永存左上腔患者电极导线植入

永存左上腔静脉（persistent  left superior vena cava, PLSVC）在正常人群中的发生率约为0.3%-0.7%。当PLSVC合并右上腔静脉缺如时（发生率约为10%-15%），将大大增加CIED植入、电生理检查及心脏外科等手术的难度。

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PLSVC的形成和类型

PLSVC是由于在胚胎发育过程中左房斜静脉（Marshall静脉）未闭合所致。大多数情况下Marshall静脉可退化为Marshall韧带（其附近区域可为房颤的起源点）(图1A)，未闭合的Marshall静脉形成PLSVC，常汇入冠状窦口而使冠状窦口明显扩张（图1B）。

PLSVC,永存左上腔静脉；CS，冠状静脉窦

图1A Marshall静脉闭锁形成Marshall韧带; 1B: Marshall静脉未闭锁

最常见的PLSVC为PLSVC流入冠状窦，开口于右房，占PLSVC的80%-92%。根据PLSVC流入心脏部位的不同及是否存在右上腔静脉，常可分为4种类型（图2）：

• I  型：右上腔静脉缺如，永存左上腔静脉经冠状窦流入右房；

• II 型：左右上腔静脉都存在，两者之间无交通支连接；

• III型：左右上腔静脉都存在，两者之间有交通支连接；

• IV 型：永存左上腔静脉流入左心房。

PLSVC,永存左上腔静脉；CS，冠状窦；RA，右房；LA，左房

图2 背面观PLSVC的四种分型

左侧静脉通路植入电极导线时，因心房电极导线不能被动固定于右心耳，心室电极导线需跨过冠状窦与三尖瓣锐角到达右心室，因此手术难度极大，故应选择右侧路径植入，或经交通支进入右上腔静脉。所以对于II、III型PLSVC应选择右侧路径植入。对于I型PLSVC，理论上讲通过左侧路径经PLSVC同时放入右房、右室及左室电极导线是可行的，但术中的操作明显复杂（冠状静脉窦内导线之间的相互干扰），且可能产生冠状静脉主干内血栓形成进而造成不良后果。故以下内容主要针对I型PLSVC展开。

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经PLSVC植入起搏电极导线

因被动电极的植入、固定均较困难，固心房、心室电极多采用螺旋电极。

（1）右心室导线植入：

直导引钢丝将起搏导线送至右心房顶部远端；交换大L形导引钢丝；将右室导线旋转呈α型送至三尖瓣上缘；回撤钢丝1-2cm,向前推动右室导线，使导线通过三尖瓣并固定于右室心尖部或间隔部（图3）。

图3 通过左侧路径植入右室电极导线

（2）右心房导线植入：

直导引钢丝导引下将心房导线送至右心房顶部；交换J型钢丝，将导线固定于右心耳。

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经PLSVC植入右室除颤电极导线

经PLSVC植入右室除颤电极导线可能是不妥当的，一方面导线较硬，出冠状窦口后向心室的弯曲会变得更加不容易；另一方面两个除颤线圈及脉冲发生器的分布不利于电流覆盖心脏，再者在血管腔内的电击对血管壁的损伤也不得而知。

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经PLSVC植入左室电极导线

PLSVC患者因冠状静脉窦口常扩大，左室电极导线植入困难，少数情况下需通过开胸或通过胸腔内窥镜送入心外膜导线。

对于PLSVC患者植入CRT是个挑战，检索文献，宿燕岗教授等曾报道经右锁骨下静脉成功植入CRT 2例（II型PLSVC），在植入时需注意以下事项：

①冠状静脉窦口粗大，虽容易进入，但鞘管容易滑脱；

②因心脏静脉粗大，造影球囊通常不能有效阻断静脉血流，因而不易显示心脏静脉的全貌，需快速注入大量造影剂；

③左室电极导线可以从PLSVC植入，但应注意：标准配置的递送系统会显得太长，需将鞘管尾端剪短（头端剪断会暴露硬头而容易损伤静脉壁），这会导致止血阀不能再使用；另外在撕鞘时也会出现不方便，应仔细操作。

参考文献☟

• MORA G. A novel method of placing right ventricular leads in patients with persistent left superior vena cava using a conventional J style. Indian Pacing Electrophysiol J, 2014, 14:65-74.

• 宿燕岗等, 经永存左上腔静脉植入心脏再同步化起搏除颤器二例, 中国心脏起搏与电生理杂志2009，23(5): 465-467.

• 胡芬等，永存左上腔患者起搏导线植入路径探讨：附28例分析，临床心血管病杂志，2016，32(7): 751-754.