）万古霉素替代氨苄西林，怀疑糖肽类耐药肠球菌感染时可选择利奈唑胺或达托霉素。医院获得性IAI
一线方案替代方案
哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/西司他丁钠美罗培南头孢吡肟+ 硝基咪唑类头孢他啶+硝基咪唑类氨曲南+硝基咪唑类
三、中国腹腔感染诊治指南（2019版）
中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组. 中国腹腔感染诊治指南（2019版）, 中国实用外科杂志, 2020(1):1-16.
社区获得性IAI的推荐方案
轻中度社区获得性IAI重度社区获得性IAI
莫西沙星头孢哌酮舒巴坦厄他培南头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟+硝基咪唑类环丙沙星、左氧氟沙星+硝基咪唑类亚胺培南-西司他丁美罗培南等哌拉西林他唑巴坦头孢吡肟、头孢他啶等+硝基咪唑类
医院获得性IAI
一线推荐条件推荐
亚胺培南西司他丁美罗培南等头孢吡肟、头孢他啶等+硝基咪唑类药物莫西沙星（β-内酰胺过敏）环丙沙星+硝基咪唑类（β-内酰胺过敏）替加环素（耐药或其他方案失败）
四、胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识(2019版)
中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识(2019版). 中华外科杂志, 2019, 57(7) :481-487.
胆道感染
I-Ⅱ级急性胆道感染Ⅲ级急性胆道感染
二、三代头孢(头孢呋辛、头孢曲松等)+硝基咪唑类头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦三、四代头孢(头孢他啶、头孢吡肟等)+硝基咪唑类β-内酰胺酶抑制剂复合制剂碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）替加环素
五、最后看一下《抗菌药物临床应用指导原则》
2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》, P100.
IAI经验治疗
轻度感染重度感染
氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾厄他培南头孢唑林或头孢呋辛＋甲硝唑环丙沙星或左氧氟沙星+甲硝唑，莫西沙星头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸钾亚胺培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南三或四代头孢（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟）+甲硝唑氨曲南+甲硝唑替加环素（可用于中重度有耐药危险因素的IAI）
需要指出的是，由于脆弱拟杆菌的耐药性逐渐增多，热病提醒克林霉素耐药率19%-35%、莫西沙星耐药率34%-45%、头孢西丁耐药率5%-30%、头孢替坦耐药率19%-35%；因此，克林霉素、莫西沙星、头孢西丁、头孢替坦这些药物已不推荐用于严重的厌氧菌感染。但脆弱拟杆菌对甲硝唑、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸钾、碳青霉烯类耐药罕见。
附：抗脆弱拟杆菌药物推荐级别比较
药物
级别
阿莫西林克拉维酸
++
哌拉西林他唑巴坦
++
头孢哌酮舒巴坦
++（临床用药评价中心添加）
氨苄西林舒巴坦
+
美罗培南
++
亚胺培南
++
厄他培南
++
多立培南
+
莫西沙星
±
头孢替坦
±
头孢西丁
±
头孢吡普他唑巴坦
+
头孢唑肟
+（注：热病原稿描述）
氯霉素
+
甲硝唑
++
克林霉素
±
米诺环素
±
多西环素
±
替加环素
+
注：
++：推荐（体外实验活性可信、临床有效、指南推荐、桑福德指南推荐一线用药）；
+：敏感（体外实验有活性，与已知有活性药物相比疗效相仿，临床可能有效、但由于超广谱、毒性临床试验不多、缺少直接有效证据，列为二线用药）；
±：不确定（抗菌活性不确定，在某些病例某些类型感染时有效，但在其他类型或疗效不确定，或建议用于联合治疗或有导致治疗失败的报道）
结合上述指南或共识的推荐，IAI考虑厌氧菌混合感染时，β－内酰胺/酶抑制剂与碳青霉烯类药物本身已有较强的抗厌氧菌作用，无需再联合硝基咪唑类等专性抗厌氧菌；而第三、四代头孢菌素与左氧氟沙星等自身抗厌氧菌效果较弱，需联合硝基咪唑类抗厌氧菌药物。
临床用药评价中心
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