术说丨“细微之处见精神，毫厘之间定乾坤”——浅谈急性卒中支架取栓的几个技术细节

国家卫健委脑卒中防治工程委员会官方学术公众

引言

       由于大血管闭塞导致的急性卒中，及时有效地开通闭塞血管、恢复血流灌注是治疗的关键。血管再通就是硬道理，但是技术上如果存在缺陷，造成延迟开通或血管损伤，也可能导致无效再灌注，甚至有害再灌注。需要强调两个要素：

1. 快速开通：避免时间延误，争取一次开通；

2. 安全开通：减少血管损伤，降低手术相关并发症。

在技术上，要求神经介入医生恪守匠心，务求精益求精，重视细节，实现精准治疗。

       本篇着眼于手术细微之处，特意绕开那些高难度、高风险的复杂情况，结合三个常见急性卒中病例，谈一谈支架取栓的几个技术细节。

病例

       病例1

患者，男，59岁，左侧偏瘫、失语、双眼向右侧凝视，基线NIHSS 11分。既往：高血压、心衰。DSA示右侧颈内动脉终末段闭塞（图1-A）。局部麻醉，取栓支架在右侧颈内动脉-大脑中动脉释放，注意支架位置（图1-B）。取栓一次，右侧颈内动脉完全再通（图1-C）。取出团块状血栓（图1-D）。术后患者恢复显著（图1-E、1-F）。

       病例2

       男患，75岁，左侧偏瘫、双眼向右侧凝视，基线NIHSS 13分。既往：高血压、糖尿病、心脏病、脑梗死。静脉溶栓后桥接取栓。DSA示右侧大脑中动脉M1段闭塞（图2-A）。局部麻醉，球囊导引导管（BGC）到位，支架释放。准备取栓前，调整好BGC头端位置后充盈球囊（图2-B）。取栓一次，右侧大脑中动脉完全再通（图2-C）。取栓支架附着粟粒状血栓（图2-D）。术后即刻患者恢复显著（图2-E、2-F）。

       病例3

       女患，75岁，右侧偏瘫、混合性失语，基线NIHSS 16分。既往：高血压、糖尿病、脑梗死。DSA示左侧大脑中动脉M1段闭塞，代偿可（图3-A）。采用推拉释放技术（PFT）释放取栓支架。注意支架释放后形态（图3-B）。准备取栓前，利用支架锚定作用撤出微导管，使支架输送导丝裸露。准备取栓时，中间导管头端由左侧颈内动脉终末段（图3-C）向左侧大脑中动脉M1段闭塞部位推送，直至经中间导管抽吸受阻（图3-D）。继续保持负压抽吸，取栓支架与中间导管整体撤出。取栓一次，左侧大脑中动脉再通（图3-E）。取出若干团块状血栓（图3-F）。术后患者恢复显著（图3-G、3-H）。

技术细节及术者体会

01

取栓支架释放位置

       影响血管开通的因素很多，包括闭塞部位、血栓性质、血栓负荷、血管路径、取栓装置设计……仅就技术而言，取栓支架释放位置对血栓抓取有非常重要的影响。如果释放位置过于偏向血管近端（支架前部覆盖血栓），支架通常难以可靠地抓住血栓，支架回撤时血栓也容易脱落。

       理想的支架释放位置是以支架有效段中后部覆盖血栓主体（示意图），支架在回撤时能最大程度血栓减少脱落的可能。如果实在无法判定血管闭塞的准确位置，建议首次支架释放遵循“宁远勿近”原则。病例一取得成功的关键因素之一是支架释放位置合理，一次取栓实现血管再通。

02

使用球囊导引导管（BGC）

取栓过程中，如果血栓比较疏松，在血流状态影响下，血栓容易脱落造成再栓塞。近端血流阻断的保护策略在当前备受推崇（示意图）。辅助使用球囊导引导管（Balloon Guide Catheter，BGC）有助于防止血栓逃逸，提高一次取栓成功再通率，并显著缩短手术时间，给患者带来更好的临床预后 [1-3]。

病例二是在静脉溶栓后桥接取栓的。溶栓药物可能会改变血栓性状，使血栓变得更疏松，易崩解。血栓难以与取栓装置紧密结合，取栓过程中血栓逃逸风险增加。病例二取出的血栓呈粟粒状，与支架结合松散，很容易脱落。这个患者能取得立竿见影的治疗效果，在很大程度上是得益于使用BGC近端保护。

03

推拉释放技术（PFT）

取栓支架的标准释放技术是回撤输送微导管同时释放支架的“脱鞘”的方式。而推拉释放技术（Push and Fluff technique，PFT）是首先以标准脱鞘技术释放支架前段，使支架“锚定”后主动向前推送支架输送导丝，微导管因张力作用同时自动后退，直至支架完全释放。PFT改变了取栓支架的形态，使支架长度减少了25%，但是支架直径增加＞75%、网孔面积增加＞51%（示意图） [4]。支架直径和网孔面积增加，能与血管贴壁更好，从而更完整地结合血栓。病例三采用PFT释放取栓支架，透视下可见支架形态与标准技术释放的支架有很大差异（图3-B）。PFT有助于增加首次通过血栓再灌注率、减少取栓次数、获得更高的完全再灌注率 [4]。

