​郝万山讲伤寒论

第十四讲 太阳伤寒与麻黄汤的适应证

太阳病的第二个类型：太阳伤寒。

太阳伤寒表实证，第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”

太阳伤寒证的基本病机是寒邪闭表、卫闭营郁。

太阳伤寒临床表现和具体治疗用方：

第35条，“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”

写了8个症状，后世医家把它叫做“麻黄八证”。这8个症状，如果我们仔细分析的话，实际上只有三组。

第一组是发热、恶寒，这是表证的共同特征。

第3条，第35条，都谈到了太阳伤寒表实证，有发热恶寒这样的特征。

对于太阳伤寒表实证来说，恶寒这个特征最先出现，而且怕冷最重，第3条才说“或已发热，或未发热，必恶寒”。

因为寒为阴邪，最易伤人阳气，阳气被伤，温煦失司，所以恶寒最先出现而且比较重。

太阳伤寒表实证最先出现的症状就是特别明显的怕冷。

太阳伤寒证发热的病机是寒邪闭表以后，阳气郁积到一定程度，寒闭阳郁，才见发热。所以发热这个证候是后出现，第3条才有“或已发热，或未发热”。有的病人看病的时候，已经有发热了，有的病人找看病的时候，还没有出现发热。

阳气郁积的程度要达到发热这样的症状需要一定的时间。

平素阳气比较旺盛的，体质比较壮实的，阳气抗邪的反应能力好，所以郁积的比较快，可能发热就出现得比较早；平素阳气稍稍不足一些的，抗邪的反应能力差一些的，可能发热出现得比较晚。

对于太阳伤寒表实证来说，发热毕竟是表证，尽管发热的出现有迟有早，最终都会出现发热的，如果自始自终不会出现发热的话，那就不诊断为太阳伤寒，而可以考虑为少阴伤寒了。当然对于少阴伤寒来说，它的脉绝对不是浮的，而应当是沉的，这是第一组症状，是发热恶寒。

第二组症状，是诸痛。

第3条说是体痛，第35条就说得更明确一些，“头痛，身疼，腰痛，骨节疼痛”，包括了全身肌肉的、全身关节的，也包括了太阳经循行部位的头项部和腰部。

这么多疼痛，主要是和寒邪有关，因为寒主收引，寒主痛，寒伤肌表以后，使肌肤气血涩滞，筋脉拘挛。气血涩滞，不通则痛，筋脉拘挛，也会疼痛，因此出现了从肌肉到骨节到太阳经循行部位的这么多疼痛的症状。所以全身的疼痛，也是太阳伤寒表实证的一组特征性的症状。

太阳中风证“自汗出”的病机，是我们必须要掌握的，而太阳伤寒证“身疼痛”的症状，也是必须要掌握的。

在《伤寒论》中，治疗身疼痛为主证的方子，主要有三个，一个是新加汤，一个是麻黄汤，还有一个是少阴病篇的附子汤。

新加汤所治疗的身疼痛，是气血不足、肌肤失养；

麻黄汤所治疗的身疼痛，是寒邪闭表，使肌肤的气血涩滞、筋脉拘挛

麻黄八证的第三组症状是无汗而喘，无汗是寒邪在表、腠理闭塞的一种表现。

太阳阳气的功能，第一个是温煦肌表，第二个是管理汗孔开阖、调节体温，

外来的邪气伤了太阳的阳气之后，如果汗孔开而不阖的，那就是自汗出，那就是太阳中风证；外来的邪气伤了肌表以后，如果汗孔阖而不开、腠理闭塞、汗孔闭郁，那就是太阳伤寒，因此就出现了无汗。

无汗是寒邪闭表、腠理闭塞所造成的。由于无汗表闭，就导致了肺气不能宣发、肺气不能肃降。

举例：生产指甲油工厂的工人开玩笑，就把指甲油给另外一个伙伴抺满了全身，没想到那个伙伴就窒息而死。他对指甲油并不是因为过敏而引起的呼吸功能的衰竭，是指甲油那个东西把全身的汗孔堵死了，使皮肤的呼吸功能丧失了，才导致窒息而死。