04

裸导丝技术（BWT）

裸导丝技术（Bare Wire Thrombectomy，BWT）是利用支架锚定作用，保留支架输送导丝，同时撤出微导管。中间导管内仅保留支架输送导丝，内腔面积增加，经中间导管抽吸可以获得更大的抽吸血流（示意图）。对临床常用直径≤7F的中间导管，这种影响尤其显著 [5]。

05

抽吸导管与取栓支架的抽拉结合

单纯采用支架取栓和单纯经导管抽吸的方式，都难以获得更高的血管再通率，存在一定局限性。目前已经发展出多种取栓支架与抽吸导管的抽拉结合技术。包括Solumbra Technique [6]、ARTS（Aspiration–Retriever Technique） [7]、SAVE（Stent retriever Assisted Vacuum-locked Extraction）[8-9]等。

       病例三取栓时用的是SAVE技术。完整技术细节也包括前述几项：（1）PFT。注意支架释放后要立即旋紧止血阀，保持输送导丝的张力，使支架与血栓充分结合；（2）BWT。支架释放2-3分钟后，松开止血阀，小心撤出微导管，同时中间导管由于张力会随之前行，头端通常可以到达ICA终末段。（3）SAVE。经中间导管抽吸，小心牵拉支架输送导丝以保持张力（支架位置不变），向闭塞部位推送中间导管，直至经中间导管抽吸遇到阻力时继续保持负压，取栓支架与中间导管作为整体缓慢撤出。

       SAVE与Solumabra Technique、ARTS都是支架与导管的抽拉结合技术，有很多相似之处，细节上却有很大差别（示意图） [8]。Solumbra Technique，中间导管可以越过大脑前动脉，但并不接触大脑中动脉闭塞处的血栓，取栓时中间导管也不同时和支架整体撤出（除非有血栓嵌顿）。ARTS是在ADAPT失败时的一种补救措施。抽吸失败后，将取栓支架回撤并拉入导管直至受阻，经导管抽吸同时，支架与导管锁定为一整体撤出。与Solumbra Technique最大的区别是：ARTS的导管与支架是要同时撤出的。SAVE与ARTS不同之处在于：SAVE的导管要主动前送以接触血栓，经导管抽吸出现负压后整体锁定撤出。

06

写在最后

神经介入医生手里的一根导丝，可能牵扯着一个人的半生命运，关系到一个家庭的完整和幸福。每念及此，便不敢有丝毫懈怠，战战兢兢，如履薄冰。一个技术上的小失误，都有可能引发大灾难。做好每一个细节，也能给患者多带去一分生机。正所谓：细微之处见精神，毫厘之间定乾坤！

石明超

吉林大学白求恩第一医院神经内科卒中单元疗区主治医师，医学博士，吉林省卒中学会神经介入分会第一届秘书，吉林省卒中学会第一届青年委员会常务委员，致力于脑血管病的规范化诊疗工作，主要研究方向为缺血性脑血管病影像评估和介入治疗。已发表SCI收录期刊论文10余篇。

参考文献

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1. Chueh JY, Kühn AL, Puri AS, et al. Reduction in distal emboli with proximal flow control during mechanical thrombectomy: a quantitative in vitro study. Stroke. 2013 May;44(5):1396-401.

2. Nguyen TN, Malisch T, Castonguay AC, et al. Balloon guide catheter improves revascularization and clinical outcomes with the Solitaire device: analysis of the North American Solitaire Acute Stroke Registry. Stroke. 2014 Jan;45(1):141-5.

3. Velasco A, Buerke B, Stracke CP, et al. Comparison of a Balloon Guide Catheter and a Non-Balloon Guide Catheter for Mechanical Thrombectomy. Radiology. 2016 Jul;280(1):169-76.

4. Haussen DC, Rebello LC, Nogueira RG et al. Optimizating Clot Retrieval in Acute Stroke: The Push and Fluff Technique for Closed-Cell Stentrievers. Stroke. 2015 Oct;46(10):2838-42.

5. Nikoubashman O, Alt JP, Nikoubashman A, et al. Optimizing endovascular stroke treatment: removing the microcatheter before clot retrieval with stent-retrievers increases aspiration flow. J Neurointerv Surg. 2017 May;9(5):459-462.

6. Delgado Almandoz JE, Kayan Y, Young ML, et al. Comparison of clinical outcomes in patients with acute ischemic strokes treated with mechanical thrombectomy using either Solumbra or ADAPT techniques. J Neurointerv Surg. 2016 Nov;8(11):1123-1128.

7. Massari F, Henninger N, Lozano JD, et al. ARTS (Aspiration-Retriever Technique for Stroke): Initial clinical experience. Interv Neuroradiol. 2016 Jun;22(3):325-32.

8. Maus V, Behme D, Kabbasch C, et al. Maximizing First-Pass Complete Reperfusion with SAVE. Clin Neuroradiol. 2018 Sep;28(3):327-338.

9. Maus V, Henkel S, Riabikin A, et al. The SAVE Technique : Large-Scale Experience for Treatment of Intracranial Large Vessel Occlusions. Clin Neuroradiol. 2019 Dec;29(4):669-676.