当寒邪闭表，人的毛孔闭塞的时候，必然也影响肺气的宣发、肃降的失调，肺气就上逆而作喘。无汗而喘，因为无汗而导致的喘，也就是说无汗是喘的原因，喘是无汗的结果。在治疗这种喘的时候，发汗开腠理，是治疗这种喘的关键。

小结：

第一组是表证共同的特征，恶寒、发热；第二组是诸多的疼痛的临床表现，这提示了寒邪在表的特征；第三组症状是无汗而喘。

得出一个辨证的结论是寒邪闭表、卫闭营郁。

既然是寒邪闭表，我们就应当发汗散寒、宣肺平喘，因为有无汗而喘这样的临床表现，发汗散寒，宣肺平喘，这就是麻黄汤的治法。

举例：

江西有一个矿区，流感流行，江西中医学院的两个老毕业生先用西药抗感冒药没有效果，用银翘散、桑菊饮，用完了之后这些病人的症状都加重，也没有效果。

恶寒、发热、全身疼痛、鼻流清鼻涕，可是在南方江西咱们这个地方能用麻黄汤吗？

他开了一付麻黄汤，煮完了之后给他老婆吃，他老婆正发着高烧。

麻黄用了10克，桂枝用了10克，甘草用了5克，杏仁用了9克左右，他老婆吃完一付，汗出热退，脉静身凉，全身不疼了。

整个矿区这次得流感的人相当相当多，全吃麻黄汤，很快这个流感就得到了控制。

在黑龙江，麻黄汤用的机会有很多。比方说小儿肺炎，气温很低，小儿肺炎特别多，死于小儿肺炎的也是很多，在中医诊所，我们常常及早治疗、截断病程，使这个病不进一步发展了。

肺炎的早期，先有寒战，后有高热，然后无汗而喘，这正是麻黄汤证，所以一用麻黄汤，汗一出就行了。

用麻黄汤，麻黄对小孩最少都用15克，麻黄15克，桂枝10克，甘草5到6克，杏仁10克，这是最少最少的，儿童用量，至于成年人，20克30克都用过。

麻黄汤的用量和服法：

临床上典型的太阳伤寒表实证还是存在的，要遇到这种证候，就用麻黄汤，没有问题。至于用量问题，要根据当地的气候情况，根据这个人的具体体质，应当把握一个要点，麻黄，《伤寒论》原文说是三两，桂枝是二两，甘草是一两，杏仁是70粒，麻黄、桂枝、甘草的剂量比例是3：2：1，大体把握这样一个比例就行了。

麻桂的量相等，但是麻黄和甘草的量不能倒过来，如果把麻黄、桂枝、甘草的剂量比例改成 1：2：3，那就发不了汗。

杏仁70粒去皮尖大概是28克。

 “上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升”：

以前用新采的麻黄，辛温燥烈之性比较强烈，所以要先煮，去上沫，减少辛温燥烈的副作用，因为辛温燥烈太盛的话，容易动阳气，吃完了心率容易快，容易心慌心跳。

“减二升，去上沫，内诸药”：把其它的药再放进去，煮取二升半。

“温服八合”：一次只吃八合，汉代的一合等于20毫升，汉代的一升等于200毫升，一次吃八合的话就是160毫升，和我们今天喝药的量是差不多的。

“覆取微似汗”：覆就是盖被子，尽管麻黄汤，是个纯辛温的发汗的方剂，但是在发汗的要求上，还是要发小汗、发微汗。

“不须啜粥”：因为麻黄汤发汗力比较强，所以不需要配合喝热稀粥。

“余如桂枝法将息”：剩下的，就像桂枝汤方后所要求的那样进行调养，甚至包括饮食的禁忌和护理。

麻黄汤的适应证，第一个是治疗太阳伤寒表实证：

第51条，“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”。第52条，“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”。

 要用麻黄汤的话，辨证是太阳伤寒表实证。

要决定用麻黄汤的话，脉一定是浮的，脉不浮，不能用麻黄汤，这两条的意思就是这样。

强调了要用麻黄汤必须脉浮，因为脉浮提示了正气能够抗邪于表，气血能够浮盛于外，提示了里气不虚。

因为太阳伤寒表实证本身有发热，发热心率就快，所以本身脉是快的，所以浮数，这个“数”不是里有热的“数”，而是病本身有发热，脉快点没有关系，只要是太阳伤寒表实证，脉浮的就可以用麻黄汤。

51条52条就强调了脉浮，实际上第37条也强调了要用麻黄汤的话，脉也一定是浮的。

“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁满痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤”。

太阳病的自然病程是7天，“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”。有一些情况比较特殊，也有一些人，由于体质因素，比较例外。

这一条就是，仲景看到的这个病人，一个太阳病，10天已经过去了，病将要自己好了，临床表现是脉浮细而嗜卧。

太阳伤寒表实证，脉是浮紧的，现在由紧而变细，提示了邪气退，这是个动态观察的脉象，由紧而变细，由大而变小，细者小也，细脉是一种小脉，这提示了邪气退。

《黄帝内经》关于脉象曾经有这样的两句话，说“大则病进，小则平”，是说在一个病的发展过程中，脉由大而变小，由浮紧，变得没那么紧了，这提示了邪气衰退。

举例：

有一个肿瘤晚期的病人，脉很有力量，我说，这么有力量的脉，能死人吗？我说恐怕没什么事吧，你们都回去吧。这是我头一天晚上我看的。第二天一大早，我的电话就响了，那个家属打来电话说，郝大夫，我们那个病人刚才死了。突然意识到这就是“大则病进”。本来他是一个肿瘤晚期的病人，极度消瘦，脉象应当很弱，可是他的脉很有力量，提示了邪气盛。 

一个老师老觉得特别特别的累，五月份，她的脉，又大又有力，还快。没有血压高吧？没有糖尿病，没有甲状腺机能有亢进， 3月份刚做了体检，没有任何问题。 暑假回来，这位老师住院了，是肝癌。一下就想到，5月份摸她的脉为什么那么大，这种大脉已经提示了她体内有一种代谢旺盛的病灶，后来这个老师很快地就去世了。

外地的一个同学，躺在床上，就觉得心脏咚咚地跳，体内就好像有一个代谢旺盛的病灶在活动，感觉很累。我说还有什么不舒服？原来我很胖，现在瘦了，体重两个月掉了10公斤，20斤，查的结果也是肝癌。

在这里脉由浮紧，浮而有力，变得浮细了，这倒是一件好事，这提示了邪气退。

“嗜卧”

没有那种烦热，只不过大邪已退，所以病人就躺在那里安静的休息，这提示了“外已解也”，表邪已经解除了。

“设胸满胁痛者”

如果太阳病过了10多天以后，出现了胸闷胁痛，胸胁是少阳经所过的部位，提示邪已经传入少阳，胸满胁痛是少阳经受邪、少阳经气不利的表现，有是证就用是方，就用小柴胡汤。

“脉但浮者，与麻黄汤”

太阳病，过了10多天，脉仍然只是浮紧的，“但浮”是浮紧的，说明证候没有变，尽管病程时间比较长了，“有是证就用是方”，仍然用麻黄汤。

小结：

51、52、和37条，所强调的是，要用麻黄汤的话，在麻黄汤这些主证都具备的前提下，一定是脉浮的，可以是浮数，这是麻黄汤的第一个适应证。

麻黄汤的第二个适应证，是太阳与阳明合病，喘而胸满者。

第36条，“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”

太阳病，太阳伤寒表实证，以方测证，用了麻黄汤。这个阳明病，有的注家说，是阳明里实证，如果太阳表证兼有阳明里热，兼有阳明里实，按照惯例，张仲景是用麻黄汤还是用桂枝汤：

在讲桂枝汤适应证的时候，曾经提到，表证兼有里热，表证兼有里实的，不管这个表证是有汗还是无汗，在解表的时候要用桂枝汤，而不用麻黄汤，

麻黄汤是个纯辛温的发汗方子，在发汗的过程中，容易伤津液，容易助里热，容易促进里燥实的形成，所以太阳兼里热兼里实，要发汗的话，仲景是不用麻黄汤而用桂枝汤。

这一条，太阳与阳明合病，仲景却用了麻黄汤，提示这个阳明病，不是里热，不是里实。

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